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Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária curso.

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1 Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária curso pré-congresso

2 Infarto Agudo do Miocárdio Alta prevalência no nosso meio Grande ônus social e econômico A despeito da melhoria dos recursos nos últimos 30 anos a mortalidade ainda é alta Uma das mais importantes causas de afastamento do trabalho 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária considerações iniciais

3 Infarto do Miocárdio Critérios clínicos ( dor opressiva retroesternal forte intensidade e duração prolongada) Critérios eletrocardiográficos Marcadores Enzimáticos 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária identificação

4 Diagnostico do IAM Critérios enzimáticos Critérios eletrocardiográficos 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

5 Critérios enzimáticos 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

6 Identificação Eletrocardiográfica ( fundamental na abordagem de emergência ) Infarto com supra-desnível do Segmento ST (IAM supra)- reperfusão Infarto sem supra-desnível do Segmento ST (IAM não supra) estratificação de risco/ intervenção 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

7 Identificação Eletrocardiográfica supra de ST 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

8 IAM inferior 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

9 IAM anterior 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

10 IAM não supra de ST 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

11 Classificação evolutiva e estratificação de risco inicial IAM Classificação clínica Classificação hemodinâmica 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

12 Classificação Clinica (Killip) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Killip T, Kimball JT ; Am J Cardiol. 1967; 20:

13 Classificação hemodinâmica(Forrester- Diamond) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

14 Prognostico do IAM pela apresentação inicial Killip III e IV pior prognóstico Reperfusão efetiva (trombólise / ICP) melhor prognostico IAM parede anterior pior prognóstico 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

15 Pedro A HerkenhoffSBC-ES 2005 Gersh et al. JAMA. 2005;293: Tempo é músculo ( e resultado ) Reperfusão

16 Pedro A HerkenhoffSBC-ES 2005 Tratamento infarto agudo do miocárdio(IAM) Objetivos Garantir a patência arterial e a reperfusão miocárdica (Trombólise ou ICP primária) Prevenir re-oclusão(re-infarto) Salvar músculo Preservar função ventricular Reduzir mortalidade

17 Pedro A HerkenhoffSBC-ES 2005 Fibrinolíticos GISSI(1986) - Estreptoquinase(STK) x Placebo RAR=2,3% ISIS 2 (1988) - STK e ASS x AAS ou STK ou nenhum RAR=5,2% GUSTO (1993) - rtPA X STK (HNF EV ou SC) RAR=1,0% ASSENT 2 (1999) - rtPA acelerada X TNK(NS) Perspectiva histórica

18 Baigent C et al. BMJ 1998;316:1337- reperfusão x não reperfusão

19 Pedro A HerkenhoffSBC-ES 2005 Angioplastia x fibrinolítico PAMI (1993) GUSTO IIb(1997) Keeley et al (2003) - meta-análise Perspectiva histórica

20 Pedro A Herkenhoff Evento Re-infarto Morte total Morte baixo risco Morte Não bx risco Morte ou re-infarto n ATC (n 195) n rtPA(n 200) p 5 2,6( 0,4-4,8) ,16(0-6,6) 2 2 2,0(0-4,7) 11 10,4(4,6-16,2) 10 5(2,1-8,1) 2412,0(7,5-16,5) % IC 95% 2,6( 0,4-4,8) 6,5(3,1-9,9) 2.2,(0-5,2) PAMI ( a comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction ) ,01 0,02 N Eng J Med 1993;328;673-9

21 Prognóstico no IAM (após alta hospitalar) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Função ventricular Isquemia residual ( viabilidade miocárdica) Estado da arvore coronariana Alterações da condução e da atividade elétrica Co- morbidades

22 Síndrome coronária aguda /IAM (insuficiência cardíaca na admissão maior preditor de mortalidade) Eagle, K. A. et al. JAMA 2004;291:

23 Infarto Agudo do Miocárdio- Fração de ejeção (determinante de prognóstico) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Volpi et. al. Circulation 1993:88:416-

24 Hospital Case-Fatality Rates According to Development of Heart Failure Group HF (+)HF (-) All patients 12.0% 2.9% STEMI 16.5% 4.1% Non-STEMI 10.3% 3.0% Unstable angina 6.7% 1.6% Circulation 2004;109:

25 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Prognóstico do IAM Extensão do dano miocárdio Idade Classe funcional na apresentação Reperfusão Co- morbidades (diabetes, Insuficiência renal) Infarto de parede anterior

26 Implicações médico-periciais do IAM Incapacidade temporária Reabilitação Incapacidade definitiva 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária considerações iniciais

27 Implicações médico- periciais do IAM Função ventricular Isquemia residual Terapêutica futura( necessidade de nova intervenção ) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária incapacidade temporária

28 Atividades leves- 2 a 4 semanas após evento agudo não complicado Atividades intensas é recomendável um teste ergométrico máximo 4 a 6 semanas após o infarto para avaliar a capacidade funcional Isquemia residual - aguardar intervenção ou controle clinico Caso com disfunção ventricular considerar o grau de disfunção 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Incapacidade temporária pós IAM Função ventricular preservada

29 Disfunção leve(Fração de ejeção acima de 46%)- atividades leves a moderada provavelmente apto Disfunção moderada(Fração de ejeção 46 a 41%) tolerará apenas atividades leves com baixo grau de tensão Disfunção severa (Fração de ejeção 40% ) muito limitado-considerar afastamento prolongado para definir prognostico a médio- longo prazo (reversibilidade?) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Incapacidade temporária pós IAM Disfunção ventricular

30 Resumo do caso Segurado, 50 anos, trabalhava em deposito de carga em empresa de exportação e importação (empregado) Nunca havia requerido benefício Sofreu IAM parede anterior extenso com queixa de dispnéia de esforço e histórico de edemas agudos de pulmão após o evento isquêmico agudo, com varias internações hospitalares sub- sequentes.

31 Caso clinico

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53 Segurado foi a óbito(edema agudo de pulmão ) em período que estava trabalhando após ter sido indeferido um PR Familiar move uma ação civil contra o INSS Foi solicitado ao SST que fizesse um análise para fundamentar a defesa da Instituição.

54 Função ventricular na admissão(28%) Perda de stents -restenose Histórico de edema agudo de pulmão anteriores a alta do benefício (mau prognóstico) Persistência de disfunção moderada ao Ecocardiograma No entanto não há como inferir que tal desfecho tem relação com o trabalho(desfecho inevitável?) Questões que poderiam ter sido consideradas na tomada de decisão:


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