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ESTENOSE MITRAL Prof. Ronaldo da Rocha Loures Bueno.

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1 ESTENOSE MITRAL Prof. Ronaldo da Rocha Loures Bueno

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6 ESTENOSE MITRAL - DEFINIÇÃO Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral, levando à formação de um gradiente de pressão entre a pressão média de átrio esquerdo e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PD2)

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8 ESTENOSE MITRAL – HISTÓRIA CLÍNICA Primeiros Surtos de FR anos Predominância Sexo Feminino Diagnóstico é Feito Comumente em Adolescentes e Adultos Jovens ( anos) Sintomas de Dispnéia aos Esforços Síndrome de Baixo Débito – Fadiga, Cansaço e Lipotímia Insuficiência Cardíaca (Congestiva e Diastólica) História de Tosse com Hemoptise, Dor Torácica, Rouquidão (Síndrome de Ortner) e Disfagia (Alimentos Sólidos) Primeiros Surtos de FR anos Predominância Sexo Feminino Diagnóstico é Feito Comumente em Adolescentes e Adultos Jovens ( anos) Sintomas de Dispnéia aos Esforços Síndrome de Baixo Débito – Fadiga, Cansaço e Lipotímia Insuficiência Cardíaca (Congestiva e Diastólica) História de Tosse com Hemoptise, Dor Torácica, Rouquidão (Síndrome de Ortner) e Disfagia (Alimentos Sólidos)

9 ESTENOSE MITRAL História Natural Cursa Quase Sempre com Sintomas Congestivos (EM Moderada à grave) O Prognóstico Depende da Classe Funcional (NYHA) Classe Funcional I – Sobrevida de 80% em 10 Anos 60% dos Pacientes, a Doença é Estável por Diversos Anos Classe Funcional IV – Sobrevida Média em 5 Anos é de 15% Com HAP grave a Sobrevida Média é Menor do que 3 Anos 70 % dos Casos a Morte é por ICC e 20% por Tromboembolismo Sistêmico Cursa Quase Sempre com Sintomas Congestivos (EM Moderada à grave) O Prognóstico Depende da Classe Funcional (NYHA) Classe Funcional I – Sobrevida de 80% em 10 Anos 60% dos Pacientes, a Doença é Estável por Diversos Anos Classe Funcional IV – Sobrevida Média em 5 Anos é de 15% Com HAP grave a Sobrevida Média é Menor do que 3 Anos 70 % dos Casos a Morte é por ICC e 20% por Tromboembolismo Sistêmico

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12 ESTENOSE MITRAL – FISIOPATOLOGIA Baixo Débito Cardíaco Estenose Mitral Crítica Disfunção do VD Débito Cardíaco Baixo Estenose Mitral Crítica Disfunção do VD Débito Cardíaco Baixo

13 ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO Inspeção e Palpação Pulso Arterial: - Em Geral é Normal, Amplitude Reduzida em EM Crítica ( DC) Pulso Venoso: - Onda A Exacerbada no Caso de HAP Grave com Rítmo Sinusal - Onda V Gigante no Pulso Jugular, se Houver Insuficiência Tricúspide Funcional Palpação: - Ictus de VE Fraco ou Impalpável - Hiperfonese de B1 e de P2 - Ictus do VD Palpável e Proeminente (HAP) Pulso Arterial: - Em Geral é Normal, Amplitude Reduzida em EM Crítica ( DC) Pulso Venoso: - Onda A Exacerbada no Caso de HAP Grave com Rítmo Sinusal - Onda V Gigante no Pulso Jugular, se Houver Insuficiência Tricúspide Funcional Palpação: - Ictus de VE Fraco ou Impalpável - Hiperfonese de B1 e de P2 - Ictus do VD Palpável e Proeminente (HAP)

14 ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO Ausculta Hiperfonese de B1 e na Fase Avançada com Calcificação dos Folhetos a B1 se Torna Hipofonética Hiperfonese de P2 (Componente Pulmonar da B2). Em Estágios Mais Avançados, o Desdobramento Fisiológico da B2 desaparece Completamente, Ficando uma Única Bulha Hipofonética Estalido de Abertura Ocorre no Momento em que a VM se Abre (Logo Após B2), com os Folhetos Tensos (Mobilidade Razoável) Hiperfonese de B1 e na Fase Avançada com Calcificação dos Folhetos a B1 se Torna Hipofonética Hiperfonese de P2 (Componente Pulmonar da B2). Em Estágios Mais Avançados, o Desdobramento Fisiológico da B2 desaparece Completamente, Ficando uma Única Bulha Hipofonética Estalido de Abertura Ocorre no Momento em que a VM se Abre (Logo Após B2), com os Folhetos Tensos (Mobilidade Razoável)

15 ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO Ausculta - Sopro Ruflar Diastólico – Som Grave Localizado no Foco Mitral ( Decúbito Semilateral Esquerdo) Sopro de Pequena Duração ou Holodiastólico (Quanto Maior a Duração Maior a Gravidade da EM) EM Leve o Sopro Diastólico só é Auscultado na Fase Pré-Sistólica, Devido ao Reforço do Fluxo pela Contração Atrial (Reforço Pré-Sistólico) Se o Sopro For Intenso Pode Irradiar-se para Axila e Para o Foco Tricúspide O Sopro Diminui com a Inspiração e com a Manobra de Valsalva e Aumenta com o Exercício Ruflar Diastólico – Som Grave Localizado no Foco Mitral ( Decúbito Semilateral Esquerdo) Sopro de Pequena Duração ou Holodiastólico (Quanto Maior a Duração Maior a Gravidade da EM) EM Leve o Sopro Diastólico só é Auscultado na Fase Pré-Sistólica, Devido ao Reforço do Fluxo pela Contração Atrial (Reforço Pré-Sistólico) Se o Sopro For Intenso Pode Irradiar-se para Axila e Para o Foco Tricúspide O Sopro Diminui com a Inspiração e com a Manobra de Valsalva e Aumenta com o Exercício

16 ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES Fibrilação Atrial FA Presente em 30 a 50% na Forma Paroxística Intermitente ou na Forma Crônica Permanente FA com Freqüência Cardíaca Alta Leva a Sintomas de Congestão Pulmonar Episódios de FA Paroxística Podem se Manifestar com Edema Agudo de Pulmão (Contração Atrial Responsável por 30% do Enchimento Ventricular) FA é a Grande Responsável Pelos Fenômenos Tromboembólicos FA Presente em 30 a 50% na Forma Paroxística Intermitente ou na Forma Crônica Permanente FA com Freqüência Cardíaca Alta Leva a Sintomas de Congestão Pulmonar Episódios de FA Paroxística Podem se Manifestar com Edema Agudo de Pulmão (Contração Atrial Responsável por 30% do Enchimento Ventricular) FA é a Grande Responsável Pelos Fenômenos Tromboembólicos

17 ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES Fenômenos Tromboembólicos Ocorre em 10 a 20% dos Pacientes com EM Especialmente Comuns Quando Associada a FA 1/3 dos Eventos Tromboembólicos Ocorrem no Primeiro Mês de Instalação da FA, e 2/3 no Primeiro Ano O Apêndice Atrial Esquerdo é o Local Mais Comum para a Formação de Trombos Os Trombos Podem se Deslocar Pela Circulação Sistêmica Para uma Artéria Cerebral, Esplênica, Mesentérica, Renal, etc. Ocorre em 10 a 20% dos Pacientes com EM Especialmente Comuns Quando Associada a FA 1/3 dos Eventos Tromboembólicos Ocorrem no Primeiro Mês de Instalação da FA, e 2/3 no Primeiro Ano O Apêndice Atrial Esquerdo é o Local Mais Comum para a Formação de Trombos Os Trombos Podem se Deslocar Pela Circulação Sistêmica Para uma Artéria Cerebral, Esplênica, Mesentérica, Renal, etc.

18 ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES Endocardite Infecciosa Turbulência de Fluxo Permite a Formação de Pequenos Trombos na Face Ventricular da VM, que Podem Servir de Abrigo Para Alguns Tipos de Bactérias Episódios de Bacteremia (Ex.:Manipulação Dentaria) Podem Infeccionar Estes Focos, Formando um Quadro Infeccioso Sistêmico Chamado de Endocardite Infecciosa Turbulência de Fluxo Permite a Formação de Pequenos Trombos na Face Ventricular da VM, que Podem Servir de Abrigo Para Alguns Tipos de Bactérias Episódios de Bacteremia (Ex.:Manipulação Dentaria) Podem Infeccionar Estes Focos, Formando um Quadro Infeccioso Sistêmico Chamado de Endocardite Infecciosa

19 ESTENOSE MITRAL Eletrocardiograma Ritmo Sinusal ou Fibrilação Atrial Aumento de Átrio Esquerdo – Onda P Larga ou Bífida em D2 (P Mitrale) Sinais de Sobrecarga de VD, com Desvio do Eixo para a Direita Ondas S Amplas em V5, V6 e Ondas R Amplas em V1e V2 Ritmo Sinusal ou Fibrilação Atrial Aumento de Átrio Esquerdo – Onda P Larga ou Bífida em D2 (P Mitrale) Sinais de Sobrecarga de VD, com Desvio do Eixo para a Direita Ondas S Amplas em V5, V6 e Ondas R Amplas em V1e V2

20 ESTENOSE MITRAL Eletrocardiograma Sobrecarga Atrial Esquerda

21 ESTENOSE MITRAL Eletrocardiograma Fibrilação Atrial

22 ESTENOSE MITRAL Radiologia de Tórax Aumento de AE Isolado na Incidência PA:. Duplo Contorno. Sinal da Bailarina (Abaulamento Superior do Brônquio Fonte Esquerdo). Abaulamento do 4° Arco Cardíaco, Correspondente ao Apêndice do AE Aumento do AE na Incidência Perfil com Esôfago Contrastado Linhas B de Kerley – Edema Intersticial Inversão do Padrão Vascular – Dilatação das Veias Pulmonares Apicais Nódulos Intersticiais Difusos – Acúmulo de Hemossiderina (Congestão Pulmonar Crônica) Aumento de AE Isolado na Incidência PA:. Duplo Contorno. Sinal da Bailarina (Abaulamento Superior do Brônquio Fonte Esquerdo). Abaulamento do 4° Arco Cardíaco, Correspondente ao Apêndice do AE Aumento do AE na Incidência Perfil com Esôfago Contrastado Linhas B de Kerley – Edema Intersticial Inversão do Padrão Vascular – Dilatação das Veias Pulmonares Apicais Nódulos Intersticiais Difusos – Acúmulo de Hemossiderina (Congestão Pulmonar Crônica)

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28 ESTENOSE MITRAL Cateterismo Cardíaco Coronariografia Dúvida Diagnóstica:. Avaliar a Pressão Sistólica da AP. Avaliar a Fração de Ejeção do VE. Avaliar o Gradiente Transvalvar Mitral. Avaliar a Área Valvar Mitral Coronariografia Dúvida Diagnóstica:. Avaliar a Pressão Sistólica da AP. Avaliar a Fração de Ejeção do VE. Avaliar o Gradiente Transvalvar Mitral. Avaliar a Área Valvar Mitral

29 ESTENOSE MITRAL Cateterismo Cardíaco Manometria em de mmHg

30 ESTENOSE MITRAL Cateterismo Cardíaco Coronariografia

31 ESTENOSE MITRAL Ecocardiograma Avaliação Ecocardiográfica: Severidade da Estenose (Área Valvar) Gradiente Médio Transvalvar Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar Morfologia do Aparelho Valvar (Eco-Escore) Detecção de Trombo no Átrio Esquerdo (ETT) Presença de Insuficiência Mitral Associada Presença de Valvopatia Associadas Avaliação Ecocardiográfica: Severidade da Estenose (Área Valvar) Gradiente Médio Transvalvar Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar Morfologia do Aparelho Valvar (Eco-Escore) Detecção de Trombo no Átrio Esquerdo (ETT) Presença de Insuficiência Mitral Associada Presença de Valvopatia Associadas

32 ESTENOSE MITRAL Ecocardiograma

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34 ESTENOSE MITRAL Tratamento Clínico Betabloqueadores – Redução da Freqüência Cardíaca Antagonistas dos Canais de Cálcio (Verapamil e Diltiazem) – Em Pacientes que não Podem Usar Betabloqueadores Diuréticos – Podem Ser Associados aos Betabloqueadores Digitais – Não Possuem um Efeito Benéfico em EM com Rítmo Sinusal Cardioversão Elétrica – FA Paroxística e De Instalação Recente (Anticoagular com Warfarin) Anticoagulação – EM Associada a FA Recorrente, Persistente ou Permanente, Trombo em AE e História de Embolia Sistêmica Antibióticos – Antibiótico Profilático para Evitar Recorrência e Profilaxia de Endocardite Infecciosa Betabloqueadores – Redução da Freqüência Cardíaca Antagonistas dos Canais de Cálcio (Verapamil e Diltiazem) – Em Pacientes que não Podem Usar Betabloqueadores Diuréticos – Podem Ser Associados aos Betabloqueadores Digitais – Não Possuem um Efeito Benéfico em EM com Rítmo Sinusal Cardioversão Elétrica – FA Paroxística e De Instalação Recente (Anticoagular com Warfarin) Anticoagulação – EM Associada a FA Recorrente, Persistente ou Permanente, Trombo em AE e História de Embolia Sistêmica Antibióticos – Antibiótico Profilático para Evitar Recorrência e Profilaxia de Endocardite Infecciosa

35 ESTENOSE MITRAL Tratamento Cirúrgico Troca Valvar: Prótese Valvar Biológica (Bioprótese) Prótese Valvar Mecânica (Metálicas) Comissurotomia Cirúrgica: Comissurotomia Cirúrgica Fechada Comissurotomia Cirúrgica Aberta Troca Valvar: Prótese Valvar Biológica (Bioprótese) Prótese Valvar Mecânica (Metálicas) Comissurotomia Cirúrgica: Comissurotomia Cirúrgica Fechada Comissurotomia Cirúrgica Aberta

36 Valvoplastia Mitral Percutânea Tratamento Intervencionista Valvoplastia Mitral Percutânea VMP: mecanismo de ação VMP: mecanismo de ação Separação das comissuras fusionadas Separação das comissuras fusionadas Fraturas de depósitos nodulares de cálcio Fraturas de depósitos nodulares de cálcio Estiramento do anel valvar Estiramento do anel valvar VMP: mecanismo de ação VMP: mecanismo de ação Separação das comissuras fusionadas Separação das comissuras fusionadas Fraturas de depósitos nodulares de cálcio Fraturas de depósitos nodulares de cálcio Estiramento do anel valvar Estiramento do anel valvar

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38 VMP: Abordagem Via transseptal

39 Dilatação com o Comissurótomo

40 VALVOPLASTIA COM CATETER BALÃO Técnica de Inoue

41 ResultadosResultados Resultados imediatos: Sucesso (AVM > 1,5 cm 2, na ausência de IM > 2/4): > 90% Sucesso (AVM > 1,5 cm 2, na ausência de IM > 2/4): > 90% Aumento significativo da AVM Aumento significativo da AVM Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular pulmonar, PAP, PAE Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular pulmonar, PAP, PAE Melhora da capacidade de exercício, da função ventricular direita e esquerda Melhora da capacidade de exercício, da função ventricular direita e esquerda Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o risco de tromboembolismo Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o risco de tromboembolismo Resultados imediatos: Sucesso (AVM > 1,5 cm 2, na ausência de IM > 2/4): > 90% Sucesso (AVM > 1,5 cm 2, na ausência de IM > 2/4): > 90% Aumento significativo da AVM Aumento significativo da AVM Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular pulmonar, PAP, PAE Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular pulmonar, PAP, PAE Melhora da capacidade de exercício, da função ventricular direita e esquerda Melhora da capacidade de exercício, da função ventricular direita e esquerda Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o risco de tromboembolismo Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o risco de tromboembolismo

42 Quer ouvir algo engraçado? FIM


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