Antimicrobianos em UTI Dr. Sérgio E. Mataloun. Aerobacter aerogenes Escherichia coli Bordetella pertussis Pseudomona mallei y Pseudomallei, Bacteroides.

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1 Antimicrobianos em UTI Dr. Sérgio E. Mataloun

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3 Aerobacter aerogenes Escherichia coli Bordetella pertussis Pseudomona mallei y Pseudomallei, Bacteroides Salmonella typhi Proteus Neisseria, Shigella Brucellas Vibrio Cholerae Bactericida: Streptococcus pneumonia N. meningitidis H. influenza

4 GRAM + GRAM - Espaço periplasmático PBP peptideoglicano LPS

5 DNA RNAm RNAt AA Polipeptídeo SÍNTESE PROTÉICA rifampicina aminoglicosídeos cloranfenicol macrolídeos clindamicina REPLICAÇÃO DE DNA quinolonas Metronidazol Sulfas Mecanismos de ação PAREDE CELULAR penicilinas cefalosporinas carbapenens vancomicina MEMBRANA CELULAR polimixinas

6 Mecanismos de resistência Natural Adquirida Simples Múltipla Cruzada Inativação por enzimas Alteração da permeabilidade bacteriana à droga Alteração do sistema de transporte na célula Retirada ativa da droga do meio intracelular Alteração do receptor da droga Modificação do sistema metabólico ativo para a droga Síntese de vias metabólicas alternativas

7 Mecanismos de resistência Natural Adquirida Simples Múltipla Cruzada

8 Classificação Bactericidas Concentração atingida no meio Sensibilidade do agente Alterações incompatíveis com a vida Bacteriostáticos Inibem o crescimento e a reprodução Concentração inibitória mínima Concentração bactericida mínima Antibiograma quantitativo Antibiograma qualitativo

9 Uso adequado de antimicrobianos Diagnóstico de estado infeccioso Diagnóstico etiológico Absorção Distribuição Metabolismo Eliminação Sensibilidade dos germes Preferência por antibiótico bactericida Farmacocinética da droga

10 Uso adequado de antimicrobianos Duração da terapêutica Associação de antibióticos Sem etiologia estabelecida Infecções mistas Sinergismo Evitar resistência Reações adversas Custo Possibilidade de antagonismo Falsa segurança IndicaçõesDesvantagens

11 PENICILINAS Penicilina cristalina Cocos gram positivos – pneumococo, Streptococcus viridans, Streptococcus B-hemolítico Cocos gram negativos – Neisseria meningitidis Cocos anaeróbicos – exceção a Bacteroides fragilis e Fusobacterium 18-24 milhões UI/dia, EV a cada 4 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas

12 PENICILINAS Oxacilina 100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Variável, com meninges inflamadas Associações Gentamicina, rifampicina Cocos gram positivos – estafilococo pneumococo Streptococcus viridans,, S. B-hemolítico

13 PENICILINAS Ampicilina 100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Associações Gentamicina, inibidores de B-lactamase Gram positivos – enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenes Gram negativos – meningococo, hemófilos, gram negativos entéricos Anaeróbios – bacteróides

14 CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome

15 CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome

16 CEFALOSPORINAS Cefalotina/cefazolina 50 a 100 (até200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas 30 a 50 (até 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Indicação específica Profilaxia Gram positivos – estafilococo, estreptococos, Listeria Gram negativos – meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella

17 CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 1 o geração Cefalotina Cefazolina

18 CEFALOSPORINAS Cefuroxima 50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Peculiaridades Uso em profilaxia Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – meningococo, hemófilos, E. coli, Proteus, Klebsiella Anaeróbios – Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica

19 CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 4 o geração Cefepime Cefpirome 1 o geração Cefalotina Cefazolina

20 CEFALOSPORINAS Cefalosporinas de 3 o geração C E S P itrobacter nterobacter erratia rovidencia Indução de B-lactamases!!!!

21 CEFALOSPORINAS 1 o geração Cefalotina Cefazolina 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 4 o geração Cefepime Cefpirome 2 o geração Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) 3 o geração Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima 1 o geração Cefalotina Cefazolina

22 CEFALOSPORINAS Cefepime 1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)

23 CEFALOSPORINAS Proteus Klebsiella E. coli B-lactamases de espectro estendido!!!!

24 INIBIDORES DE BETA LACTAMASES Amoxacilina-clavulanato 600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – Ação variável Anaeróbios inclusive B. fragilis

25 INIBIDORES DE BETA LACTAMASES Ampicilina- sulbactam 1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, com meninges inflamadas Gram positivos – estafilococo, estreptococos, enterococo Gram negativos – Ação variável, incluindo Acinetobacter Anaeróbios - menos ativo

26 INIBIDORES DE BETA LACTAMASES Piperacilina-tazobactam 4,5 gramas, EV a cada 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa Gram positivos – Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus faecalis Gram negativos – Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli Anaeróbios - inclui B. fragilis

27 CARBAPENENS Imipenem/meropenem 500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Boa, em meninges inflamadas Amplo, exceto: Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma

28 AMINOGLICOSÍDEOS Amicacina/Gentamicina/Estreptomicina 15 mg/k/dia a cada 12 hs 3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs 1 g ao dia Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Gram positivos – Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis Gram negativos em geral Toxicidade Renal, otológica, bloqueio muscular, neurite periférica

29 POLIMIXINAS Polimixina B e E (colistina) 15 a 30.000UI/k/dia, EV, contínuo 50.000 UI, EV, a cada 8 a 12 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Inadequada Gram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia Toxicidade Renal, neurológica, DHE

30 GLICOPEPTÍDEOS Vancomicina 30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas Espectro de ação Dose Penetração em SNC Razoável com meninges inflamadas, variação individual Gram positivos Anaeróbios: C. difficile Toxicidade Renal, ototoxicidade, reações alergicas,

31 NOVOS ANTIBIÓTICOS Quinupristina/ dalfopristina Espectro de ação Dose Gram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R 7,5mg/k a cada 8 horas Linezolida Espectro de ação Dose Gram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R 600 mg, EV a cada 12 horas

32 MACROLÍDEOS Azitromicina 250 - 500 mg/dia, por 5 dias Espectro de ação Dose Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,Listeria Gram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma Claritromicina 250 - 500 mg, a cada 12 horas Espectro de ação Dose Gram positivos: mais ativa que azitromicina Gram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

33 QUINOLONAS 1 o geração Ac. nalidíxico 2 o geração Ac pipemídico Norfloxacina 3 o geração Pefloxacina Ofloxacina Ciprofloxacina 4 o geração Levofloxacina Gatifloxacina

34 QUINOLONAS Espectro de ação: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis (não é droga de escolha), estreptococos (não é droga de escolha). Gram negativos em geral (Não é droga de escolha para Acinetobacter) Outros: Mycoplasma Dose: 200 - 400 mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade VO (500-750 mg a cada 12 horas) Ciprofloxacina

35 ANAERÓBIOS Clindamicina 300-600mg a cada 6 a 8 horas ( até 4.800mg/dia) Espectro de ação Dose Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo Anaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus Metronidazol Espectro de ação Anaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile Penetração em SNC Inadequada ( inclusive cérebro) 500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horas Dose Penetração em SNC Boa ( inclusive cérebro)

36 ANTIFÚNGICOS Espectro de ação: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no máximo 50 mg/dia. Penetração em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso intratecal. Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metabólica), hipotensão, anemia. Diminuição de nefrotoxicidade se pre e pós-infusão de 500 ml de SF0,9%, Evitar uso de outras drogas nefrotóxicas concomitantes. Utilização em UTI: Infecções fúngicas em geral. Anfotericina B

37 PNEUMONIA HOSPITALAR

38 CONCEITOS (Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992 PNEUMONIA ASSOCIADA A VM Pneumonia clínica v População com suspeita clínica de PH que requer testes diagnósticos Presença de imagem radiológica nova ou infiltrado progressivo Suspeita aumentada se: Febre > 38,3 oC Leucocitose Piora nas trocas gasosas Secreção traqueobrônquica purulenta e

39 PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIA Fatores do hospeedeiroBacteremia Número de bactérias Virulência Defesas pulmonares Equipamento respiratório Cirurgia Medicações Procedimentos invasivos Colonização de orofaringeColonização gástricaTranslocação PNEUMONIA Aderência Inalação ASPIRAÇÃO Penetração exógena

40 ETIOLOGIA v Diagnóstico bacteriológico PNEUMONIA ASSOCIADA A VM

41 PNEUMONIA HOSPITALAR ETIOLOGIA v Definição de pneumonia grave Admissão em UTI Necessidade de VM Uso de FiO 2 > 35% para saturação > 90% Deterioração radiológica rápida Sepse grave Pneumonia multilobar ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995 Gravidade Início Fatores de risco

42 PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIA Doença leve/moderada Doença grave Patógenos centrais Centrais e Anaeróbios Staphylococcus aureus Legionella Pseudomonas aeruginosa Aspergillus Candida sp. início precoce ou tardio fatores de risco AusentesPresentes fatores de risco AusentesPresentes Início PrecoceTardio início precoce ou tardio Centrais e MRSA Acinetobacter sp. Pseudomonas aeruginosa Patógenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

43 PNEUMONIA HOSPITALAR TRATAMENTO v Terapia combinada x monoterapia Evitar resistência: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem) em monoterapia para P. aeruginosa Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosa Hilf AJM 87:540, 1989. Fink, AAC 38:547, 1994.

44 PNEUMONIA HOSPITALAR TRATAMENTO v Patógenos centrais cefalosporinas de segunda geração cefalosporinas de terceira geração não anti-pseudomonas cefalosporinas de quarta geração beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995 McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998

45 PNEUMONIA HOSPITALAR Fatores de risco específicos Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina Anaeróbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou inibidor de beta-lactamase Legionella sp. - acrescentar macrolídeo

46 PNEUMONIA HOSPITALAR Antibioticoterapia combinada cefalosporinas de terceira geração anti-pseudomonas ou quarta geração monobactans (aztreonam) e carbapenens beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas aminoglicosídeos Pneumonia grave com fatores de risco específicos ou início tardio: Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter sp.

47 PNEUMONIA HOSPITALAR TRATAMENTO v Resistência bacteriana Citrobacter Enterobacter Serratia Providencia E.coli Klebsiella Proteus Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp S. aureus