Revascularização do miocárdio com CEC

Apresentação em tema: "Revascularização do miocárdio com CEC"— Transcrição da apresentação:

1 Revascularização do miocárdio com CEC
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Marcelo Pandolfo – E3 Abril, 2008

2 Histórico Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocárdio
Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) - s/ CEC Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA FAVALORO: VS nos moldes atuais c/ CEC (padronização) Evolução da Cx cardíaca RM indireta, indicado p/ angina intratável clinicam e q não há leito distal p/ RM/ Kolesov: toracotomia anterior esq s/ CEC/ C/ a evolução da Cx – necessário o uso de CEC e solução cardioplégica, corroborados por Benetti Ag e Bufalo BR/ escola de Jatene não emprega a solucão cardioplegica e sim a técnica de clampeamento intermitente da Ao/

3 Resultados 3 grandes estudos multicêntricos randomizados
Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos EUA) Estudo Europeu em 10 centros hospitalares The Coronary Artery Surgical Study (CASS)

4 Objetivos da RM Aliviar sintomas Proteger o miocárdio isquêmico
Melhorar a função ventricular Prevenir o infarto do miocárdio Recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente Prolongar a vida e a sua qualidade.

5 Indicação Cirúrgica Aspectos clínicos
1-ANGINA GRAVE 2-ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA 3-ANGINA INSTÁVEL 4-ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa 5-ANGINA PÓS-INFARTO 6-INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia 7- PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS

6 Indicação Cirúrgica Aspectos Anatômicos
Lesão crítica (>70%) proximal – art. descendente anterior com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia miocárdica) Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia Lesão tri-arterial Lesão de tronco da artéria coronária esquerda Leito distal satisfatório

7 Anatomia Coronariana Artéria Coronária Direita
Origem na Ao anterior Cursa através do sulco atrioventricular (em volta da margem do VD) Bifurca-se na junção entre AD e AE e o septo interventricular (cruz) – DP e VP DP – cursa para o septo interventricular posterior (supre a porção inf. do septo ventricular)

8 Anatomia Coronariana Artéria Coronária Direita
CD – DP 90% - dominante direito Cx – DP – dominante equerdo CD e Cx – DPs – padrão balanceado Porção proximal – sítio mais comum

9

10 Anatomia Coronariana Artéria Coronária Esquerda
Origem na Ao posterior Bifurca-se em DA e Cx

11

12 Anatomia Coronariana Descendente Anterior
Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior até o ápice Ramos p/ o septo ventricular Ramos diagonais Suprem o septo interventricular e a parede anterior 50% fluxo sangüíneo do VE Artéria mais acometida

13 Anatomia Coronariana Circunflexa
Cursa o sulco atrioventricular abaixo da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE até o sulco atrioventricular posterior Abaixo da grande veia cardíaca Ramos marginais obtusos – suprem parede lateral e inferior do VE Bypass p/ os ramos marginais obtusos Abordagem direta difícil e perigosa no sulco atrioventricular

14

15

16 Seleção dos Condutos Veia Safena (VS)
Vaso usual p/ o bypass da arteria CD e seus ramos e do sistema da artéria Cx 50% oclusão após 10 anos

17 Seleção dos Condutos Artéria Mamária Interna (AMI)
1a escolha p/ DA Livre de ateromas Patência > que 90% > sobrevida em 10 anos Não altera morbimortalidade cirúrgica Imune ao desenvolvimento da hiperplasia intimal Safena patencia de %, melhor sobrevida em 10 anos qndo comparado c/ as safena

18 Seleção dos Condutos Artéria Mamária Interna Bilateral
Maior taxa de complicações Infeção da ferida Sangramento Suporte ventilatório prolongado AMI bilateral versus única AMI Menores taxas de angina recorrente, reoperação e IAM Melhora na sobrevida Safena patencia de %, melhor sobrevida em 10 anos qndo comparado c/ as safena

19 Seleção dos Condutos Artéria Radial (AR)
Relato de 1973 Altas taxas de oclusão e espasmo 85% patência – 5 anos Bloqueadores do canal de cálcio Menor manipulação Safena patencia de %, melhor sobrevida em 10 anos qndo comparado c/ as safena

20 AMI + pontes venosas versus exertos arterias
Não houve diferença no número de enxertos, tempo de CEC e complicações pós operatórias Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularização adicional

21 Seleção dos Condutos Veia Safena Menor

22 Seleção dos Condutos Veias dos membros superiores
Basílica e cefálica Patência 57% em 2 anos 47% em 4,6 anos

23 Seleção dos Condutos Artéria Gastroepiplóica
1987 Via retrogástrica – CD Via anterogástrica – DA 92 – 100% - patência precoce Histologia semelhante a AMI Faltam estudos de patencia a longo prazo

24

25 Seleção dos Condutos Artéria Epigástrica Inferior
Histologia semelhante a AMI Ponte livre Boas taxas de patência a curto prazo Patência a longo prazo ???

26 Seleção dos Condutos Condutos alternativos
AMI bovina Veias homoenxertos criopreservadas Dacron Politetrafluoroetileno (PTFE) Patencia de 50% a médio prazo, último recurso

27 Técnica Cirúrgica

28 Arteriotomia Posicionamento da arteriotomia Lesão parede posterior Parede não flexível, calcificada Lesão da íntima Trajeto intramiocárdico Dificuldades da identificação

29 Anastomose Distal Técnica de Anastomose
Luz oblíqua Circunferência 25% > que arteriotomia Sutura contínua Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 – 2 agulhas atraumáticas

30 Endarterectomia Proporcionar luz adequada Pct selecionados CD distal
Permeabilidade tardia reduzida IAM peri-operatório Laceração da parede arterial Oclusão do ramo septal

31

32 Ponte de VS para DA c/ endarterectomia
Ponte de VS para DA com endarterectomia

33 Anastomose Proximal Anastomoses distais completas Aquecimento do pct
30 graus, 20% > abertura aórtica Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0 Comprimento do enxerto venoso Torção do enxerto Aorta ascendente calcificada Ao calcificada artéria suclávia ou inominada

34 Anastomose Proximal Técnica retroaórtica
Cuidado c/ anastomose e artéria pulmonar Enxerto do lado D – anastomose do lado Direito Ao calcificada artéria suclávia ou inominada

35

36

37

38 Anastomose sequencial
Limitação de enxertos Taxas de patência > 90% > fluxo < oclusão das pontes > probabilidade de erros técnicos Risco de oclusão proximal

39

40 Estratégica Cirúrgica

41

42

43

44

45

46

47 Referências Bibliográficas
Manual de Cardiologia – SOCESP Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari Manual Ilustrado de Cirurgia Cardíaca – Bradley Cardiac Surgery – Kirklin Tratado de Doenças Cardiovasculares – Braunwald Cardiac Surgery in the Adult - Edmunds