CARDIOTOCOGRAFIA Obstetrícia | 5º Ano - MIM 1º Semestre | 2013 – 2014

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1 CARDIOTOCOGRAFIA Obstetrícia | 5º Ano - MIM 1º Semestre | 2013 – 2014
Daniela Sofia Almeida Borges

2 A Cardiotocografia Registo gráfico simultâneo, ao longo de um período de tempo variável, da frequência cardíaca fetal (FCf), da atividade uterina e dos movimentos fetais (detetados através da mãe). É um método de avaliação do bem-estar fetal, biofísico, inócuo e não invasivo. Definição Registo gráfico simultâneo, ao longo de um período de tempo variável, da frequência cardíaca fetal (FCf), da atividade uterina (tónus) e dos movimentos fetais (detetados através da mãe). É um método de avaliação do bem-estar fetal, biofísico, inócuo e não invasivo.

3 Cardiotocografia Intra – Parto
Dominam contrações uterinas e seus efeitos Ante – Parto Caracterização da frequência cardíaca fetal Contrações uterinas são esporádicas Basal Sem interferência do examinador Estimulada Recursos mecânicos ou vibro – acústicos para avaliar reação do feto Usa-se: Intra – Parto onde dominam contrações uterinas e seus efeitos Ante – Parto para caracterização da FCf (não tem como objetivo estudar o coração, mas o sistema nervoso autónomo). No ante-parto as contrações uterinas são esporádicas/ocasionais. Pode ser: Basal - Sem interferência do examinador Estimulada - Recursos mecânicos ou vibro – acústicos para avaliar reação do feto

4 Cardiotocografia Época de realização: Após 22-28 semanas de gestação
Duração: 20-30 min (1cm/min) Periodicidade: Desde horas até 7 dias Depende do resultado do teste e patologia de base materna ou fetal

5 Indicações Todas as gestações de alto risco: Gravidez prolongada
Idade materna avançada (›35 anos) Diminuição dos movimentos fetais confirmada por métodos clínicos Gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas (DM, HTA…) Antecedentes de óbito fetal intra-uterino … Indicações Todas as gestações de alto risco: Gravidez prolongada Idade materna avançada (›35 anos) Diminuição dos movimentos fetais confirmada por métodos clínicos Gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas (DM, HTA, isoimunização moderada ou severa, anemia moderada, pielonefrite, sangramentos inexplicáveis) Antecedentes de óbito fetal intra-uterino Antecedentes de cesariana, gestação múltipla, crescimento intrauterino atrasado ou compromisso, prematuridade, padrões anormais da atividade cardíaca obtidos com outros meios de investigação paraclinica, sangramento uterino Hidramnio liquido amniótico com mecônio, Trabalho disfuncional Primeiro ou segundo estádio do parto prolongado. Cardiotocografia interna (mulheres com panículo adiposo muito elevado e no parto) - análise de ST - auscultação intermitente é uma alternativa menos fiável de monitorizar o feto durante o TP

6 Princípios Básicos Atividade cardíaca do feto é assegurada por:
Sistema Nervoso Autonomo Nível de maturação e de atividade do SNC Justifica aceleração do ritmo cardíaco com movimentos fetais e durante períodos de vigília Quimio e barorreceptores vasculares periféricos Auto-regulação cardíaca Atividade cardíaca do feto é assegurada por: Equilíbrio de influências simpáticas e parassimpáticas (centros vasomotores do tronco cerebral) Traduz nível de maturação e de atividade do SNC (A falta de maturação do SNC por prematuridade, sobretudo se <28-29S de IG, pode mimetizar os sinais de sofrimento) Justifica aceleração do ritmo cardíaco com movimentos fetais (ativação do córtex motor) e as oscilações mais marcadas durante os períodos de vigília (no períodos de “sono” a FCf é muito mais estável). Se houver hipoxia há ↓ da influência do SN autónomo sobre o miocárdio - ritmo próprio muito mais constante porque só há o sistema intrínseco o que se traduz em falta de variabilidade no traçado (MA)! Quimio e barorreceptores vasculares periféricos Auto-regulação cardíaca Quanto maiores os fetos, mais frágeis serão pois têm maior necessidade de O2

7 Interpretação do Traçado
Cardiotocografia avalia Frequência Cardíaca Fetal (Variabilidade, Acelerações, Desacelerações), atividade uterina e os movimentos fetais

8 1.Frequência Cardíaca Fetal (FCf)
A caracterização do ritmo cardíaco fetal estuda indiretamente o SNC. Frequência cardíaca basal – Linha de Base que deve ser avaliada no período intercontrátil da mãe Normal: 120 – 160 bpm A Termo: 110 – 150 bpm Frequência Cardíaca Fetal (FCf) A caracterização do ritmo cardíaco fetal estuda indiretamente o SNC. Frequência cardíaca basal – Linha de Base que deve ser avaliada no período intercontráctil da mãe Normal: 120 – 160 bpm A Termo: 110 – 150 bpm

9 1. Frequência Cardíaca Fetal (FCf) Taquicardia
›160 bpm durante 10 minutos Gravidade: Ligeira ( ) a Grave (>180) Causas: Fases iniciais de sofrimento (hipóxia fetal precoce) Infeção (ex.: corioamniotite) Hipertermia materna (febre) Anemia crónica materna Medicamentosa (Agonistas β - parassimpaticoliticos) Hipertiroidismo fetal (p.e. por doença de Graves materna) Quanto mais longe do termo, >tendência p/ taquicardia fetal por imaturidade parassimpática fetal Frequência Cardíaca Fetal (FCf) Taquicardia (›160 bpm): Gravidade: Ligeira ( ) a Grave (>180) Causas: Fases iniciais de sofrimento (hipóxia fetal precoce) Infeção (ex.: corioamniotite) Hipertermia materna (febre) Anemia crónica materna Medicamentosa (Agonistas β - parassimpaticoliticos) Hipertiroidismo fetal (p.e. por doença de Graves materna) Quanto mais longe do termo, >tendência p/ taquicardia fetal por imaturidade parassimpática fetal

10 1. Frequência Cardíaca Fetal (FCf) Bradicardia
< 110 bpm durante 10 minutos Gravidade: Ligeira ( ) a Grave (<100) Causas: Estímulo vagal por compressão (contração/hipot. materna súbita), mas feto bem oxigenado recupera desse estímulo Estados agónicos pré-terminais (hipóxia fetal tardia) Bloqueio auriculoventricular congénito Medicamentosa (β bloqueantes e Anestésicos) Frequência Cardíaca Fetal (FCf) Bradicardia (‹110 bpm) durante 10 min Gravidade: Ligeira ( ) a Grave (>100) Causas: Estímulo vagal por compressão (contração/hipot. materna súbita), mas feto bem oxigenado recupera desse estímulo Estados agónicos pré-terminais (hipóxia fetal tardia) Bloqueio auriculoventricular congénito Medicamentosa (β bloqueantes e Anestésicos)

11 2. Variabilidade da FCf Varia de forma constante devido à flutuação das influências simpáticas e parassimpáticas . Medida dessa variabilidade (diferença entre FCf máxima e FCf mínima num minuto) normal é entre 5 – 25 bpm. Diminuição das oscilações (‹5 bpm): sinal de hipoxémia grave, mas também por drogas, bloqueio auriculoventricular congénito, anencefalia , etc Aumento das oscilações (›25 bpm) Após estimulação fetal Mecanismo compensatório numa fase inicial de hipoxémia leve Varia de forma constante devido à flutuação das influências simpáticas e parassimpáticas. Medida dessa variabilidade (diferença entre FCf máxima e FCf mínima num minuto) normal é entre 5 – 25 bpm com traçado normocinético, reactivo, sem desaceleração Diminuição das oscilações (‹5 bpm): sinal de hipoxémia grave, mas também pode corresponder a: Drogas, bloqueio auriculoventricular congénito, anencefalia e o “sono fetal”. Aumento das oscilações (›25 bpm) Após estimulação fetal Mecanismo compensatório numa fase inicial de hipoxémia leve Padrão de registo característico - padrão sinusoidal - pode traduzir anemia fetal Padrão em “dentes de serra” (oscilatório) – pré-terminal: indicação para extração do feto Padrão em linha - sem variabilidade - extração!

12 2. Variabilidade da FCf

13 3. Acelerações São esporádicas e despertadas pela influência do córtex
Normalmente, estão associadas a movimentos fetais, a contrações uterinas ou a estimulações. Sinal de boa oxigenação do SNC → Aceleração de, pelo menos, 15 bpm acima da linha basal e durante mais de 15 seg. 3. Acelerações São esporádicas e despertadas pela influência do córtex (normalmente estão associadas a MF, mas mesmo que não estejam têm o mesmo significado) Normalmente, estão associadas a movimentos fetais ou a contrações uterinas, podendo também ser o resultado de uma estimulação; No “sono fetal” em princípio não há acelerações Sinal de boa oxigenação do SNC → Aceleração de, pelo menos, 15 bpm acima da linha basal e durante mais de 15 seg. Bom prognóstico: reatividade é sinal de boa oxigenação; capacidade de adaptação, sobretudo quando ocorre em relação a um movimento; a presença de 2 acelerações em 10 min associada a variabilidade normal indica que feto está bem oxigenados.

14 4.Desacelerações Sinal de hipoxia → Desaceleração de, pelo menos, 15 bpm abaixo da linha basal e durante mais de 15 seg. Hipoxia fetal  responde à contração uterina (que causa ↓ fluxo sangue interviloso) com desacelerações Duração: Prolongadas (>3min) - hipertonia uterina - decúbito dorsal prolongado Rápidas (em relação a contracções) Gravidade: Leves, Moderadas ou Graves 4.Desacelerações Num feto com boa oxigenação não existem desacelerações. Sinal de hipoxia → Desaceleração de, pelo menos, 15 bpm abaixo da linha basal e durante mais de 15 seg. Hipoxia fetal  responde à contração uterina (que causa ↓ fluxo sangue interviloso) com desacelerações. Porque acontecem? O tónus basal do útero é de 10mmHg; aquando de uma contração, atinge valores na ordem dos 60/70mmHg. Até aos aproximadamente 30mmHg continuam a existir trocas a nível placentar contudo, a partir deste limite, no pico da contração, o feto depende do “sangue que existia antes”. Se for um feto bem oxigenado, o oxigénio base permite-lhe manter a FC pré- existente; se se tratar de um feto mal oxigenado vai existir um ramo ascendente durante a contração enquanto ainda há oxigénio mas depois, acabadas as reservas, segue-se um ramo descendente – bradicardia – sinal de deficiente oxigenação. Duração Prolongadas (>3min) - hipertonia uterina - decúbito dorsal prolongado Rápidas (em relação a contracções) Gravidade: Leves, Moderadas ou Graves

15 4.Desacelerações Precoces (DIP I) Tardias (DIP II)
Pico de desaceleração coincide com contração Uniforme Causas: Compressão cefálica à medida que o feto atravessa a pélvis materna - não tem significado patológico nem tratamento. Pode indicar Desproporção céfalo-pélvica - necessita de realizar parto por cesariana. Precoces (DIP I) Início tardio, coincidente com pico da contração uterina, com recuperação à linha de base lenta ≤30mm – ainda há trocas a nível placentar ≥30mm Feto normal consegue manter FC, por causa do O2 que já tinha entrado; Feto mal oxigenado, mantém a FC mas depois entra em bradicardia Causa: Insuficiência útero – placentária, hiperestimulação uterina. Se persistentes, incorrigíveis, associadas a taquicardia ou variabilidade diminuída ou ausente → Comprometimento fetal grave! Tardias (DIP II) Produzidas em qualquer momento da contração uterina Mais frequentemente vistas durante o parto Indicam compressão do cordão umbilical Umbilicais (DIP III ou Variáveis) Tipo de Desacelerações: Precoces (DIP I) Pico de desaceleração coincide com contração (reflexo vagal em resposta a compressão do pólo cefálico); Uniforme Imagem em espelho da contração uterina, com retorno à linha de base coincidente com o final da contração Causas: Compressão cefálica à medida que o feto atravessa a pélvis materna - não tem significado patológico nem tratamento. Pode indicar Desproporção céfalo-pélvica - necessita de realizar parto por cesariana. Tardias (DIP II) Início tardio, coincidente com pico da contração uterina, com recuperação à linha de base lenta (›20 seg após final da contração) ≤30mm – ainda há trocas a nível placentar ≥30mm Feto normal consegue manter FC, por causa do O2 que já tinha entrado; Feto mal oxigenado, mantém a FC mas depois entra em bradicardia Causa: Insuficiência útero – placentária (placenta com inadequado suplante sanguíneo, IG tardia, abrupção da placenta e contrações hipertónicas), hiperestimulação uterina – tratar reposicionar paciente para a esquerda, hidratação e oxigénio, administrar terbutalina (< contrações) ou realizar cesariana Se persistentes, incorrigíveis, associadas a taquicardia ou variabilidade diminuída ou ausente → Comprometimento fetal grave! Umbilicais (DIP III ou Variáveis) Produzidas em qualquer momento da contração uterina Mais frequentemente vistas durante o parto Indicam compressão do cordão umbilical - 1º comprime a veia, depois as artérias; pode haver pequenas alterações antes e depois da desaceleração que correspondem ao momento em que só a veia está comprimida. Tratamento: Reposicionar grávida Repor fluido com fusão aminiónica Cesariana (muito severas)

16 4. Desacelerações

17 Movimentos Fetais Registados pela mãe Deve-se avaliar: Número Tipo
Isolados ou múltiplos

18 Contrações Uterinas Deve-se avaliar:
Frequência (normal: < 5 contrações por minuto) Regularidade – taquissistolia traduz hipoxia fetal Duração (normal: ‹ 90 seg.) Intensidade (normal: ‹ 100 mmHg) Frequência (normal: <5 contrações por minuto) Duração (normal: ‹90 seg.) Intensidade (normal: ‹100 mmHg) Na contracção – até aos 60-80mmHg Até 30 – há perfusão do espaço intravilositário A partir de certo limite não há trocas Regularidade Taquisistolia (>5 contracções em cada 10min) traduz hipoxia fetal e, para diminuir a administração da oxitocina, dar um tocolítico (ex.:nifedipina)

19 Classificação do Traçado
Normal Bem-estar fetal com uma alta sensibilidade FCf basal (Linha de Base): bpm Variabilidade: 5-25 bpm Acelerações: 2 ou mais em 10 min. Desacelerações: nenhuma (ou precoces ou umbilicais leves) Vigiar Suspeito Taquicardia Variabilidade reduzida Acelerações transitórias insuficientes DIP III persistentes e de intensidade leve ou moderada Patológico Ausência de variabilidade DIP III grave DIP II de qualquer magnitude Qualquer DIP prolongada Bradicardia grave Indica presença de bem-estar fetal com uma alta sensibilidade! Normal (Indica presença de bem-estar fetal com uma alta sensibilidade) FCf basal (Linha de Base): bpm Variabilidade: 5-25 bpm Acelerações: 2 ou mais em 10 min. Desacelerações: nenhuma (ou precoces ou umbilicais leves) Suspeito Taquicardia Variabilidade reduzida Acelerações transitórias insuficientes DIP III persistentes e de intensidade leve ou moderada Patológico Ausência de variabilidade DIP III grave DIP II de qualquer magnitude Qualquer DIP prolongada Bradicardia grave Indica presença de bem-estar fetal com uma alta sensibilidade!

20 Bibliografia Dossier pedagógico da UC de Obstetrícia
LOUÇANA, Ana Cláudia et al.: Manual de assistência pré-natal. Halley S/A Gráfica e Editora; GKEYSE: Basic Fetal Heart Rate Monitoring (vídeo) (2011).