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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária INCAPACIDADE LABORATIVA EM VALVULOPATIAS Dr Jocildo R. Figueiredo Perito Médico – INSS Cardiologista.

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1 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária INCAPACIDADE LABORATIVA EM VALVULOPATIAS Dr Jocildo R. Figueiredo Perito Médico – INSS Cardiologista – Médico do Trabalho GEX Campo Grande – MS Rio de Janeiro – 2011

2 VALVULOPATIAS O que deveria saber sobre valvulopatias, caso não fosse cardiologista, para que pudesse fazer uma perícia adequada e justa?

3 PERÍCIA MÉDICA A perícia médica caracteriza-se como ato médico por exigir conhecimento técnico pleno e integrado da profissão, sendo atividade Médico Legal responsável pela produção da prova técnica em procedimentos administrativos e ou em processos judiciais; o médico investido na função de perito encontra-se sob a égide de preceitos Legais ( Código de Processo Civil, Código de Processo Penal e Código Penal Brasileiro) e, em especial, no Código de Ética Médica, além da Legislação específica do processo em que atua

4 PERÍCIA MÉDICA Perícia Médica Previdenciária é o ato médico ou o conjunto de procedimentos atribuídos aos médicos pela legislação, realizado por profissional da medicina, legalmente habilitado, voltado à determinação da Incapacidade para o Trabalho e do nexo causal e deve estar preparado para reconhecer o direito previdenciário

5 PERÍCIA MÉDICA Perito médico é a designação genérica do profissional que atua, realizando exames de natureza médica em procedimentos administrativos e processos judiciais, securitários e previdenciários, atribuindo-se esta designação ao médico investido por força de cargo/função pública, ou nomeação judicial ou administrativa. Responsável pela formação de sua opinião técnica, o médico perito deverá avaliar o quadro do periciando não ficando restrito aos relatórios elaborados pelos médicos assistentes, devendo, abster-se de emitir juízo de valor acerca da conduta médica do colega assistente.

6 PERÍCIA MÉDICA Para o desempenho de sua função, podem os peritos e assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, colhendo a história clinica e ocupacional, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos ( laudos e/ou prontuários médicos, exames complementares, boletins de ocorrências etc.) que estejam em poder da parte ou repartições públicas (Art. 429, CPC)

7 PERÍCIA MÉDICA Avaliar a Capacidade Laborativa e Reconhecer o Nexo de Causalidade ( causa e efeito ) entre: doença ou lesão e a morte (definição da causa mortis); doença ou sequela de acidente e a incapacidade laborativa ou invalidez física e/ou mental; acidente e lesão; doença ou acidente e o exercício da atividade laboral ; doença ou acidente e sequela temporária ou permanente; desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros Mas é através de competente inspeção médica, que se poderá concluir se a pessoa é portadora ou não de doença ou se a vitima, portadora de sequela resultante de acidente, reúne condições para exercer determinada atividade ou ocupação ( capacidade / incapacidade )

8 CORAÇÃO Mecanismos básicos e homeostáticos RITMO – regular ( sinusal ) FORÇA PROPULSORA – contratilidade fração de ejeção ( FE ) débito cardíaco OFERTA/DEMANDA O2 – pulmões, coronárias e hemoglobina ( Classificação NYHA ) OBS: As valvulopatias rompem este equilíbrio

9 Concessão de Benefício Previdenciário nas cardiopatias A concessão de benefício nas doenças cardiológicas são baseadas nas repercussões clinicas da doença na capacidade funcional do segurado de acordo com a Classificação da NYHA e dos riscos existentes de agravamento em relação a atividade profissional que exerce ; devendo sempre ser levado em conta fatores clínicos agravantes ( co- morbidades e as condições em que seu trabalho é realizado ), vislumbrando a necessidade de reabilitá-lo profissionalmente quando da estabilização do quadro clinico ou mesmo sugerir L I ( Invalidez )

10 Classificação funcional de acordo com a NYHA Classe I - portadores de doença cardíaca sem limitação da atividade física. Estes paciente sentem-se bem e a atividade física não provoca sintomas de fadiga acentuada, nem palpitações, nem dispnéias, nem angina do peito, nem sinais e sintomas de baixo débito cerebral Classe II - portadores de doença cardíaca com leve limitação da atividade física. Sentem-se bem em repouso, porem os grandes esforços provocam fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito Classe III – portadores de doença cardíaca com nítida limitação da atividade física. Estes pacientes sentem-se bem em repouso, embora acusem fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito, quando efetuam pequenos esforços Classe IV – portadores de doença cardíaca que os impossibilita de qualquer atividade física. Estes pacientes, mesmo em repouso, apresentam dispnéia, palpitações, fadiga ou angina do peito As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

11 Definição de Consumo de Oxigênio O VO² max – consumo máximo de oxigênio durante o exercício. O VO² - consumo de oxigênio durante o esforço e que de um individuo em repouso na posição sentada é igual a : Seu peso corporal x 3,5 ( uma constante ) = 1 METs ( equivalente metabólico T ) Obs: correlacionar a história clinica com a história ocupacional ( VO² consumido )

12 Classificação funcional de acordo com o Consumo Máximo de Oxigênio de Pico ( VO ²max ) no Teste Ergométrico ( de acordo com a NYHA ) Classe I – igual ou maior que 23,03 ml/Kg/min ( > 7 METs ) Classe II – igual ou maior de 16,75 ml/Kg/min ( 5 a 7 METs ) Classe III – igual ou maior de 11,57 ml/kg/min ( < 5 METs ) Classe IV – contra-indicado a realização do teste As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias Graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

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14 AVALIAÇÃO TESTE ERGOMÉTICO

15 VALVULOPATIAS A Classificação de funcionalidade da NYHA é de grande valor na avaliação das doenças valvulares, pois a lesão compromete a função do coração; sobrecarregando ( volume/pressão ) toda a sua estrutura, deformando-a, alterando seu ritmo, aumentando assim o consumo de oxigênio, que quando atinge um ponto crítico determinado entre a oferta e a demanda promove manifestações clinicas

16 VALVULOPATIAS Dados relevantes na avaliação pericial: -História clinica e ocupacional -Classificação funcional ( NYHA ) -Exame clinico - pulsações anormais no tórax, estertores pulmonares, sopros,alterações de ritmo cardíaco, ingurgitamentos venosos, pulsos periféricos, edemas de membros inferiores -Co-morbidades ( HAS, Diabetes, DPOC ) - Atividade Laboral, Nível sociocultural, recursos médicos da localidade e qualificação do médico assistente

17 VALVULOPATIAS IMPORTÂNCIA HISTÓRIA OCUPACIONAL -Tipo de trabalho, grau de esforço, exposição a agentes tóxicos -Exposição substâncias tóxicas - sílica ( DPOC ) - Monóxido de carbono: FA, EV e ESSV - Nitratos orgânicos: hipotensão, taquicardia reflexa, angina – vasoconstrição adaptativa - Solventes ( tetracloroetileno, cloreto de metileno)- baixas dose – taquiarritmias, alta doses – bradiarritmias e bloqueios - Agrotóxicos organofosforados e carbamatos – FA, arritmias ventriculares - efeito nicotínicos (taqui) e muscarinos (bradi)

18 VALVULOPATIAS FORMAS DE LESÃO VALVULAR: UNI-VALVULAR OU BI-VALVULAR ESTENOSE – manuseia pressão INSUFICIÊNCIA – manuseia volume DUPLA LESÃO – manuseia volume/pressão Importante: qual a lesão predominante ?

19 VALVULOPATIAS ESTENOSE MITRAL

20 Etiologia - Reumática ( + frequente - 95 % ) - Processo degenerativo inflamatórios ( calcificação ) – artrite reumatóide, lúpus - Congênita ( raro ) Efeitos deletérios – reduz área abertura da válvula 4 a 6 cm² – normal 1,5 a 2,5 cm² - estenose leve ( sintomas leves ou assintomático ) grad. pressão média – 5 a 10 mmHg 1,0 a 1,5 cm² - estenose moderada ( sintomático ) grad. pressão média – 10 a 15 mmHg < 1,0 cm² - estenose grave ( muito sintomático ) grad. Pressão média - > 15 mmHg

21 ESTENOSE MITRAL Incidência Lesão reumática + frequente – 65 % dos casos Predomina no sexo feminino – 2/3 dos casos Lesão isolada: 25 % dos casos Associado com Insuficiência: 40 % dos casos

22 ESTENOSE MITRAL História natural – sem tratamento cirúrgico Sobrevida ( NYHA ) em 10 anos Classe I – 85% Classe II – 50 % Classe III – 20 % Classe IV – sem sobreviventes após 5 anos

23 ESTENOSE MITRAL Complicações: -Arritmias- fibrilação atrial ( 30 a 40 % ) – reduz em 20% o DC, bloqueios -Trombos (átrio esquerdo ) – embolias ( 10 a 20 % ) -Endocardites -Edema Pulmonar Agudo OBS: A freq. cardíaca elevada piora os sintomas

24 ESTENOSE MITRAL Diagnóstico Clinico - História clinica – febre reumática - exame físico ( B1 hiperfonética, ruflar diastólico em área mitral ) Exames Complementares - ECG – sobrecarga AE, ritmo cardíaco (fibrilação atrial) - RX – aumento AE, duplo contorno no AD, compressão esôfago, reforço da trama vascular pulmonar - ECO* – mobilidade valvar, área valvar, AE - Cateterismo cardíaco

25 ESTENOSE MITRAL Tratamento: -Clinico: medicamentos para controlar ritmo cardíaco ( FC ), fazer profilaxia para endocardite e embolias -Valvuloplastia – cateter balão -Cirurgia cardíaca – comissurotomia ou troca valvar (biológica/mecânica)

26 ESTENOSE MITRAL Avaliação Pericial adequada: -Quantificar a Classe funcional ( NYHA ) -Avaliar o ritmo cardíaco ( sinusal/fibrilatório ) – ausculta, pulso, ECG -Existência de complicação ( embolias, infecção, co-morbidades ) -Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico ) -Verificar o grau da estenose pelo Eco Área valvar, tamanho do AE e se há sinais de hipertensão pulmonar -Avaliar RX de tórax - AE, hipertensão venocapilar pulmonar, compressão do esôfago ( contrastado ), calcificação anel valvar -Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

27 VALVULOPATIAS INSUFICIÊNCIA MITRAL

28 Etiologia Reumática ( + frequente ) Degeneração mixomatosa Complicação do infarto do miocárdio Endocardite infecciosa Ruptura espontânea Cardiomiopatia dilatada ( funcional ) Trauma

29 INSUFICIÊNCIA MITRAL Evolução -Assintomáticos durante muito tempo quando não há doença coronariana e enquanto não instala o ritmo de fibrilação atrial -Insuficiência crônica, mesmo acentuada, costuma ser bem tolerada -O aparecimento de dispnéia e fadiga, de regra, indica falência miocárdica -Demora no tratamento cirúrgico aumenta o risco operatório e piora o resultado tardio

30 INSUFICIÊNCIA MITRAL Diagnóstico Clinico - história pregressa ( reumatismo, IAM, miocardiopatia ) - exame físico - sopro sistólico em foco mitral com irradiação para região axilar esquerda, ictus aumentado de volume, sinais de ICC, ritmo cardíaco ( sinusal / FA ) Exames complementares ECG – aumento câmeras esquerdas ( AE e VE ), ritmo cardíaco ( FA ) Ecodopplercardiografia *– grau de disfunção valvular, fração ejeção, câmeras esquerdas RX de tórax – aumento da área cardíaca com predomínio câmeras esquerdas, aumento da trama vascular pulmonar Cateterismo cardíaco

31 INSUFICIÊNCIA MITRAL Ex.

32 INSUFICIÊNCIA MITRAL Complicações: -Arritmias- fibrilação atrial – reduz em 20% o Débito Cardíaco -Trombos (átrio esquerdo ) – embolias -Endocardites -Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC )

33 INSUFICIÊNCIA MITRAL Tratamento Clinico: medicamentos para controlar disfunção de VE ( ICC ), ritmo cardíaco ( FA ), fazer profilaxia para endocardite e embolias Indicação: assintomáticos com FE > 60 % - controle com ECO de 6/6 meses Cirúrgico – valvuloplastia ou troca valvar (biológica/mecânica) Indicação: assintomático com FE = < 60 % e sintomáticos

34 INSUFICIÊNCIA MITRAL Avaliação Pericial adequada: Quantificar a Classe funcional ( NYHA ) Avaliar o ritmo cardíaco ( sinusal/fibrilatório ) – ausculta, pulso, ECG Existência de complicação ( embolias, infecção, co-morbidades ) Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico ) Verificar grau de disfunção valvar e do VE ( Fração de Ejeçao - FE ) pelo Eco ( leve, moderada, severa ), tamanho do AE/VE e se há sinais de hipertensãopulmonar Avaliar RX de tórax - aumento de câmeras esquerdas, hipertensão venocapilar pulmonar ( ICC ), calcificação anel valvar Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

35 VALVULOPATIAS ESTENOSE AÓRTICA

36 Etiologia - Febre reumática ( - frequente ) – 24% - Congênita ( V. bicúspide / + frequente) – 38% - Degenerativa – calcificação ( senil ) – 33% Incidência - Predomina em homens ( 80 % ) - 50 a 70 anos

37 ESTENOSE AÓRTICA Efeitos deletérios – reduz área abertura da válvula 3 a 4 cm² – normal > 1,5 cm² - estenose leve grad. pressão média – < 25 mmHg 1,5 a 1,0 cm² - estenose moderada grad. pressão média – 25 a 50 mmHg < 1,0 cm² - estenose severa grad. Pressão média - > 50 mmHg

38 ESTENOSE AÓRTICA Diagnóstico Clinico: história clinica, sopro sistólico rude em foco aórtico com irradiação para pescoço, DOR ANGINOSA, SINCOPES, DISPNÉIA arritmias ( FA, taqui-ventricular, bloqueios ) Exames complementares ECG ECODOPPLER * ( boa sensibilidade/especificidade ) RX de tórax Cateterismo cardíaco Ressonância nuclear

39 ESTENOSE AÓRTICA Tratamento Clinico : estenose leve Intervencionista: estenose moderada a grave - Valvuloplastia com balão: preferência em jovens, idosos reestenosa precocemente - Troca valvar: área valvar 1 cm², gradiente pressórico 50 mmHg

40 ESTENOSE AÓRTICA Prognóstico Sem tratamento cirúrgico. mortalidade de 50 % em 3 anos. Com tratamento cirúrgico mortalidade de 2 a 5% ( < 70 anos ) mortalidade acima de 10% ( > 75 anos )

41 ESTENOSE AÓRTICA Avaliação Pericial adequada: Quantificar a Classe funcional ( NYHA ) Avaliar o ritmo cardíaco ( bloqueios/fibrilação atrial/TV ) – ausculta, pulso, ECG Existência de complicação ( embolias, infecção, dor, sincope, co-morbidades ) Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico ) Verificar o grau de estenose e disfunção do VE ( Fração de Ejeção - FE ) pelo Eco ( leve, moderada, severa ), tamanho câmeras esquerdas e se há sinais de hipertensão pulmonar Avaliar RX de tórax - aumento de câmeras esquerdas, hipertensão venocapilar pulmonar ( ICC ), calcificação anel valvar. Dilatação aorta ascentende ( pós estenótica ) Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

42 VALVULOPATIAS INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

43 Etiologia -Febre reumática (causa principal ) -Hipertensão – aneurisma aorta ascendente ( dilatação do anel ) -Endocardite -Dissecção aórtica ( disfunção do anel valvar ) -Síndrome de Marfan -Espondilose anquilosante -Síndrome de Reiter -Sífilis, Lúpus eritematoso -Congênita: válvula aórtica bicúspide -Degeneração mixomatosa -Trauma Incidência -Afeta 5 em cada pessoas. -É mais frequente em homens entre 30 e 60 anos.

44 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA Diagnóstico Clinico - história pregressa ( reumatismo, aneurisma, sifilis ), cansaço, dor no peito - exame físico - sopro diastólico aspirativo de alta frequência em borda esternal esquerda com irradiação para foco aórtico, ictus aumentado de volume e hiperdinâmico, pulso em martelo d׳agua, PA com diferencial amplo, sinais de IVE, ritmo cardíaco ( taquicardico ). O sopro aumenta na posição de cócoras Exames complementares - ECG – sobrecarga de VE, ritmo cardíaco ( extra-sistoles ) - Ecodopplercardiografia* – grau de disfunção valvular e do ventriculo esquerdo ( fração ejeção – FE ), câmeras esquerdas - RX de tórax – aumento da área cardíaca as custas do VE, alongamento arco aórtico - Cateterismo cardíaco

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46 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA Complicações: Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC ) Endocardite Arritmias Infarto do miocárdio

47 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA Tratamento Lesão leve a moderada - acompanhamento clinico -ECO 6/6 meses Lesão grave -Assintomático, FE normal: conservador -Sintomático, FE normal/anormal: cirúrgico

48 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA Avaliação Pericial adequada: -Quantificar a Classe funcional ( NYHA ) -Avaliar o ritmo cardíaco ( sinusal/fibrilação atrial ) – ausculta, pulso, ECG -Existência de complicação ( embolias, infecção, dor no peito, co-morbidades ) -Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico ) -Verificar grau de disfunção valvar e do VE ( Fração de Ejeção - FE ) pelo Eco* ( leve, moderada, severa ), tamanho de câmeras esquerdas e se há sinais de hipertensão pulmonar -Avaliar RX de tórax - aumento de câmeras esquerdas, hipertensão venocapilar pulmonar ( ICC ), calcificação anel valvar -Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

49 VALVULOPATIAS Conduta Pericial Geral: Avaliar classificação funcional ( NYHA ) – determinar a existência ou não de incapacidade Classe I – Não há incapacidade Classe II – Incapacidade relativa – reabilitar Classe III e IV – Há incapacidade Obs: Levar sempre em conta a lesão valvar, fração de ejeção ( FE ), ritmo cardíaco, grau de esforço laboral e agentes tóxicos

50 VAVULOPATIAS Pós-procedimento intervencionista: valvuloplastia ( balão ) Classe I sem complicação - Afastamento 60 dias - atividades leves - Afastamento 90 dias – atividades moderadas e intensas – reabilitação Classe I com complicação ( depende do tipo ) - Afastamento 60 a 90 dias – atividades leves - Afastamento 90 a 120 dias – atividade moderada/intensa – reabilitação Limite indefinido – L I – pela complicação (AVC)

51 VAVULOPATIAS Pós-procedimento intervencionista: Valvuloplastia ( balão ) Classe II sem complicação - Afastamento 60 a 90 dias – atividades leves - Afastamento 90 a 120 dias – atividades moderadas/ intensas reabilitar Classe II com complicação ( depende do tipo ) - Afastamento de 60 a 90 dias – atividades leves - Afastamento de 90 a 120 dias – atividades moderadas/ intensas reabilitar Classe III – afastamento até recuperação da cirurgia de troca valvar L I nos casos inoperáveis – Cardiopatia Grave

52 VAVULOPATIAS Pós-tratamento intervencionista : Cirurgia a céu aberto ( circ. Extracorpórea** ) Plastia ou prótese ( biológica/metálica ) Classe I sem complicação - Afastamento 90 dias – atividade leve - Afastamento 90 a 120 dias – atividades moderadas/ intensas – reabilitar Classe I com complicação ( depende do tipo ) Classe II sem complicação - Afastamento 90 dias – atividades leves - Afastamento 120 – atividades moderadas e intensas – reabilitar Classe II com complicação ( depende do tipo ) - Afastamento 90 a 120 dias – atividades leves - Afastamento 120 dias – atividades moderadas e intensas - Reabilitar ou L I Classe III / IV- DCB prolongada ou limite indefinido ( L I ) – Cardiopatia Grave

53 CONCLUSÃO É preciso não confundir gravidade de uma cardiopatia com Cardiopatia Grave. A classificação de uma cardiopatia grave não é baseada em dados que caracterizam uma entidade clínica, e sim, nos aspectos de gravidade das cardiopatias, colocados em perspectivas com a capacidade de exercer as funções laborativas e suas relações com prognóstico de longo prazo (clinico/laboral) e a sobrevivência do indivíduo


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