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Programa Educação Continuada C R E M E S P

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Apresentação em tema: "Programa Educação Continuada C R E M E S P"— Transcrição da apresentação:

1 Programa Educação Continuada C R E M E S P
EMERGÊNCIAS EM CARDIOLOGIA “ A CORONARIOGRAFIA E A INTERVENÇÃO CORONÁRIA NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ” Anselmo A. Salgado nov. 2010

2 Introdução As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam a principal causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo mundo. A implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários potentes, associados com algoritmos de estratificação de risco, determinaram significativa redução de taxas de óbito, IAM e isquemia recorrente. Nas SCA (IAM SST E ANGINA INSTÁVEL) 10 a 20% dos pacientes apresentam coronárias normais, 30 a 35% são uni-arteriais , 40 a 50% são multi-arterias e 5 a 10 % apresentam lesões de TCE. Ao contrário do IAM com supra de ST , o principal objetivo da coro nariografia e da intervenção não é a reperfusão miocárdica, mas sim, a redução de eventos como óbito , IAM não fatal e angina re- corrente .

3 Estratégia conservadora
X Estratégia Invasiva Estratégia conservadora: Coronariografia apenas em ca- sos de isquemia recorrente ou isquemia residual demons trada em testes não invasivos. Estratégia Invasiva: Coronariografia de rotina e revascu- larização miocárdica planejada. Pode ser dividida ainda em precoce nas primeiras 24 horas ou até 72 h (tardia).

4 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Tomada de decisão FUNDAMENTAL A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

5 Estratégia Invasiva X Conservadora Critérios clínicos e laboratoriais
Instabilidade hemodinâmica/elétrica Escore de risco alto Elevação dos marcadores de necrose Estratégia Invasiva Angina refratária Inicial ICP/ CRM prévias Disfunção de VE ( FE< 40 % ) Insuficiência mitral

6 Estratégia Invasiva X Conservadora Critérios clínicos e laboratoriais
Escore de risco baixo Estratégia Conservadora Preferência do paciente Dúvidas quanto à natureza dos sintomas

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8 Modelo de risco GRACE O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) desenvolveu-se com base no banco de dados do registro com o objetivo de criar método simples e aplicável a todas as formas de S C A. O desfecho clínico primário foi mortalidade por todas as causas, que se verificou no período de aproxima - damente, 6 meses após a alta hospitalar.

9 Modelo de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

10 Modelo de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
Escore de Risco Total

11 Escore de risco TIMI O escore de risco TIMI foi desenvolvido apoiado no banco de dados do estudo TIMI 11B,que comparou a administração da enoxaparina com a da heparina não-fracionada em pacientes com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST : investigou-se a população de pacientes do grupo submetido à administração de heparina não-fracionada.

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13 Estratificação de Risco Escore TIMI
Antman e col. Jama 2000, 284:

14 Qual estratégia adotar ?

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16 O conjunto desses ensaios é favorável a pres-crição da estratégia invasiva, pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de IAM tardio assim como a re-hospitalização por síndromes corona rianas agudas sem supra de ST.

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18 Infarto Agudo com supra de ST
A intervenção coronariana percutânea primária determina reduções de 25% na mortalidade, 64% de re-infarto e de 95% de AVC , quando comparado à fibrinólise. Procedimento indicado em pacientes com diagnóstico de IAM com sintomas iniciados < de 12horas e com possibilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o diagnóstico. Maior benefício em pacientes com IAM de pare- de anterior e choque cardiogênico. Restauração do fluxo TIMI 3 em cerca de 95% contra 50 a 60% com fibrinolíticos específicos e 30 a 40% com estreptoquinase Pacientes com Δt < 3 horas , excluindo os acima citados, a fibrinólise deve ser realizada e não retardada !

19 ICP Primária X Fibrinólise metanálise (n= 7.739 )

20 Indicações de transferência para realização da intervenção coronariana primária
Início dos sintomas do IAM > 3 horas até <12 horas. Contra-indicação para fibrinólise. Expectativa de transferência , do diagnóstico até o início da ICP primária , inferior a 120 minutos. Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de tera- pia intensiva com monitoramento médico treinado.

21 Transferência ICP primária ou fibrinólise imediata Metanálise de 6 estudos randomizados (n=3.750)

22 Recomendação classe I Nível de Evidência B
Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logísticas,reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro de diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos

23 Estratégia Invasiva após Fibrinólise
Realizar somente em pacientes com isquemia espontânea ou induzida ou também em pacientes assintomáticos com sinais de reperfusão satisfatória?

24 ICP pós fibrinólise precoce (3-24 horas pós IAM) X Estratégia seletiva ( sinais de isquemia +)

25 Estratégia Invasiva após Fibrinólise
Pacientes submetidos a terapia fibrinolítica e considerados de alto risco por diversos estudos ( idade >75anos, BRE, Killip >2, FE <35%, IAM pré- vio, acometimento da parede anterior e com me- nos de 24 horas de evolução ) são os que mais se beneficiarão com esta estratégia.

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27 CONCLUSÃO As evidências obtidas até este momento demonstra- ram a eficácia e a segurança do método intervencio- nista aplicado sistemática e precocemente após a realização de fibrinólise com sinais de reperfusão positivos (<24horas) proporcionando redução signifi- cativa dos desfechos adversos tardios ( morte e re - infarto) quando cotejado a uma estratégia de obser- vação ou de busca ativa de isquemia miocárdica.

28 OBRIGADO!


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