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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL Instituto do Coração - InCor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dr. Eduardo.

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1 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL Instituto do Coração - InCor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dr. Eduardo Farias

2 INTRODUÇÃO O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a valva cardíaca como trata sua esposa: tentando preservá-la sempre, só trocar se não houver outra solução. Carpentier

3 VALVA MITRAL

4 TRATAMENTO

5 INSUFICIÊNCIA MITRAL

6 Classe I: –Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o reparo é provável; –Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro diastólico final < 45mm; –Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE < 60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm; –Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE < 40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 50 e 55mm; INDICAÇÃO CIRÚRGICA

7 INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe IIa: –Pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e FA; –Pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg sob exercício); –Pacientes assintomáticos, com 50% 60% e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm; –Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE 55mm), quando a preservação das cordoalhas é altamente provável; INDICAÇÃO CIRÚRGICA

8 INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe IIb: –Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE 55mm); –Pacientes com prolapso valvar mitral e função ventricular esquerda preservada que tenham arritmias ventriculares recorrentes a despeito de terapia medicamentosa; INDICAÇÃO CIRÚRGICA

9 INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe III: –Pacientes assintomáticos com função ventricular esquerda preservada em que há dúvida quanto à viabilidade do reparo. INDICAÇÃO CIRÚRGICA

10 VALVOPLASTIA MITRAL PRINCÍPOS: Identificar a anormalidade causadora; Promover adequada coaptação das cúspides; Restabelecer a relação (2:1) entre a área das cúspides e o orifício valvar; Garantir suporte anular.

11 ANATOMIA

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15 VALVOPLASTIA MITRAL Anuloplastia: Carpentier-Edwards; Cosgrove; Geo-form; Pericárdio bovino; Sutura. Ressecção parcial do folheto; Transferência de cordas; Encurtamento de cordas; Substituição de cordas.

16 VALVOPLASTIA MITRAL

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18 ANULOPLASTIA COM ANEL

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20 ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO

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23 PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR RESSECÇÃO QUADRANGULAR

24 PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL

25 Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração mixomatosa Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005 João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A. Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR DUPLO TEFLON

26 PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR DUPLO TEFLON

27 PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR DUPLO TEFLON

28 ANULOPLASTIA COM SUTURA

29 PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR POMEROY PROCEDURE

30 PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR PLICATURA DA BORDA LIVRE

31 PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR RESSECÇÃO TRIANGULAR

32 PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR PLICATURA DE CLEFT

33 PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR SLIDING

34 TRANSFERÊNCIA DE CORDAS

35

36 ENCURTAMENTO DE CORDAS

37 SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS

38 ALFIERI

39 ESTENOSE MITRAL

40 TRATAMENTO

41 COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA

42 TRATAMENTO COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA Indicação: Pacientes com EM moderada a grave (área valvar < 1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave. Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%. Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

43 ESTENOSE MITRAL Classe I: –CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave quando: Não há disponibilidade de valvoplastia por balão; Valvoplastia por balão está contra-indicada (trombo em átrio esquerdo ou IMi associada); Morfologia mitral desfavorável à valvotomia percutânea. Nível B de Evidência INDICAÇÃO CIRÚRGICA

44 ESTENOSE MITRAL Classe I: –Pacientes sintomáticos, com lesão moderada/grave e IMi associada devem ser submetidos a troca valvar, a menos que seja verificada a possibilidade de plastia no intra-operatório. Nível C de Evidência INDICAÇÃO CIRÚRGICA

45 ESTENOSE MITRAL Classe IIa: –TVMi é aceitável em pacientes com estenose mitral severa e hipertensão pulmonar importante (PSAP > 60mmHg) em CF I ou II, que não sejam candidatos à valvoplastia percutânea ou cirúrgica. Nível C de Evidência INDICAÇÃO CIRÚRGICA

46 ESTENOSE MITRAL Classe IIb: –A valvoplastia cirúrgica deve ser considerada nos pacientes assintomáticos, com EMi moderada/grave que tenham sofrido fenômenos embólicos recorrentes sob anticoagulação adequada e cuja anatomia valvar seja desfavorável à valvoplastia percutânea. Nível C de Evidência INDICAÇÃO CIRÚRGICA

47 ESTENOSE MITRAL Classe III: –A valvoplastia está contra-indicada em pacientes com EMi leve. –Não se deve proceder com comissurotomia fechada em pacientes em programação de valvoplastia cirúrgica, o procedimento a céu aberto deve ser preferido. Nível C de Evidência INDICAÇÃO CIRÚRGICA

48 COMISSUROTOMIA

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50 SUBSTITUIÇÃO VALVAR Prótese Ideal: Silenciosa; Excelente performance hemodinâmica; Durabilidade; Ausência de trombogenicidade; Fácil implante; Baixo custo.

51 HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS Vantagens: Resistente às infecções; Excelente hemodinâmica; Fluxo próximo do normal; Gradientes aceitáveis; Anticoagulação desnecessária. Desvantagens: Escassez de doadores; Dificuldade de obtenção; Técnica cirúrgica complexa.

52 HOMOENXERTO Homoenxerto: uma realidade Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*, Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*, Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA**

53 PRÓTESE BIOLÓGICA Vantagens: Baixa trombogenicidade; Boa hemodinâmica; Não apresentam ruídos; Baixa turbulência; Anticoagulação desnecessária. Desvantagens: Menor durabilidade (jovens e crianças); Calcificação; Reoperações.

54 PRÓTESE MECÂNICA Vantagens: Hemodinâmica; Baixo perfil; Durabilidade. Desvantagens: Ruídos; Trombogenicidade; Anticoagulantes.

55 SUBSTITUIÇÃO VALVAR

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58 BIOLÓGICA x MECÂNICA

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60 Survival at 20 years: Mechanical = 28±4% Bioprosthesis = 31±5%

61 BIOLÓGICA x MECÂNICA

62 El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117: BIOLÓGICA x MECÂNICA

63 Tirone E. David University of Toronto Patients age is probably the most important factor in recommending tissue or mechanical valve Bioprosthetic valves are ideally suitable for older patients (>70 years) or those who are not likely to outlive the valve (co-morbidities) Mechanical valves should be recommended to younger patients (<60 years) If anticoagulation is a perceivable problem, tissue valves can be used in younger patients but the probability of reoperation is high

64 MINIMAMENTE INVASIVA Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia administration are performed in the standard manner

65 MINIMAMENTE INVASIVA

66

67 Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoral Cânula aórtica - 23-Fr StraightShot® Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoral Cânula DLP® - Aorta – cadioplegia Circùito de CEC Temperatura de 30º C Solução de St. Thomas

68 MINIMAMENTE INVASIVA David D. Yuh, MD FACC, FACS Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery Johns Hopkins Hospital

69 MINIMAMENTE INVASIVA David D. Yuh, MD FACC, FACS Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery Johns Hopkins Hospital

70 VÍDEO DIRIGIDA

71 MINIMAMENTE INVASIVA VISÃO DIRETA VÍDEO ASSISTIDA VÍDEO DIRIGIDA ROBÓTICA

72

73 MINIMAMENTE INVASIVA Contra-Indicações: Obesidade; Disfunção importante do VE; Doença vascular periférica; Pectus escavatum; Ateromatose importante da aorta torácica.

74 OBRIGADO


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