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Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular InCor - FMUSP.

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1 Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular InCor - FMUSP

2 - The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia diagnóstico -Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar Disfunção músculo papilar - Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965 Correção cirúrgica - ruptura de papilar

3 Definição Insuficiência mitral causada por doença isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com regurgitação mitral de outras causas que coexistem com doença isquêmica.

4 Ruptura do músculo papilar - Complicação aguda IAM - Prevalência entre pacientes com IMi na fase precoce IAM – incerta - 1/3 com ruptura – completa

5 Ruptura do músculo papilar - IAM inferoposterior VE - Coma-Canella cols – IAM Ventrículo Direito IAM VE localizado inferoposterior x anterolateral – diferença circulação colateral das duas áreas

6 Ruptura do músculo papilar - Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número de casos nas séries - Nishimura e cols – geralmente pequeno - Barbour e cols encontraram em mais de 20% da parede VE e septo na maioria dos pacientes

7 Necrose Músculo papilar sem Ruptura - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar - Disfunção do musculo papilar

8 Insuficiência Mitral Ecocardiografia - 39% dos pacientes após infarto Insuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19% Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827. Causas: - Ruptura ou necrose do músculo papilar; - Mudanças configuração do VE; - Disfunção segmentar ou global do VE; - Mudanças da função da valva mitral resultante de prolapso da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel Mortalidade

9 Insuficiência Mitral - Disfunção músculo papilar tem sido implicada como causa de insuf. mitral isquêmica - Estudos empregando ecocardiografia bidimensional tem demonstrado raramente como fator causal Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral regurgitation. Coron Artery Dis 1996;7:188 Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996;131:865

10 Insuficiência Mitral Crônica -Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia isquêmica e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração mixomatosa ou outras condições Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996;109:35 Cirurgia Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de necrose precoce ou IAM adjacente Insuf Mitral Coexistindo Doença isquêmica Insuf Mitral Causada Doença Isquêmica

11 Insuficiência Mitral Crônica - Pode ocorrer – parte central da valva - Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-dimensional Doppler flow imaging and echocardiography. Circulation 1987;76: Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica do VE - A intensidade e grau de disfunção dependerá do remodelamento ( esferecidade)

12 Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112:

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14 Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

15 Achados Clínicos Critérios Diagnósticos

16 Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM Edema Pulmonar Hipotensão - Ruptura – piora condição clínica - Choque – insuf importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total) - B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax - Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente 2 a 7 dias

17 Ecocardiografia Ruptura papilar Disfunção VE cúspides átrio esquerdo na sístoleAnormalidades parede massa separada fixado a uma corda

18 - Ventriculografia – pode confirmar - desnecessária pacientes críticos (coronárias) - Balão intra-aórtico - CPB técnica percutânea – suporte cirurgia

19 Insuficiência Mitral Crônica - gradual insuf mitral - Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica - área cardíaca, AE, hipocinesia e acinesia - Aneurisma

20 História Natural

21 Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura complicação incomun - Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815 - Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica) - Papilar permanece intacto – menos bem definida - Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

22 Insuficiência Mitral Aguda - Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008) - Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

23 Insuficiência Mitral Crônica - Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78: Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

24 Técnica Cirúrgica

25 Insuficiência Mitral Aguda - Retroplegia – parte da cardioplegia - Anastomoses distais – prevenindo possível ruptura da área infartada - Anastomoses proximais – antes abrir AE ou depois fechar AE - Ruptura total papilar – troca valvar - tecido anel não esta espessado - friável

26 Insuficiência Mitral Aguda Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989;4:25. Não há ruptura do papilar e corda esta intacta Ruptura de uma cabeça e há dilatação do anel Técnicas reparativas Anuloplastia com ou sem anel

27 Insuficiência Mitral Aguda ruptura cabeça papilar músculo ao redor – sem infarto extenso - Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6) Suturar cabeça papilar (pledged) Implantar cordas artificiais (Gortex) Transferência corda

28 Insuficiência Mitral Crônica Dificuldades intraoperatórias: - variabilidade tempo-relacionada da magnitude da regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica - incerteza a respeito da base morfológica da regurgitação - frequência com a qual a regurgitação esta associada com baixa função ventricular - Avaliação ecocardiográfica

29 Insuficiência Mitral Crônica - Regurgitação é importante tanto pré quanto no intraoperatório – reparo ou troca é realizada - Severidade da regurgitação é variável no préoperatório, e variável (não maior que moderada) no intraoperatório, principalmente menor após revascularização, e sinais e sintomas de isquemia miocárdica são dominantes, pode-se não realizar intervenção na valva Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001;

30 Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112:

31 Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4):

32 Indicações

33 Hemodinamicamente estável retardar cirurgia entre 2 sem a 2 meses - Nishimura e cols relataram rápida deterioração seguida de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram estabilizados clinicamente Investigado e operado IAM + Insuf mitral aguda Cirurgia = recomendada Mortalidade Hospitalar >=30% Ruptura papilar como compliacação de IAM

34 - Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica reparo ou troca é indicada troca valvar – indicada mortalidade precoce e tardia Regurgitação mitral - moderada Regurgitação importante FE (10 a 20%)

35 Resultados

36 - Insuf Mitral Aguda: - Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade substancial (maior 67%), principalmente naqueles com choque cardiogênico TepeNA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:525 - Insuf Mitral Crônica: - Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar associado a CABG, sem choque cardiogênico Cohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568 Baixa FE (<30 a 35%) Infarto anterior prévio Doença coronária extensa Idade avançada

37 - Mortalidade – pacientes revascularizados com regurgitação mitral isquêmica X sem - Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa) Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1995;7:227 - Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos. - Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida melhor em relação a troca valvar - Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em relação a troca.

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42 Conclusões - Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana (degenerativa ou reumática) - Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam alterações patológicas do papilar - Maioria – insuf mitral isquêmica funcional jato usualmente central (excêntrico) - Termo disfunção papilar - contribuir insuf transitória - Mecanismo – mudanças anel, geometria e função papilar e ventricular

43 - Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel assimétrica e mudanças geometria papilar Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997;64: Fatores risco: idade avançada; classe funcional (NYHA); disfunção ventricular importante; FA pré operatória; disfunção renal - Pacientes submetidos a reparo valvar - sobrevida – enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel) - Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção da porção prolapsada da cúspide posterior - Infarto m papilar – encurtamento papilar - Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30mm ou menor) - Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida similar

44 Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery


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