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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS- INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008.

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1 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS- INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

2 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Definição Definição É um defeito do septo ventricular que resulta da ruptura decorrente de um IAM. É um defeito do septo ventricular que resulta da ruptura decorrente de um IAM.

3 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Histórico Histórico -1847: Latham 1ª descrição em autópsia -1923: Brunn 1º diagnóstico clínico -1957: Cooley 1º tratamento cirúrgico

4 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Morfologia Morfologia - 60% são anteriores ou porção apical do septo IAM transmural anterior IAM transmural anterior -20 a 40% septo posterior IAM transmural inferior (menor grau de circulação colateral)

5 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO > 1º Infarto > 1º Infarto *obstrução completa da art. Envolvida (57%) *obstrução completa da art. Envolvida (57%) > artéria interventricular anterior > artéria interventricular anterior únicos ou múltiplos (simultâneos ou não) únicos ou múltiplos (simultâneos ou não) CIV posterior : insuf. mitral secundária CIV posterior : insuf. mitral secundária *GUSTO-1 Circulation 2000;101:27-32

6 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Quadro Clínico e Critérios Diagnósticos Quadro Clínico e Critérios Diagnósticos -1º sinal sopro no rebordo esternal esquerdo ou área Mi (IMi associada) -dor precordial, dispnéia, hipotensão, síncope, choque cardiogênico -Sopro holossistólico, frêmito, B3, hiperfonese B2, edema pulmonar, EAP

7 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo pulmonar Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo pulmonar ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt E D pelo septo, sobrecarga de VD, lesões associadas (disf. VE, VD e IMi) E D pelo septo, sobrecarga de VD, lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)

8 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CATE: VD aumento da sat. VD, ondas V gigantes CATE: VD aumento da sat. VD, ondas V gigantes VE lesões coronarianas VE lesões coronarianas pc estável ventriculografia pc estável ventriculografia Swan-Ganz: Qp/Qs 2,0 Swan-Ganz: Qp/Qs 2,0 PDFVE PDFVE P. art. pulmonar P. art. pulmonar

9 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO História Natural História Natural -incidência: 1-3% sem terapia de reperfusão (2%) 0,2-0,34% sem trombolíticos (2%) 0,2-0,34% sem trombolíticos 3,9% se choque cardiogênico 3,9% se choque cardiogênico -evolução: 24hs se houver trombólise 3-7 dias se não houver terapia de 3-7 dias se não houver terapia de reperfusão reperfusão -início da ação de neutrófilos na área infartada em 24h 3-5 dias: numerosos neutrófilos na área de necrose.

10 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO 1ª 24hs: 75% sobrevivem 1ª 24hs: 75% sobrevivem Sobrevida sem tto cirúrgico: Sobrevida sem tto cirúrgico: - 50% após 1 semana - 50% após 1 semana - 30% após 2 semanas - 30% após 2 semanas % após 4 semanas % após 4 semanas

11 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Indicações Cirúrgicas: Indicações Cirúrgicas: -Tratamento cirúrgico sempre Quando ?? Quando ??

12 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA) Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA) Critérios de estabilidade: Critérios de estabilidade: - ausência de choque cardiogênico - ausência de choque cardiogênico - ausência de sinais de hipert. pulmonar - ausência de sinais de hipert. pulmonar - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas inotrópicas) - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas inotrópicas) - função renal preservada - função renal preservada

13 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Cirurgia imediata: pc. instável e lesões associadas ruptura da parede livre VE Cirurgia imediata: pc. instável e lesões associadas ruptura da parede livre VE ruptura musc. papilar ruptura musc. papilar disf. musc. papilar com disf. musc. papilar com instabilidade hemodinâmica instabilidade hemodinâmica

14 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Técnicas Cirúrgicas: Técnicas Cirúrgicas: 1.Preparação pré-operatória: - Swan-Ganz - Swan-Ganz - pós-carga: vasodilatadores, diuréticos - pós-carga: vasodilatadores, diuréticos - drogas vasoativas - drogas vasoativas - BIA - BIA - Assistência circulatória - Assistência circulatória - CATE: após estabilização clínica - CATE: após estabilização clínica

15 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO 2.CORREÇÃO DA CIV: -Abordagem usual pelo VE -Uso de pericárdio bovino autólogo com cola -Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou aneurismáticas: lesão do musc papilar antero- lateral

16 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO

17 Técnica de exclusão do infarto: Técnica de exclusão do infarto:

18 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO

19 CIV apical: amputação do ápice incluindo a porção ventricular do septo. CIV apical: amputação do ápice incluindo a porção ventricular do septo.

20 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV posterior CIV posterior

21 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO

22 Procedimentos associados: Procedimentos associados: - plástica ou troca da válva mitral - plástica ou troca da válva mitral - aneurisméctomia - aneurisméctomia - ruptura da parede livre do VE - ruptura da parede livre do VE - revascularização do miocárdio - revascularização do miocárdio

23 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Cuidados pós-operatórios: Cuidados pós-operatórios: - otimização de drogas vasoativas - otimização de drogas vasoativas - desmame do BIA e assist. ventricular - desmame do BIA e assist. ventricular - ECO intra-operatório: presença ou ausência de shunt residual - ECO intra-operatório: presença ou ausência de shunt residual

24 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Resultados Resultados - mortalidade precoce (hospitalar): 30-40% - mortalidade precoce (hospitalar): 30-40% - *InCor: 42 pacientes: > mortalidade qdo choque cardiogênico (66,6% x 9,5%) - *InCor: 42 pacientes: > mortalidade qdo choque cardiogênico (66,6% x 9,5%) Sobrevida Sobrevida % em 5 anos % em 5 anos % em 10 anos % em 10 anos 90% das mortes precoces e tardias insuficiência cardíaca insuficiência cardíaca *Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989;4:64-74

25 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO -causas de mortalidade precoce: sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV recorrente. -Causas de mortalidade tardia: morte súbita, AVC, sepse, IAM. -O estado hemodinâmico precário é o maior fator de risco para morte precoce

26 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e disf. mitral) CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e disf. mitral) Outros fatores de risco: dç coronariana associada, idade avançada, DM, HAS. Outros fatores de risco: dç coronariana associada, idade avançada, DM, HAS. Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA) Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)

27 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO CIV residual: 3 a 40% CIV residual: 3 a 40% Indicações de Reoperação: Indicações de Reoperação: -Qp/Qs 2,0 -Persistência de D.C., edema pulmonar, ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)

28 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO Pontos Controversos Pontos Controversos -abordagem pelo AD: evita incisão no VE Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208 Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208 Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784 Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784 -fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como ponte para cirurgia. Pode a CIV Lock JE et al. Circulation 1988;78:361 Lock JE et al. Circulation 1988;78:361 Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356 Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356

29 OBRIGADO OBRIGADO


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