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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL
Instituto do Coração - InCor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dr. Eduardo Farias
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INTRODUÇÃO “O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a valva cardíaca como trata sua esposa: tentando preservá-la sempre, só trocar se não houver outra solução.” Carpentier
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VALVA MITRAL
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TRATAMENTO
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
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INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe I: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o reparo é provável; Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro diastólico final < 45mm; Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE < 60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm; Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE < 40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 50 e 55mm;
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INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe IIa: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e FA; Pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg sob exercício); Pacientes assintomáticos, com 50% < FE < 60% e diâmetro diastólico final < 45% e pacientes com FE > 60% e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm; Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e diâmetro diastólico final > 55mm), quando a preservação das cordoalhas é altamente provável;
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INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe IIb: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e/ou diâmetro diastólico final > 55mm); Pacientes com prolapso valvar mitral e função ventricular esquerda preservada que tenham arritmias ventriculares recorrentes a despeito de terapia medicamentosa;
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INSUFICIÊNCIA MITRAL Classe III: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Pacientes assintomáticos com função ventricular esquerda preservada em que há dúvida quanto à viabilidade do reparo.
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VALVOPLASTIA MITRAL PRINCÍPOS: Identificar a anormalidade causadora;
Promover adequada coaptação das cúspides; Restabelecer a relação (2:1) entre a área das cúspides e o orifício valvar; Garantir suporte anular.
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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VALVOPLASTIA MITRAL Anuloplastia: Carpentier-Edwards; Cosgrove;
Geo-form; Pericárdio bovino; Sutura. Ressecção parcial do folheto; Transferência de cordas; Encurtamento de cordas; Substituição de cordas.
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VALVOPLASTIA MITRAL
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VALVOPLASTIA MITRAL
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ANULOPLASTIA COM ANEL
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ANULOPLASTIA COM ANEL
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ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
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ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
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ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração mixomatosa Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005 João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A. Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
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ANULOPLASTIA COM SUTURA
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
POMEROY PROCEDURE
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
PLICATURA DA BORDA LIVRE
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
RESSECÇÃO TRIANGULAR
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
PLICATURA DE CLEFT
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
SLIDING
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TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
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TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
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ENCURTAMENTO DE CORDAS
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SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS
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ALFIERI
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ESTENOSE MITRAL
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
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TRATAMENTO COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA Indicação:
Pacientes com EM moderada a grave (área valvar < 1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave. Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%. Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta
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ESTENOSE MITRAL Classe I: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave quando: Não há disponibilidade de valvoplastia por balão; Valvoplastia por balão está contra-indicada (trombo em átrio esquerdo ou IMi associada); Morfologia mitral desfavorável à valvotomia percutânea. Nível B de Evidência
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ESTENOSE MITRAL Classe I: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Pacientes sintomáticos, com lesão moderada/grave e IMi associada devem ser submetidos a troca valvar, a menos que seja verificada a possibilidade de plastia no intra-operatório. Nível C de Evidência
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ESTENOSE MITRAL Classe IIa: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
TVMi é aceitável em pacientes com estenose mitral severa e hipertensão pulmonar importante (PSAP > 60mmHg) em CF I ou II, que não sejam candidatos à valvoplastia percutânea ou cirúrgica. Nível C de Evidência
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ESTENOSE MITRAL Classe IIb: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
A valvoplastia cirúrgica deve ser considerada nos pacientes assintomáticos, com EMi moderada/grave que tenham sofrido fenômenos embólicos recorrentes sob anticoagulação adequada e cuja anatomia valvar seja desfavorável à valvoplastia percutânea. Nível C de Evidência
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ESTENOSE MITRAL Classe III: INDICAÇÃO CIRÚRGICA
A valvoplastia está contra-indicada em pacientes com EMi leve. Não se deve proceder com comissurotomia fechada em pacientes em programação de valvoplastia cirúrgica, o procedimento a céu aberto deve ser preferido. Nível C de Evidência
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COMISSUROTOMIA
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COMISSUROTOMIA
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR Prótese Ideal: Silenciosa;
Excelente performance hemodinâmica; Durabilidade; Ausência de trombogenicidade; Fácil implante; Baixo custo.
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HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS
Vantagens: Resistente às infecções; Excelente hemodinâmica; Fluxo próximo do normal; Gradientes aceitáveis; Anticoagulação desnecessária. Desvantagens: Escassez de doadores; Dificuldade de obtenção; Técnica cirúrgica complexa.
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HOMOENXERTO Homoenxerto: uma realidade
Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998 Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*, Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*, Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA*
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PRÓTESE BIOLÓGICA Vantagens: Baixa trombogenicidade; Boa hemodinâmica;
Não apresentam ruídos; Baixa turbulência; Anticoagulação desnecessária. Desvantagens: Menor durabilidade (jovens e crianças); Calcificação; Reoperações.
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PRÓTESE MECÂNICA Vantagens: Hemodinâmica; Baixo perfil; Durabilidade.
Desvantagens: Ruídos; Trombogenicidade; Anticoagulantes.
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
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BIOLÓGICA x MECÂNICA Survival at 20 years: Mechanical = 28±4%
Bioprosthesis = 31±5%
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
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BIOLÓGICA x MECÂNICA El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:
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BIOLÓGICA x MECÂNICA Patients’ age is probably the most important factor in recommending tissue or mechanical valve Bioprosthetic valves are ideally suitable for older patients (>70 years) or those who are not likely to outlive the valve (co-morbidities) Mechanical valves should be recommended to younger patients (<60 years) If anticoagulation is a perceivable problem, tissue valves can be used in younger patients but the probability of reoperation is high Tirone E. David University of Toronto
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MINIMAMENTE INVASIVA Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia administration are performed in the standard manner
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MINIMAMENTE INVASIVA
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MINIMAMENTE INVASIVA
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MINIMAMENTE INVASIVA Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoral
Cânula aórtica - 23-Fr StraightShot® Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoral Cânula DLP® - Aorta – cadioplegia Circùito de CEC Temperatura de 30º C Solução de St. Thomas
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MINIMAMENTE INVASIVA David D. Yuh, MD FACC, FACS
Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery Johns Hopkins Hospital
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MINIMAMENTE INVASIVA David D. Yuh, MD FACC, FACS
Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery Johns Hopkins Hospital
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VÍDEO DIRIGIDA
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MINIMAMENTE INVASIVA ROBÓTICA VÍDEO DIRIGIDA VÍDEO ASSISTIDA
VISÃO DIRETA
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ROBÓTICA
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MINIMAMENTE INVASIVA Contra-Indicações: Obesidade;
Disfunção importante do VE; Doença vascular periférica; Pectus escavatum; Ateromatose importante da aorta torácica.
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OBRIGADO
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