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RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008.

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1 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

2 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Definição Definição É um defeito da parede livre ventricular que resulta em ruptura decorrente de um IAM. É um defeito da parede livre ventricular que resulta em ruptura decorrente de um IAM. É a complicação mais grave do IAM É a complicação mais grave do IAM

3 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Histórico Histórico : William Harvey 1ª descrição da ruptura : William Harvey 1ª descrição da ruptura : Joseph Hodgron relação entre ruptura ventricular e coronariopatia obstrutiva : Joseph Hodgron relação entre ruptura ventricular e coronariopatia obstrutiva : Hatcher 1ºsucesso cirúrgico/VD : Hatcher 1ºsucesso cirúrgico/VD : FitzGibbon 1ºsucesso cirúrgico/VE : FitzGibbon 1ºsucesso cirúrgico/VE

4 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Incidência: Incidência: - cerca de 1-4% dos IAM - cerca de 1-4% dos IAM - > mulheres idosas, 1º infarto, HAS, e com início dos sintomas no 5º dia do infarto - > mulheres idosas, 1º infarto, HAS, e com início dos sintomas no 5º dia do infarto - paredes lateral e posterior: mais comuns - paredes lateral e posterior: mais comuns - parede anterior > dos infartos (destaque - parede anterior > dos infartos (destaque para ruptura anterior) para ruptura anterior) - *InCor ( ): IAM - *InCor ( ): IAM (1.02%): rotura livre VE (1.02%): rotura livre VE * Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc (1):6-12 * Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc (1):6-12

5 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Patofisiologia e patogênese: Patofisiologia e patogênese: - ocorre apenas nos infartos transmurais - ocorre apenas nos infartos transmurais - 3 categorias patológicas aguda - 3 categorias patológicas aguda subaguda subaguda crônica crônica Aguda: dor torácica súbita, dissociação eletromecânica, choque profundo e morte em poucos minutos por hemorragia maciça na cavidade pericárdica. Aguda: dor torácica súbita, dissociação eletromecânica, choque profundo e morte em poucos minutos por hemorragia maciça na cavidade pericárdica. 98% de mortalidade 98% de mortalidade

6 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Subaguda (30%): dor pleurítica, angina, síncope, hipotensão, arritmia,náusea, confusão, tamponamento cardíaco, morte Subaguda (30%): dor pleurítica, angina, síncope, hipotensão, arritmia,náusea, confusão, tamponamento cardíaco, morte - ao exame físico: distensão jugular (29%) - ao exame físico: distensão jugular (29%) pulso paradoxal (47%), choque pulso paradoxal (47%), choque - evolução: 1-7 dias s/ terapia reperfusão - evolução: 1-7 dias s/ terapia reperfusão 2-7 dias com trombólise 2-7 dias com trombólise

7 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Crônica: formação de pseudoaneurisma Crônica: formação de pseudoaneurisma - apresentação clínica mais freq: ICC - apresentação clínica mais freq: ICC - 10% assintomáticos - 10% assintomáticos - outros sintomas: angina, síncope, arritmias, complicações tromboembólicas(13%) - outros sintomas: angina, síncope, arritmias, complicações tromboembólicas(13%) Ruptura ventricular dupla: termo aplicado quando há ruptura de 2 das seguintes estruturas: septo ventricular, parede livre do ventrículo, musc. papilar. Ruptura ventricular dupla: termo aplicado quando há ruptura de 2 das seguintes estruturas: septo ventricular, parede livre do ventrículo, musc. papilar.

8 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Pseudoaneurisma x Aneurisma Verdadeiro Pseudoaneurisma x Aneurisma Verdadeiro -a parede do pseudoaneurisma não tem cels. Miocárdicas -pseudoaneurismas são mais comuns na região posterior -pseudoaneurismas usualmente tem colo estreito -pseudoaneurismas tem grande probabilidade de ruptura

9 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO -55% dos pseudoaneurismas são por infarto (33% pós cirúrgico; 7% trauma; 5% infecção) (33% pós cirúrgico; 7% trauma; 5% infecção) -Pseudoaneurisma pós-infarto: > inferior, posterior e lateral -ECO: acurácia de 97% -RM: relação entre trombos, colo e mm papilares

10 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO -pseudoaneurismas largos (> 3cm diâmetro) se relacionam com fenômenos tromboembólicos. -pseudoaneurismas pequenos (< 3cm diâm.) curso mais estável para tratam. conservador controle com ECO e RM se tamanho = cirurgia se tamanho = cirurgia

11 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO lesões associadas: CIV, ruptura/disfunção de papilar, ruptura de VD lesões associadas: CIV, ruptura/disfunção de papilar, ruptura de VD Infarto Infarto cavidade ventricular cavidade ventricular tensão parede tensão parede ruptura ventricular ruptura ventricular

12 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Terapia trombolítica x Ruptura Terapia trombolítica x Ruptura aumento de ruptura com trombolíticos se feito tardiamente: aumento de ruptura com trombolíticos se feito tardiamente: - < 7hs: reduz risco de ruptura - < 7hs: reduz risco de ruptura - > 17hs: eleva rsico de ruptura e outras complicaçoes - > 17hs: eleva rsico de ruptura e outras complicaçoes # a trombólise precoce o risco de ruptura, pois limita a extensão da necrose Honan MB et al. J Am Coll Cardiol 1990; 16:359 Becker RC et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1063

13 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc (1):6-12

14 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Diagnóstico Diagnóstico -Rupturas subagudas: clinica de tamponamento cardíaco -O sinal clínico mais fidedigno de ruptura da parede ventricular é a dissociação eletromecânica 97,6% acurácia Figueras J et al. Am J Cardiol 1995;76: 543-7

15 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Pericardiocentese: aspiração de material incoagulável ruptura subaguda Pericardiocentese: aspiração de material incoagulável ruptura subaguda ECO: sinais de risco de ruptura ECO: sinais de risco de ruptura -espessamento pericárdico > 10mm -sinais de tamponamento ( colapso diastólico precoce do AD e VD, da variação resp. da velocidade do fluxo sanguíneo transvalvular )

16 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Marcadores para risco de ruptura: Marcadores para risco de ruptura: -Infarto lateral (principalmente associado com infarto inferior e posterior) -2 ou mais sintomas: pericardite pericardite variações do segm. ST, onda T, segm. ST-T variações do segm. ST, onda T, segm. ST-T náusea repetitivas náusea repetitivas insônia/agitação insônia/agitação Oliva PB et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22:720

17 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO História natural História natural -2ª causa mais comum de morte pós-IAM % dos óbitos nas UCOs -Ruptura aguda: > fatal -Pollack et al. (1993): 24 casos morte entre 45min morte entre 45min e 6,5 semanas (média: 8 hs) e 6,5 semanas (média: 8 hs)

18 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO -Ruptura crônica tem história natural pouco conhecida por ser incomum. prognóstico ruim alto risco de ruptura. prognóstico ruim alto risco de ruptura. - pseudoaneurisma em tto conservador: mort. 50% em 2 anos - pseudoaneurisma em tto conservador: mort. 50% em 2 anos

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20 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Conduta pré-operatória Conduta pré-operatória -Cirurgia imediata após o diagnóstico -BIA -Pericardiocentese: benefício temporário -CATE: casos crônicos e estáveis hemodinamicamente

21 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Técnica Cirúrgica Técnica Cirúrgica 1.Ruptura Subaguda -canulação periférica antes da indução anestésica pelo risco de hipotensão grave -CEC: ruptura posterior, IMi importante, CIV ou revascularização miocárdica

22 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO

23 2.Pseudoaneurismas - Tratamento cirúrgico pelo risco de ruptura (30-45%) e morte - Corrigidos com patch endocárdico como nas técnicas dos aneurismas verdadeiros - Se colo fibrótico fechamento primário

24 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO

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26 Resultados Resultados -76% sobrevida hospitalar e 48,5% sobrevida em 30 meses (ruptura subaguda). -tratamento isolado pseudoaneurisma: baixa mortalidade - mort. pós-operatória do pseudoaneurisma:13-29% López-Sendon J et al J Am Coll Cardiol 1992; 19: David TE et al. Austin, TX, RG, Landes, 1993; p142 Moreno R et al. Heart 2003;89:

27 RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO -Sakaguchi G. et al.: 32 casos de ruptura subaguda mortalidade hospitalar: 15,5% mortalidade hospitalar: 15,5% sobrevida em 5 anos: 74% sobrevida em 5 anos: 74% Sakaguchi G. Ann Thorac Surg 2008:85:1344-7

28 OBRIGADO OBRIGADO


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