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Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO.

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1 Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

2 CAUSA DE MORTE EM ADULTOS Doença Coronária7.2 milhões Câncer6.3 Doença Cerebrovascular4.6 Infecções do Trato respiratório Inferior3.9 Tuberculose3.0 DPOC2.9 Diarréia (incluindo disenteria)2.5 Malária2.1 AIDS1.5 Hepatite B 1.2 ( 2000 ) Datasus

3 PREVISÃO ALARMANTE

4 HISTÓRICO Galeno, em 1551, ao escrever De Venarum et Arteriarum Dissectione Liber, deu nome às artérias coronárias;

5 HISTÓRICO Desde o século XVI, devido aos trabalhos de Vesalius, Falópio e Riolan, que se conhece os troncos coronarianos principais;

6 HISTÓRICO Bons anfiteatros apareceram no século XVI; Nessa época, Jeronimo Fabricio de Acqua Pendendte ( 1537 – 1609) iniciou o ensino clássico de Anatomia Humana, em Pádua, com demonstração em cadáveres;

7 Thebesius, em 1716, parece ter sido o primeiro a registrar a existência das duas artérias coronárias; HISTÓRICO

8 Fim do século XVII e início do XVIII, Frederick Ruysch, usando injeções vasculares, conseguiu peças anatômicas excelentes; HISTÓRICO

9 Mason Sones Jr No início, a aortografia era realizada com a injeção de grandes volumes de contraste (50-60ml) na raiz da aorta; Depois, passou-se a injetá-lo durante a diástole; Em 1958, Arnulf tentou uma melhor injeção após parada cardíaca com acetilcolina; Outros métodos foram tentados; Até a cateterização seletiva, conseguida por Mason Sones Jr em 1959;

10 No Brasil, José Eduardo M. R. Sousa, em Novembro de 1966, realizou a primeira coronariografia. HISTÓRICO

11 INTRODUÇÃO O coração humano é irrigado pelas coronárias direita e esquerda; Origem: 0,7 - 1 cm acima das cúspides aórticas; Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para o interior do miocárdio; Há capilares/mm 2 ; Os esfíncteres exercem função reguladora;

12 ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA ml/min/g ml/min %DC consO 2 ml/m consO 2 % CORAÇÃO CORAÇÃO 0, a 5% 27 11% CÉREBRO CÉREBRO 0, % 46 20% RINS RINS 4, % 16 7% INTESTINO INTESTINO 0, % 58 25% MÚSCULOS 70 30% MÚSCULOS 70 30% FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O 2 – INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO CORAÇÃO = 300 g – 0,5% do peso corporal

13 ANATOMIA CORONARIANA CASS E BARI 9,8 cm 9,3 cm 14,7 cm 9,5 - 13,5 mm

14 ANATOMIA CORONARIANA

15 CORONÁRIA DIREITA Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito; Atravessa a crux cordis e se divide; Dá origem a ramos ventriculares; Artéria do nó sinusal em 55% dos casos; Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito;

16 Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Hospital de Base - SJRP CORONÁRIA DIREITA

17 Detalhes da Coronária Direita Freqüentemente nasce nos terços superior e médio do seio de valsava direito; Em 23% dos casos, há mais de um óstio no seio aórtico direito; Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos casos; Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos; Ramos ventriculares: DP, em % dos casos, nasce da CD; VP: 1- 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo esquerdo;

18 CORONÁRIA ESQUERDA Constituída por um curto segmento (tronco), que depois se divide em DA e CX; Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE;

19 CORONÁRIA CIRCUNFLEXA Nasce na porção distal do TCE; Forma um ângulo de 90° com DA; Pode dar origem a DP; Ramos atriais; Ramos póstero-laterais; Ramos pósteros-inferiores;

20 Artéria Circunflexa e incidências

21 Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Hospital de Base - SJRP

22 CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice; Ramos perfurantes septais (3 a 6); Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede ântero- lateral do VE; Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que confundem-se com a DA;

23 Descendente Anterior e incidências

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25 DOMINÂNCIA CORONARIANA Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a crux cordis e dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular Posterior (VP); Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de CX. (CD não envia sangue para VE); Codominância : 7% casos - Coronária Direita origina a DP e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra DP;

26 DOMINÂNCIA DIREITA

27 DOMINÂNCIA ESQUERDA

28 PADRÃO BALANCEADO

29 Nódulo sinusal : 60% CD; 37% CX; 3% CD + CX IRRIGAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO Nódulo átrioventricular : 90% CD; 10% CX Ramo Direito : DA e coronária direita; Ramo póstero-inferior-esquerdo: CD 50%, dupla 40%, DA 10% Feixe de His e Ramo Esquerdo: irrigado pelas artérias Descendente Anterior e Posterior, através de seus ramos septais; Ramo ântero-superior-esquerdo: DA 40%, CD 10%, dupla 50% MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%, BRD: 21%, BRE: 10%

30 DRENAGEM VENOSA Veias de Tebésius : (menor) drenam diretamente para o VD e AD (pouca importância); Veias Cardíacas Direitas: drenam quase todo sangue que irriga o VD (para o AD); Seio Venoso: veias superficiais drenam para a grande e as pequenas veias cardíacas anteriores, que, por sua vez, desembocam no seio coronário;

31 Drenagem venosa

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33 CIRCULAÇÃO COLATERAL Circulação que se estabelece entre dois vasos sem rede capilar intermediária; Intracoronária ou intercoronária; Condições normais: 40 microns, mas nas DAC são visíveis pela angiografia e de valor funcional considerável;

34 CIRCULAÇÃO COLATERAL Obstrução coronariana de 90% ou mais induz o rápido aumento das colaterais; Podem desaparecer com restauração do fluxo; Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal; % das oclusões não têm déficit mecânico ventricular; Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso; Para ser protetora; deve estar presente antes da oclusão;

35 CIRCULAÇÃO COLATERAL Grau 0 - ausente; Grau 1 - CC precária: vaso ocluído com leve opacificação; Grau 2 - CC moderada: vaso ocluído opacificado incompletamente; Grau 3 - CC importante: vaso ocluído opacificado até ponto estenótico; Capacidade – manter necessidades metabólicas ao repouso; manter viabilidade miocárdica pós-obstrução; Baroldi – 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos – sem evidência IAM CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%

36 FLUXO CORONARIANO No homem, é em média 225ml/min; ml/100g/min; Representa % do DC; Equivale a 0,8ml /g de miocárdio; Consumo é ml/100g/min; Alta extração de oxigênio: Ssv 30% e PO2 de mmHg; Capaz de aumentar o fluxo em vezes;

37 FLUXO CORONARIANO

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40 ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio; Rede de arteríolas e capilares; Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo sanguíneo; capilares/mm 2; 1/3 encontra-se aberto;

41 RESISTÊNCIA Arteríolas – 60% Capilares – 15% Veias – 15% Artéria epicárdicas – 10%

42 RESISTÊNCIA CORONARIANA

43 FLUXO CORONARIANO

44 DETERMINANTES DO FSC FSC = PAo – PAD RESISTÊNCIA R = L X N PI x R4 L= DISTÂNCIA N= VISCOSIDADE PI= 3,14 R= RAIO

45 DIÂMETRO DAS LESÕES

46 FLUXO CORONARIANO Relação entre gradiente de pressão e resistência; Variação principal relacionada ao calibre do vaso; Influenciado por vários fatores; Variação durante o ciclo cardíaco; FSC = PAo – PAD RESISTÊNCIA

47 RESERVA CORONÁRIA Capacidade da circulação coronária em fornecer ao miocárdio, quando necessário, uma quantidade de fluxo adicional de sangue oxigenado.

48 DIÂMETRO X FLUXO

49 REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO Depende da diferença de pressão e da resistência das coronárias; Influenciado por fatores extrínsecos e intrínsecos;

50 REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO Fatores neuro - humorais; Fatores metabólicos;

51 REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO RECEPTORES CAROTÍDEOS ALFA E BETA-2 BETA-1 METABÓLITOS ATIVOS ADENOSINA Angiotensina II ELETRÓLITOS HORMÔNIO TIREOIDEANO PO2 PCO2 ÁCIDO LÁTICO HISTAMINA ACETILCOLINA

52 Referências bibliográficas 1.Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006


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