Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?

Apresentação em tema: "Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?"— Transcrição da apresentação:

1 Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?
Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

2 A Prótese Ideal Silenciosa Excelente performance hemodinâmica
Durabilidade Ausência de trombogenicidade Fácil implante Baixo custo

3 Tipos de Próteses Valvares
Mecânicas Ball and cage Disco Duplo folheto Biológicas Porcina Pericárdio bovino Homoenxerto Autoenxerto

4 Próteses Biológicas Vantagens Desvantagens Baixa trombogenicidade
Boa hemodinâmica Não apresentam ruídos Baixa turbulência Impossibilitados de esquemas de anticoagulação Desvantagens Menor durabilidade (jovens e crianças) Calcificação Reoperações

5 Próteses Mecânicas Vantagens Desvantagens Hemodinâmica Baixo perfil
Durabilidade Desvantagens Ruídos Trombogenicidade Anticoagulantes

6 Homoenxertos/ autoenxertos
Vantagens Resistente às infecções Excelente hemodinâmica Fluxo próximo do normal Gradientes aceitáveis Impossibilitados de esquemas de anticoagulação Desvantagens Escassez de doadores Dificuldade de obtenção Técnica cirúrgica

7 Aspectos socioeconômicos?

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9 Follow-up – 15 anos Mitral ou aórtico 394 - troca valvar aórtica Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock porcine - bioprótese

10 Sangramento de acordo com o tipo de prótese

11 Complicações relacionada a troca valvar
Occurrence of one or more valve-related complications (bleeding, endocarditis, systemic embolism, nonthrombotic valve obstruction, valvular regurgitation or valve thrombosis) 11

12 Disfunção da prótese

13 Reoperações por vária indicações

14 Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley
TVA mecanica > sobrevida em relação a biol, principal pela alta taxa de deterioraçao estrutural da valva biol. (sobretudo em pct <65 anos). A mortalidade das biol. Está relacionada a taxa de reop. ( 2x a inicial). 15 anos de acompanhamento Two randomized trials have compared outcomes for patients receiving mechanical and bioprosthetic valves in the aortic position, the Edinburgh Heart Valve Trial (1975– 1979) (917) and the Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease (1979 –1982) (174,918). Both compared the Bjork-Shiley tilting-disc valve with firstgeneration porcine heterografts. In the Veterans Affairs trial, 15-year survival rates were superior for patients with mechanical valves (34%) compared with those with bioprostheses (21%) in the aortic position (p 0.02), but 20-year survival rates were no different in the Edinburgh trial. As expected, bleeding rates were significantly higher for patients with mechanical valves, and structural valve deterioration and reoperation rates were higher for patients with bioprostheses in both trials 14

15 500 pacientes 18 a 50 anos Follow-up médio ± 5.3 anos (max. 26,7 anos) Troca valvar aórtica e/ou mitral

16 Sobrevida tardia - troca valvar aórtica em adultos jovens
no significant survival difference between patients implanted with mechanical versus bioprosthetic valves 16

17 Reoperações - homoenxerto versus prótese biológica
Stented bioprostheses initially fared better than homografts but demonstrated a higher failure rate from 10 years onward, with no overall significant difference in reoperation rates between patients who received an aortic homograft and those who received a stented aortic bioprosthesis. *Consisting of either a Medtronic Hancock or Edwards Perimount prosthesis in the series. 17

18 Resultados/ Conclusões
Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas Não houve diferença no risco de AVC embólico entre as próteses Prótese mecânica – fator de risco para sangramento Tabagismo - fator de risco para deterioração da bioprótese ( > risco de reoperações ) Prosthesis type or subclass, age at the time of surgery, atrial fibrillation, left atrial size, preoperative New York Heart Association (NYHA) heart failure class, and the type of prosthesis (i.e. mechanical versus bioprosthetic) had no significant effect risco (médio) de adoecimento = incidencia cumulativa 18

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20 Curva de sobrevida no significant survival difference between
patients implanted with mechanical versus bioprosthetic valves in either of the implant position 20

21 Curva atuarial livre de eventos adversos
(reoperação,endocardite, sangramento, endocardite) Major adverse prosthesis-related events:The 10-year freedom from MAPE was % for mechanical AVR patients, % for bioprosthetic AVR\ (aortic patients) suggest that the presence of a bioprosthesis may be associated with more MAPE. 21

22 Resultados Equivalência na sobrevida a longo prazo
Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos – prótese mecânica Reoperações são mais comuns - próteses biológicas “MAPE” (Major adverse prosthesis-related events) > biopróteses. (especialmente após 10 anos)

23 1991 – 2004 45 – 65 anos 332 pacientes Freestyle - 140
Homoenxerto - 54 Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 62 Ross 76 Freestyle (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn)/ Stented xenografts -Mosaic valve in 66% of cases (Medtronic) or the Perimount valve/ 23

24 Resultados / Gradientes médios
Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 15,4 ± 5,4 mm Hg Ross – 4,6 ± 3,2 mm Hg P< 0,0001

25 Resultados / Área efetiva
Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2/ m2 Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2/ m2 Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 0,8 ± 0,2 cm2/ m2 Ross – 1,4 ± 0,4 cm2/ m2 P< 0,0001

26 Resultados / livres de tromboembolismo
Freestyle – 97,7% ± 1,3% Homoenxerto – 100% ± 0% Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 100% ± 0% Ross – 100% ± 0% P=0,3

27 Resultados / livres de sangramento
Freestyle – 95,4% ± 2,0% Homoenxerto – 96% ± 2,8% Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7% Ross – 100% ± 0% P=0,4

28 Livres de reoperações

29 Resultados / livres de endocardite
Freestyle – 97,4% ± 2,0% Homoenxerto – 97,7% ± 2,82% Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7% Ross – 100% ± 0% P=0,6

30 Livres de mortalidade total
p=0,14

31 Conclusão Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em pacientes entre 45 – 65 anos A escolha da prótese biológica deve ser uma escolha médico- paciente

32 73 pacientes - prótese biológica
53 pacientes - prótese mecânica Tempo 18 meses SF-36 – questionário

33 Publicações de 1989 a 2004 32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas 17,439 pacientes 101,819 pacientes/anos

34 Resultados/ Conclusões
Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2% Mortalidade total - mecânica: 3,99% / biológica: 6,33% pacientes/anos Não houve diferença na taxa de tromboembolismo Não houve diferença na taxa de mortalidade independente da idade A escolha da prótese não deve basear-se apenas na idade

35 Pacientes > 20 anos Janeiro de 1997 / dezembro de 2006 pacientes 928 hospitais/grupos

36 Resultados/ Conclusões

37 Prótese biológica versus mecânica

38 Resultados/ Conclusões
Risk-adjusted mortality for aortic valve replacement during 10 years in Society of Thoracic Surgeons database. Mortality for aortic valve replacement decreased with time. Asterisk indicates P<.01 38

39 Resultados/ Conclusões
Stroke rate after aortic valve replacement (AVR) in Society of Thoracic Surgeons database from 1997 through Stroke rate decreased during 10-year study period. Asterisk indicates P<.01. 39

40 Resultados/ Conclusões
Mudança inexplicável Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens Alto risco de anticoagulação - idosos Nova geração de próteses biológicas

41 Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?

42 Algorithm for selecting a valve procedure
Avaliaçao do cirurgia El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117: Copyright ©2008 American Heart Association

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