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Discussão de Caso: Terapia Antitrombótica e Complicações nas Valvopatias Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006 Reunião de Cardiologia 25 de julho.

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1 Discussão de Caso: Terapia Antitrombótica e Complicações nas Valvopatias Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006 Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006 Setor de Valvopatias Alberto Takeshi Kiyose Alberto Takeshi Kiyose

2 Identificação A.M., feminino, 54 anos, casada, do lar, ascendência oriental. Q.D. : Falta de ar há 1 ano H.P.M.A : Dispnéia progressiva há 1 ano com piora importante no último mês – mudança de CF II para IV. Refere dispnéia paroxística noturna recente. Nega edema ou dor torácica. Uso de longa data de digital e diurético.

3 Antecedentes pessoais 1a. Comissurotomia mitral por toracotomia lateral há 10 anos. 2a. Troca de válvula mitral por prótese biológica e plastia tricúspide há 03 anos por esternotomia mediana; cirurgias sem complicações descritas. DM tipo II. IRC não dialítica ( clearence de creatinina 30 ml/min ) Coagulopatia prévia desconhecida. Arritmia conhecida de longa data, nega uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral.

4 Exame físico : REG, afebril, acianótica, anictérica,hidratada, eupneica, palidez cutâneo- mucosa e emagrecida ( 45 kg ). Estase jugular + Pulmões: MV+ sem RA. Cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sopro holossistólico mitral +++/4+ suave com irradiação ao dorso. FC: 100 bpm PA: 90x60 mmHg. Abdome sem visceromegalias. Fígado no RCD. Membros inferiores sem edemas. Pulsos + simétricos.

5 Exames laboratoriais : Ht/Hb 36,9%/12,3g% TTPA/ TS/ TC nl INR 1,26 plaquetas 182 mil/mm3 Fibrinogênio: 211mg/dl Creatinina 2,5 mg/dl Potássio: 4,49 mEq/L Glicose: 120 mg/dl Exames complementares : Urina I 192 mil hemácias sem leucocitúria ou proteinúria 2a. coleta de urina: 42 mil hemácias, 20 mil leucócitos Urocultura : sem crescimento US renal e vias urinárias : normal

6 Eletrocardiograma: Ritmo de fibrilação atrial, SAQRS +30, sem sinais de sobrecarga ventricular. RaioX de Tórax: Área cardíaca normal e congestão pulmonar ++/4+. Ecocardiograma Transesofágico: AE: 5,97 cm, DSVE: 3,40 cm, DDVE: 5,02 cm, FE: 0,69. Prótese biológica em posição mitral com rotura parcial de um folheto induzindo a refluxo excêntrico importante. Área de abertura valvar de 1,56 cm2 e gradientes diastólicos máximo e médio de 19 e 5 mmHg. PSAP estimada em 70 mmHg.

7 Cirurgia : Implante de prótese mecânica no. 17 TRI.( 3a. Cirurgia ) Cirurgia sem intercorrências. TP: 80 minutos e TA: 65 minutos. Protocolo de terapia antitrombótica pós operatória com enoxaparina e anticoagulante oral.

8 Sequência de eventos hemorrágicos e terapia antitrombótica Dia PO Terapia antitrombótica DoseCoagulograma Evento hemorrágico/SO Outros exames observações Pré-op.normal Hematúria microscópica IRC não dialítica 30ml/min US renal normal POI Drenagem mediastinal + pleural = 280 ml Prótese mecânica mitral + FA 1o.POenoxaparina40 Drenagem total = 50 ml Drenagem total = 50 ml Retirados drenos 2o.POenoxaparina20+20 INR 1,5 TTPA nl Sangramento na incisão esternal Alta da UTI 3o.POenoxaparina20+20 INR 1,3 Plaq. 154 mil TS/TC/TTPA nl > Sangramento incisão esternal Derrame pericárdico moderado + hemotórax E 4o.PO Toracotomia exploradora I DT = 530 ml Remoção de cóagulos Politransfusão 5o.POenoxaparina40 DT= 250 ml 6o.POenoxaparina40 DT = 600 ml 7o.PO Enoxaparina + Warfarin INR 1,29 Plaquetas 111 mil DT = 100 Retirados drenos Alta da UTI 8o.PO normal Toracotomia exploradora II DT = 1000 ml Choque circulatório Politransfusão 9o.P INR 2,2 TTPA /fibrinogênio nl plaq. 80 mil DT = 200 ml

9 Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica Dia PO Terapia antitrombótica Dose Coagulogr ama Evento hemorrágico/SO Outros exames observações 10o.PO DT = 200 ml 2o.PO reop. 11o.PO DT = zero 12o.POenoxaparina40 INR: 1,39 DT = zero DT = zero Ainda com drenos. ECO normal 13o.PO normal Hematúria franca Av. Urologia 14o.PO US : bexiga com coágulos/ Tumor ? 15o.PO Hematúria persistente 16o.PO SO : Cistite hemorrágica de assoalho, fundo e paredes laterais + RTU de lesão vegetante. (cóagulo). Irrigação contínua 17o.POenoxaparina40 Diurese clara AP: cistite crônica hemorrágica sem sinais de malignidade 18o.POenoxaparina40 Diurese clara Alta para o quarto com SVD + irrigação 19o.POenoxaparina40+20normal Diurese clara 20o.POenoxaparina Leve hematúria 4o. PO

10 Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica Dia PO Terapia antitrombótica DoseCoagulograma Evento hemorrágico/SO Outros exames observações 21o.POenoxaparina40+20Hematúria Atividade anti Xa específica 22o.POenoxaparinaHematúria 23o.PO a 28o.PO a 28o.POenoxaparina20+20Plaquetopenia 50 mil Hematúria moderada persistente Hematúria moderada persistenteCistectomia? 29o.PO SO remoção de coágulos + hemostasia de pontos sangrantes. ( Uro ) 2a.cirurgia para eletrocoagulação 35o.PO Reinício de leve hematúria Leve paresia crural direita 07 dias sem terapia antitrombótica 36o.PO Heparina sódica Ponte para anticoagulação + dosagem de antitrombina 37o.PO Hematúria moderada 44o.PO Diurese clara Alta hospitalar Tentativas com heparina convencional e heparina de baixo peso molecular como ponte para anticoagulação oral sem sucesso. Ajuste da dosagem da enoxaparina pelo clearence da creatinina.

11 Discussão de caso: Terapia antitrombótica e complicações Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente. Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente. Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose. Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose. Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica. Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica. O que fazer? Terapia alternativa ?

12 Acompanhamento ambulatorial Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 meses sem antitrombóticos. Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 meses sem antitrombóticos. Teste da sensibilidade genética ao warfarin: CYP2C9*1/CYP2C9*1 Teste da sensibilidade genética ao warfarin: CYP2C9*1/CYP2C9*1 Heparina convencional e 2,5 mg de warfarin Heparina convencional e 2,5 mg de warfarin 3o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,0 3o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,0 Aspirina 100mg Aspirina 100mg Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% e epinefrina Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% e epinefrina 59% normal. 59% normal. Plaquetas de 200 mil. Plaquetas de 200 mil. Hematúria moderada na primeira semana. Hematúria moderada na primeira semana. Aspirina 100 mg em dias alternados Aspirina 100 mg em dias alternados

13 Consultório junho/2006 Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias alternados. Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias alternados. Sem hematúria. Sem hematúria. Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral normofuncionante. Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral normofuncionante. Sem trombos ou contraste espontâneo. Sem trombos ou contraste espontâneo. Fibrilação atrial crônica. Fibrilação atrial crônica.

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15 Aplicando a classificação de recomendação e nível de evidência AHA/ACC 2006 CLASSE I Benefício>>>Risco CLASSE IIa Benefíco>>Risco CLASSE IIb Benefício > ou = Risco CLASSE III Risco > ou = Benefício Deve É recomendado É razoável É provável a recomendação Poderia ser considerado Não deve Não é recomendado É indicado É útil/ efetivo Pode ser útil/ efetivo Eficácia ou utilidade incerta ou não estabelecida Não é indicado Pode ser prejudicial Acrescido em 2006: Nível de Evidência Nível de evidência A: Múltiplos ensaios clínicos randomizados Nível de evidência B: ensaio clínico isolado ou estudos não randomizados Nível de evidência C: Opinião de experts, série de casos

16 Manuseio dos pacientes portadores de próteses valvares – Terapia antitrombótica AHA/ACC 2006 Classe I Classe I 1. PO de troca valvar aórtica ( duplo folheto ou Medtronic Hall ) sem fatores de risco manter warfarin 2,0 a 3,0; com fatores de risco INR 2,5 a 3,5. (Nível de evidência B). 2. PO de troca valvar aórtica ( Starr-Edwards ou de disco –exceto Medtronic Hall ) sem fatores de risco 2,5 a 3,5. ( Nível de evidência B ). 3. PO de troca valvar mitral por qualquer prótese mecânica 2,5 a 3,5. ( B ) 4. PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese sem fatores de risco – aspirina 75 a 100 mg/dia. ( C ) 5. PO de troca valvar aórtica por bioprótese e fatores de risco INR 2,0 a 3,0. ( C ) 6. PO de troca valvar mitral por bioprótese e fatores de risco INR 2,5 a 3,5. ( C ) 7. PO de troca valvar que não podem receber warfarin -aspirina 75 a 325 mg/dia ( B ) 8. Prótese valvar mecânica ou bioprótese com fatores de risco – adicionar 75 a 100 mg/dia 1x por dia à warfarin. ( B )

17 Terapia antitrombótica para próteses valvares – AHA/ACC 2006 Classe IIa Classe IIa 1. PO de troca valvar aórtica mecânica ( independente do tipo de prótese), nos três primeiros meses é razoável uso de warfarin INR 2,5 a 3,5. ( C ) 2. PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese, sem fatores de risco, é razoável nos três primeiros meses uso de warfarin INR 2,0 a 3,0. ( C ) Classe IIb Classe IIb Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não podemos associar aspirina – poderia ser útil usar clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a 4,5. ( C ) Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não podemos associar aspirina – poderia ser útil usar clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a 4,5. ( C )

18 Modificações AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease Estenose Aórtica Estenose Aórtica 1. Uso de ecocardiograma é recomendado para reavaliação de pacientes assintomáticos reavaliação para estenose severa anualmente, cada 1 ou 2 anos para moderada e cada 3 a 5 anos para estenose leve ( B ). 2. Baixo fluxo/ baixo gradiente em estenose severa * Eco com dobutamina ou cate com infusão de dobutamina para avaliar disfunção ventricular esquerda – IIa ( B ). * Eco com dobutamina ou cate com infusão de dobutamina para avaliar disfunção ventricular esquerda – IIa ( B ).

19 Estenose aórtica – Indicação cirúrgica Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com disfunção de VE, FE < 0,50. IIa I ( C ) Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com disfunção de VE, FE < 0,50. IIa I ( C ) Estenose severa assintomático com resposta anormal ao exercício ( aparecimento de sintomas ou hipotensão ). Estenose severa assintomático com resposta anormal ao exercício ( aparecimento de sintomas ou hipotensão ). IIa IIb ( C ) IIa IIb ( C ) Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 mm. Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 mm. IIb sem referência IIb sem referência Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em pacientes com hemodinâmica instável e alto risco. Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em pacientes com hemodinâmica instável e alto risco. IIa IIb ( C ) IIa IIb ( C )

20 Insuficiência Aórtica RNM ou angiografia radioisotópica é indicada para avaliação inicial e seguimento do volume de ventrículo esquerdo em ecos subótimos. Classe I ( B ) RNM ou angiografia radioisotópica é indicada para avaliação inicial e seguimento do volume de ventrículo esquerdo em ecos subótimos. Classe I ( B ) RNM é razoável para estimar insuficiência em pacientes com ecos insatisfatórios. Classe IIa ( B ) RNM é razoável para estimar insuficiência em pacientes com ecos insatisfatórios. Classe IIa ( B )

21 Estenose Mitral Uso de ecocardiograma transesofágico Uso de ecocardiograma transesofágico * Para avaliar ausência ou presença de trombo em átrio esquerdo para valvotomia percutânea e CVE. * Para avaliar ausência ou presença de trombo em átrio esquerdo para valvotomia percutânea e CVE. IIa I ( C ) IIa I ( C ) * Para avaliar morfologia da valva mitral quando o ECO transtorácico é subótimo. * Para avaliar morfologia da valva mitral quando o ECO transtorácico é subótimo. IIa I ( C ) IIa I ( C )

22 Estenose mitral Anticoagulação Anticoagulação * Classe I Fibrilação atrial ( B) * Classe I Fibrilação atrial ( B) Evento embólico prévio ( B ) Evento embólico prévio ( B ) Trombo em átrio esquerdo ( B ) Trombo em átrio esquerdo ( B ) * Classe IIb AE maior ou igual a 55 mm em estenose severa * Classe IIb AE maior ou igual a 55 mm em estenose severa assintomática ( B ) assintomática ( B ) Estenose severa + AE grande + contraste Estenose severa + AE grande + contraste espontâneo no eco ( C ) espontâneo no eco ( C )

23 Estenose mitral Indicações de valvotomia Indicações de valvotomia * É indicado em pacientes assintomáticos com moderada ou severa estenose, valva favorável na ausência de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante COM * É indicado em pacientes assintomáticos com moderada ou severa estenose, valva favorável na ausência de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante COM HP maior que 50 mmHg em repouso ou maior que 60 mmHg no exercício. HP maior que 50 mmHg em repouso ou maior que 60 mmHg no exercício. IIa I IIa I

24 Insuficiência mitral Indicação cirúrgica Indicação cirúrgica * Insuficiência severa crônica assintomático com FE maior que 60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo menor que 40mm em que exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso da plastia mitral – sem insuficência mitral residual - maior que 90%). * Insuficiência severa crônica assintomático com FE maior que 60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo menor que 40mm em que exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso da plastia mitral – sem insuficência mitral residual - maior que 90%). IIb IIa ( B ) IIb IIa ( B )

25 Insuficiência mitral Terapia antitrombótica pós plastia Terapia antitrombótica pós plastia * Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por três meses * Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por três meses - 75 a 100 mg/dia a longo prazo ( C ) - 75 a 100 mg/dia a longo prazo ( C )

26 Novas referências Drogas anoréticas Drogas anoréticas Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, insuficiência mitral e tricúspide. Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, insuficiência mitral e tricúspide.

27 Endocardite Infecciosa Critérios maiores de DUKE Critérios maiores de DUKE Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou título de anticorpo Ig G maior que 1:800. Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou título de anticorpo Ig G maior que 1:800. Critério menor : ecocardiograma eliminado Critério menor : ecocardiograma eliminado Definição de EI : firmado sem alterações e possível incluído: Definição de EI : firmado sem alterações e possível incluído: 1 maior + 1 menor ou 3 menores 1 maior + 1 menor ou 3 menores

28 Endocardite infecciosa Outpatient treatment Outpatient treatment Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem risco oferecendo qualidade de vida para o paciente e diminuindo os custos hospitalares. Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem risco oferecendo qualidade de vida para o paciente e diminuindo os custos hospitalares. Inclusão de infecção por estreptococo viridans sensível à penicilina, HACEK e outros. Inclusão de infecção por estreptococo viridans sensível à penicilina, HACEK e outros. Inclusão de endocardite à direita. Inclusão de endocardite à direita. Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com aminoglicosídeo. Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com aminoglicosídeo.


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