Carbapenêmicos e Monobactâmicos Monitor: Fernando Pessuti Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança 18 de novembro de 2015.

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1 Carbapenêmicos e Monobactâmicos Monitor: Fernando Pessuti Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança 18 de novembro de 2015

2 Carbapenêmicos Nova classe de betalactâmicos Tienamicina: 1976. Instável quimicamente Imipenem: 1979 Meropenem: 1987 Ertapenem

3 Carbapenêmicos Anel carbapenêmico: Ação potente sobre Gram positivas e negativas. Resistentes à maioria das betalactamases.

4 Carbapenêmicos – Farmacocinética Via parenteral: IM ou IV. Não são absorvidos por VO - Instabilidade em meio gástrico. Boa difusão por tecidos e líquidos orgânicos, com concentrações adequadas em todos os orgãos, inclusive no LCE (meninges inflamadas). Meia vida: Imipenem e Meropenem: 1h Ertapenem: 4h Excreção Renal → Ajuste de doses na Insuficiência Renal

5 Carbapenêmicos – Farmacocinética Imipenem: Hidrolisado por desidropeptidase presente na borda em escova dos túbulos proximais → Atividade prolongada pela associação com a Cilastatina Meropenem e Ertapenem: Não sofrem degradação significativa pela desidropeptidase renal, portanto não precisam da associação com Cilastatina.

6 Por quê associar Cilastatina ao Imipenem? desidropeptidase Imipenem sofre ação da enzima renal desidropeptidase, que hidrolisa e inativa a droga. Cilastatina: Inibidor específico da desidropeptidase na borda em escova das células do TCP, impedindo o metabolismo renal do ATB, gerando alta concentração na urina. Por quê não associar Cilastatina ao Meropenem ou Ertapenem?  Maior estabilidade à ação da enzima desidropeptidase renal

7 Carbapenêmicos – Espectro de ação Carbapenêmicos – Espectro de ação Betalactâmicos com o maior espectro de ação. Obs: Ertepenem não é ativo o suficiente contra P. aeruginosa e Acinetobacter. Não devem ser utilizados em monoterapia para as infecções por P.aeruginosa por conta do risco de indução de resistência durante o tratamento.

8 Carbapenêmicos – Mecanismo de ação Bactericida. Melhor estabilidade diante das Beta-lactamases. Ligam-se às PBP, sobretudo, PBP1 e PBP2: Lise osmótica. canais de porina Penetram facilmente pelos canais de porina nas Gram negativas

9 Carbapenêmicos – Mecanismo de resistência 1) Alteração do alvo: PBP alterada 2) Fármaco não atinge alvo: 2-1) Bomba de efluxo 2-2) Ausência de porinas (P. aeruginosa) 3) Produção de beta-lactamases de origem cromossômica (carbapenemases), que hidrolizam a droga.

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13 Carbapenêmicos Carbapenêmicos – Indicações Infecções pós-operatórias Infecções intra-abdominais Infecções de pele e anexos (incluindo pé diabético) Sepse Sepse Meningites Pneumonias ITU (incluindo pielonefrite) Monoterapia na neutropenia febril ** Antibióticos de escolha nas infecções por gram-negativos produtores de beta lactamase de espectro ampliado (ESBL)

14 Ectima gangrenosum (pp. P aeruginosa)

15 UFRJ/RJ - 2011 Paciente com neutropenia febril apresentou mácula que evoluiu rapidamente para lesão necrótica, com escara central, circundada por halo eritematoso, na região pubiana. O diagnóstico presuntivo: A) Pioderma gangrenoso B) Fusariose C) Gangrena de Fournier D) Ectima gangrenoso

16 UFRJ/RJ - 2011 Paciente com neutropenia febril apresentou mácula que evoluiu rapidamente para lesão necrótica, com escara central, circundada por halo eritematoso, na região pubiana. O diagnóstico presuntivo: A) Pioderma gangrenoso B) Fusariose C) Gangrena de Fournier D) Ectima gangrenoso

17 (CTI Adulto-HCPM/2015) Foi isolada uma Klebsiella pneumoniae produtora de beta- lactamase de espectro estendido (ESBL). Dos antibióticos abaixo, assinale o mais adequado nessa situação: A) Amicacina B) Polimixina B C) Meropenem D) Tigeciclina E) Piperacilina/tazobactam (UFMS/2011) Um paciente, com leucemia em tratamento quimioterápico apresenta leucopenia intensa, plaquetopenia e desenvolve sepse por P. aeruginosa. O medicamento mais adequado, nesse caso, é: A)Cefoxitina. B) Ceftriaxona. C) Ciprofloxacino. D) Norfloxacino. E) Meropenem.

18 Carbapenêmicos Carbapenêmicos – Efeitos colaterais Infusões rápidas Náuseas, vômitos e diarréia: Infusões rápidas da droga. Rash cutâneo Febre Anafilaxia Imipenem: Leucopenia e plaquetopenia. maior neurotoxicidade e redução do limiar de convulsão. Meropenem: Eosinofilia e trombocitose

19 Carbapenêmicos Carbapenêmicos – Posologia Imipenem+ Cilastatina: Adultos:250 a 500 mg de cada IV a cada 6 a 8h Crianças > 3 meses: 60-100 mg/kg/dia, IV, 6/6h Meropenem: Adultos: 1 g IVa cada 8h Crianças > 3 anos: 60 mg/kg/dia, IV,8/8h Meningite: dose dobrada. Ertapenem: 1g IV ou IM 1 vez/dia (Comodidade posológica) Usar a partir de 3 meses de idade Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida ao cloridrato de lidocaína (diluente) e/ou pacientes com choque ou bloqueio cardíaco grave.

20 (UFRN/2007) Em todos os casos de pancreatite aguda necrotizante (necrose acima de 30%), deve-se prescrever o(s) seguinte(s) antibiótico(s): A) Cefalotina + Aminoglicosídeo. B) Cefalotina. C) Imipenem. D) Ampicilina + Sulbactam. (UFF/2008) - O antibiótico de escolha na pancreatite aguda severa é: (A) lincomicina (B) ciprofloxacina (C) imipenem (D) ceftriaxona (E) clindamicina

21 dor em hipocôndrio direito, Uma paciente do sexo feminino, 42 anos, que foi submetida há dois anos a uma colecistectomia de urgência por colecistite aguda calculosa, evolui há três dias com quadro de dor em hipocôndrio direito, febre, calafrios e icterícia. Realizou ultrassonografia abdominal que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra- hepática, sugerindo cálculo residual em colédoco distal. Considerando essa situação, cite os possíveis tratamentos que devem ser indicados para essa paciente. R.: Imipenem + cilastatina UFRN/2014

22 Monobactâmicos

23 Monobactâmico: MONO (monocíclico) BAC (bactéria) TÂMICOS (lactâmico). 1º Betalactâmico monocíclico, 1975. Exemplos: Sulfazecina, Isosulfazecina, Carumonam, Aztreonam (único disponível no Brasil).

24 Monobactâmicos – Farmacocinética Exclusivamente parenteral IM ou IV (preferencial – pico em 5min) t1/2 de 2h Intervalo de 8/8 a 12/12h Via de excreção renal e 5% via biliar

25 Monobactâmicos – Espectro de ação Maioria das enterobactérias como E. coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Salmonella e Providencia. Atividade contra P. aeruginosa inferior à de cefalosporinas de 3ª geração e carbapenêmicos, exigindo maiores concentrações. H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae são sensíveis.

26 Monobactâmicos - Uso clínico Limitado uso clínico. Principal uso em falha terapêutica com cefalosporinas de 3ª geração Gram negativos, especialmente para MR e indutores de betalactamase.

27 Monobactâmicos - Uso clínico Não é a 1ª escolha. Só em falhas terapêuticas. Sepse, PNM, ITU, infecções intra abdominais cirúrgica e meningoencefalites Infecções graves de etiologia desconhecida, associar com ATB que cubra Gram positivos e/ou anaeróbios. Excelente ação contra Enterobacteriaceae e P.aeruginosa

28 (FADESP/2013) Em 1992, o Centers for Disease Control (CDC) redefiniu diversos aspectos em relação às infecções cirúrgicas. É importante que se destaque que nestas circunstâncias, o papel dos antibióticos é coadjuvante, sendo o tratamento cirúrgico, com suas variações, a base da terapêutica. Nos pacientes com infecção ou fonte de contaminação não- controladas, para o tratamento ou redução da disfunção de múltiplos órgãos recomenda-se atualmente a associação do: A)cefepime B) fluconazol C) aztreonam D) metronidazol

29 Monobactâmicos – Mecanismo de ação Liga-se a PBP3 das bactérias Gram negativas. Essa transpeptidase forma o septo que divide a bactéria durante a multiplicação. Sem essa divisão, a bactéria continua seu crescimento, formando longos filamentos, até a lise da parede. Esse mecanismo não ocorre em Gram positivas e anaeróbias pela baixa afinidade da droga pelas PBP3 desses germes. Sendo naturalmente resistentes ao aztreonam.

30 Monobactâmicos – Mecanismo de resistência Alteração da permeabilidade a droga através de modificações na membrana externa das bactérias, impedindo a penetração do ATB e sai ligação aos Rs de ação (PBP3). Não induz resistência cruzada com outros betalactâmicos.

31 Monobactâmicos – Efeitos Colaterais Flebite (IV) Dor e edema (IM) Hipersensibilidade: Rash cutâneo, febre, prurido, eosinofilia. TGI: Diarréia, náuseas, vômitos, alterações do paladar, icterícia. Alterações metabólicas: Elevações das transaminases séricas e fosfatase alacalina. Alterações hematológicas: Plaquetopenia, leucopenia, menor atividade de protrombina. OBS.: Aztreonam é isento de nefrotoxicidade e ototoxicidade, podendo substituir em alguns casos os aminiglicosídeos.

32 OBRIGADO!!! fernandopessuti@id.uff.br

33 Referência bibliográfica 1 As Bases Farmacológicas da Terapêutica -Goodman & Gilman, 10ª edição. 2 Manual de Farmacologia e Terapêutica –Goodman & Gilman, 1ª edição 3 Farmacologia Básica e Clínica -Bertram G. Katzung, 10ª edição. 4 O tratamento das infecções graves por Pseudomonas aeruginosa. Lopes, HV. Rev Panam Infectol 2009;11(3):74-76 5 Uso Racional de Medicamentos –Ministério da Saúde, 2012. 6 Farmacologia. Penildon Silva, 8ª edição,