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POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE -MODELO DE ATENÇÃO E GESTÃO -RESPONSABILIDADES DAS TRÊS ESFERAS -RELAÇÃO PÚBLICO- PRIVADO -POLÍTICA PÚBLICA -PERSPECTIVAS -REFORMA.

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1 POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE -MODELO DE ATENÇÃO E GESTÃO -RESPONSABILIDADES DAS TRÊS ESFERAS -RELAÇÃO PÚBLICO- PRIVADO -POLÍTICA PÚBLICA -PERSPECTIVAS -REFORMA DO ESTADO -MRSB Nelson R. dos Santos

2 ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE/SISTEMA Atenção Básica Acesso: Dois sentidos Riscos/prom. – Prot. Diag. Trat. Precoce/Cuidado Continuado Agudos – Crônicos - Egressos Adscr. – UBS/Sf – Equipe Cob – Resol. – Porta Orient. Orden. Cuidado Integr./Regionaliz. Univ. – Equid. – Partic. 1

3 MODELO DE ATENÇÃO Necessidades da População Promoção – Proteção – Recuperação. Região / Micro – região Profissionais de Saúde Política de Pessoal Prestadores de Serviços Públicos Privados Compl. Fabricantes / Fornecedores Medicamentos Equipamentos 2

4 Crescimento Estabelecimentos de Saúde públ. * 1976: > 2005: priv. * Munic. (92,7%) AMS/IBGE – Públicos Fed (42,6%) (7,3%) Est (41,2%) (23,9%) Mun (16,2%) (68,8%) Privados (SUS)Em Crescimento Empregos de Saúde 1980 – 2005

5 Emprego Médico e Leitos Hospitalares nas 3 Esferas – 2005 (Fonte: AMS/IBGE - DATASUS) 4 Médicos Municipal (+129,2%) Estadual (+ 12,1%) Federal (-12,0%) Leitos Municipal (+95,4%) Estadual (-17,9%) Federal (-28,6%)

6 % Orçamento para Saúde (Média Municipal) (Fonte: MS - SIOPS) – 14,4 %2002 – 16% 2008 – 19,5% % 2007: Dos Municípios que informaram o SIOPS, somente 38 destinaram % abaixo de 15% R$ 10 bi a mais % Orçamento para Saúde (Média Estadual) 2007: 10,86% Estados com 12% ou mais: 11 (17 em 2.009) Estados entre 9 e 12%: 9 Estados entre 3,5 e 9%: 7 (1 com 5% em 2.009) Orçamento Federal: VNP ano anterior (Fonte: MS - SIOPS)

7 Produção SUS – Equipes de Saúde de Família – 28 mil. População coberta: 87 milhões - Cirurgias: 5,4 milhões (Cardíacas: 215 mil, Transplantes: 12 mil) - Ultrasons, Tomografias e Ressonâncias: 13,4 milhões - Procedimentos ambulatoriais: 2,8 bilhões (AB – 1,6) - Atendimentos odontológicos: 77 milhões - Seções de radioquimioterapia: 9 milhões - Seções de hemodiálise: 11 milhões - Ações de Vigilância Sanitária: 23 milhões - RX – 66 milhões - Internações: 11,1 milhões - Exames laboratoriais: 495 milhões - Vacinações: 230 milhões - Partos: 2,1 milhões (Normais) - Seções de Fisioterapia: 55 milhões Fonte: DATASUS e Sistemas Específicos de Informações em saúde/MS 6

8 Variação da % da Receita Corrente da União/PIB versus Variação da % da Despesa do MS/Receita Corrente da União Fonte: MS – MF 7

9 % Gasto Público Saúde no PIB *Abaixo de Cuba, Argentina, Uruguai, Costa Rica e Panamá (Países europeus, Japão e EUA: 6.5 a 8.5%) Fonte: MS/MF 8

10 Variação do per - capita Federal e do Estadual + Municipal para o SUS, Fonte: SIOPS/SCTS/MS (Conversão ao dólar médio anual) 9

11 % Participação Federal e de Estados + Municípios no Financiamento Público da Saúde no Financiamento Público da Saúde Fonte: SIOPS/MS/IPEA/Gilson Carvalho 10 % Participação na Receita

12 Intervenções Político – Administrativas: – 30% OSS ( 106,6 bi/2008) (48,4) – 25% da CP (84,3 bi/2007) (44,3) CPMF – EC / PL 01/03 - PL 121/07 – 10% RCB (8,5% - 10%) - PL 306- VNP + CSS- FUNDEB/ ESTADOS +DRU= + 8,2 bi sem CSS – FUNDEB/ESTADOS= - 7 bi Em Andamento: PEC 233/08: Extinção COFINS – CSLL – PIS/PASEP 11

13 GASTOS COM SAÚDE NO BRASIL – Fonte: SPO – SIOPS/MS, POF/IBGE e ANS (Estimativas base 2008) Estudos Gilson Carvalho * * 71 em

14 SUS e SS: COBERT. E PER- CAPITAS 13 Fontes: ANS em Tributação e Equidade no Brasil – IPEA, 2010 MF, MPOG em Gilson Carvalho. SUS SS

15 No País: - Atendimento Ambul. – 7,0% Exames Complem. – 8,4% Procedim. Alta Complex. – 11,6% - Do total de atendimento dos afiliados: 11,8% no SUS(18% na PMS) Internações – 6,7% Cirúrgicas – 9,0% - Do total de internações dos afiliados: 15,4% no SUS(19,3% na PMS) (PNAD / IBGE / 2003) ( Pesquisa Mundial de Saúde. PMS, Via cava, 2005) Na Região Metropolitana SP: - 15% dos afiliados (IBOPE – 2007/2008) % de afiliados a planos privados nos atendimentos do SUS 14

16 SUBISÍDIO PÚBLICO/ SAÚDE SUPLEM. DEDUÇÃO IRPF/ IRPJ – 3,86 bi/ 1,96 bi(5,82 bi)-2008 ISENÇÕES HOSP. FIL. – 1,67 bi – 2008 ISENÇÕES IND.FARM. – 2,18 bi – ,67 (2009: 12,9 bi) Fonte: RF CO-FINANC.PL.PRIV.SEV.PÚBL. (Leg. Jud. MP?) Fed.: 1,9 bi – 2006 BR: 1,8 bi – 2005 Não RESSARCIM. AO SUS: 1,5 – 2,0 bi(.3bi) Fonte: MF em Tributação e Equidade – IPEA, 2010 FINANC./ INVESTIM. (ANS): 3,4 bi – BNDS, Até 69 mi/ proj. – BID Fonte: Cardoso, A.A. – Diretor ANS 15

17 RELAÇÃO GASTOS DO MS / DEDUÇÕES E ISENÇÕES FISCAIS (*) RELAÇÃO GASTOS DO MS / DEDUÇÕES E ISENÇÕES FISCAIS (*) 2003 – 26,4% 2004 – 27,0% 2005 – 25,7% 2006 – 30,6% (*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL GASTO TRIBUTÁRIO COM SAÚDE X GASTO DO MS 2003/ ,6% X 49,9% Fonte: Carlos Octavio Ocké Reis - (IPEA) – SUS: O Desafio de ser Único – 2009 – Valor Econômico de 24. Jan FINANCIAMENTO DE CAMPANHAS ELEITORAIS POR EPS FINANCIAMENTO DE CAMPANHAS ELEITORAIS POR EPS 2002: , : , : ,00 Fonte: Mario Scheffer e Ligia Bahia – Prest. de Contas ao TSE. 16

18 Equipamentos Médicos / hab. (AMS/IBGE/2005) 17 (*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL

19 Capacidade Instalada Assistencial (AMS/IBGE ) Provisão das Internações SUS – 70% Operadoras Priv. – 25% Gasto direto – 5% (PNAD/IBGE ) 18

20 TERCEIRIZAÇÕES: PARCEIR. X PROMISC Prestação de Serviços: Conv. E Contr. (LOS) 2.Reconhecim. Incampac./Incompet. Gerenciamento Públi. De Próprios Públi. – ADM. DIR e AUT. - Teto para quadro de pessoal públ. – LRF - Fornecim. priv. de pessoal p/ próprios públi. - Gerencia/priv. de próprios públ. Fund. Priv. – OS – OSCIP - Venda Serv. Públ. no mercado - Regulação Priv. do Gerencia/Priv.

21 EUROPEUEUABRASIL % Públ. – Priv.80% - 20%45% - 55%44% - 56% % Públ. - PIB7/8% - 1,5/2% (9/10%) 4% - 12,2% (16,2%) 3,7% - 4,7% (8,4%) pc Públ.. – Priv. (US$) – 400 (2.400) – (8.333) 340 – 426 (766) APS85/95%*40% * 53% (163,2 mi): Segur. Priv. – 27% (83,1 mi): Gov. – 15% (46,2 mi): Desc. – 5% (15,4 mi): Direto 20 SISTEMAS DE SAÚDE: MODELOS

22 - Contexto: Política Pública e Jurídico – Legal - Rumo Inicial Maior: CF e LOS Princípios e Diretrizes - Rumos Adicionais Menores: Estratégias Realização da Política Pública Forças/Interesses: sociais e políticos Negociações/Normas infra-legais Poder Executivo (Gestores e Conselhos) DESENVOLVIMENTO DO SUS 21

23 - Fundos de Saúde - Ordenação da Descentralização - NOBS - Colegiados Interfederativos - Direção Única - Capacidade de Gestão Descentralizada De Sistemas Da Prestação de Serviços: Produtiv./ Centrais de Regul. - AB Estruturante - Micropolítica/Microprocesso de trabalho – Mostras Exitosas - Pacto/2006/Colegiados de Gestão Regional (CIR) ESTRATÉGIAS CONGRUENTES (CF E LOS) (Política Explícita) 22

24 - Retração do Financ. Federal - Subsídio Públ. Fed. aos Planos Priv. - Desregulament. Relação Públ. – Priv.(Remun./prod. – Privat. Ger. Públ/ 2 Portas/Superp. C.C.C. / Precariz. RH/Cartão Saúde/Etc.) - Normatividade Fed./Fragm. Repasses - Focalização AB - Postergação: Reforma do Estado/ Descentr./Democrat./Auton.Gerenc. Planeja/Ascend.: Metas QQ – Prior. – Particip./Controle Cartão Saúde ESTRATÉGIAS INCONGRUENTES (CF E LOS) (Política Implícita) 23

25 ESTRATÉGIA RESULTANTE Continuidade do Modelo da Oferta Limite da Atenção Básica Caráter Compensatório aos 78% Universalidade: Efetiva – VS, Urg, Vacinas Compensatória: AB, MC, AC Migração da Classe Médica e Trabalhadores Inclusão Social: nesse modelo SUS legal e SUS real (pobre e compensatório aos 78% e complementar aos 22%) 24

26 RELATÓRIO BANCO MUNDIAL/1.995 Relatório Banco Mundial: Brasil/1.995 (Adaptado da Tese O Banco Mundial e as Política de Saúde no Brasil nos Anos 90: Um Projeto de Desmonte do SUS – Maria Lucia Frizon Rizzoto – 2.000) 1. Desaconselha a Descentralização com Acesso Universal e Equidade porque não haverá recursos governamentais. 2. Propõe revisão Constitucional e Institucional para: 2.1 – Fortalecer os Estados para assumirem os serviços assistenciais clínicos, fugindo da inexperiência e corrupção das Secretarias Municipais de Saúde. 2.2 – Assunção pelo governo federal do papel de regulamentar políticas de contenção de custos e de restrição do acesso, e estimular o co-pagamento e a instituição de mercados internos nos sistemas públicos. 2.3 – Extinguir a preferência às entidades filantrópicas sem fins lucrativos. 2.4 – Estimular a ampliação de planos e seguros privados. 2.5 – Reduzir os investimentos públicos em assistência médica e enfatizar as ações preventivas. 2.6 – Focalizar os serviços públicos à população pobre e para tanto reformar instituições e o sistema financeiro. 2.7 – Aumentar a produtividade e limitar a tecnologia ou o acesso à tecnologia. 25

27 POLÍTICAS PÚBLICAS TRANSFERÊNCIAS DE RENDA- Consumo SISTEMAS PÚBLICOS – DIREITOS HUMANOS EDUC.- SAÚDE – TRAB. – MORAD.–LAZER – SEGUR. PREV. SOC. PROT.MAT./INF- ASSIST. DESAMP. 26

28 - Tributos às três esferas de governo Saúde, Educação, Previdência, Segurança, Pedágio (*) População brasileira de renda mensal entre R$ 3.000,00 e R$ ,00 (**) Na França, Inglaterra e Suécia: assegurados com qualidade a toda a população pelas políticas públicas de Estado Fonte: Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário Dias trabalhados/ano no Brasil para pagar em 2008: 27 % CARGA TRIB./PIB Brasil: Cresceu de de 27,0% a 35,8% (Em 2007 com CPMF: 34,7%) Can., Ingl., Esp., Ital., Fr. e Din. em 2007: Entre 33,3% e 48,9% Fonte: FSP/Rec. Fed.

29 EMPREGO PÚBLICO NO TOTAL DOS OCUPADOS ESTUDO COMPARADO – IPEA – MARÇO/2.009 DINAMARCA – 39,3% SUÉCIA – 33% CANADÁ – 19,9% ESPANHA – 15% FRANÇA – 14,4% EEUU – 14,9% PANAMÁ – 17,8% URUGUAI – 16,3% ARGENTINA – 16,2% BRASIL – 11% 28

30 % dos tributos/PIB Bens e Serviços – 17,3% Folha Salarial – 8,0% Renda e Patrimônio – 7,9% REGRESSIVIDADE DO SIST. TRIBUT. BRAS. 29 % dos tributos na renda familiar Até 2 SM: 54% Acima de 30 SM: 29% Fonte: IPEA Bens e Serviços Folha Salarial Renda e Patrimônio – Impostos Direitos – Quase 20% da Receita. Países desenv.: +/- 35% 25,3% Impostos Indiretos – Quase 50% da Receita

31 FINANCEIRIZAÇÃO DOS ORÇAMENTOS PÚBLICOS ( % nos gastos do Orçamento Geral da União de – 2.005) 30

32 ORÇAMENTO GERAL DA UNIÃO/ R$ Trilhão bilhões (44,93%): Dívida (Juros, Amortiz. Refin.) Prev. Soc. (22,12%) Est./Mun. (9,24%) Saúde (3,9%) Educação. (2,8%) Assistência Social (2,7%) Transporte (0,7%) Segurança (0,5%) Energia (0,04%) Saneamento (0,04%) Fonte: STN /MF

33 PERSPECTIVAS 32 PACTO SOCIAL – FEDERADO: 1.987/1.988 PACTO FEDERADO – SOCIAL: 1.993/1.994 PACTO FEDERADO: 2005/2006 A DESMOBILIZAÇÃO: 1990 REMOBILIZAÇÃO: SOCIEDADE – ESTADO MACROPOLÍTICA / MACROECONOMIA X MICROPOLÍTICA / MICROPROCESSO DE TRABALHO

34 MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA CENÁRIOS (9anos) 1985 –89 (4 anos) 1990 (21 anos) 33

35 Campanhismo/Santas Casas/Previd. Social Raízes: 3ª CNS (1963) e Plano LM (1968) Progr. Compensatórios: CDS – L.6229/75 – PRONAN PIASS – FAS (80%/75%) – PPA (23 – 63%) NICHOS: MS - MPS - SEPLAN - CPC – OPAS – SES – SMS – ENSP – FSP – MPS HERZOG / MANOEL: 1975 Configuração do MRSB Mov. Mun.: MC – LD – Car – N – Camp. – J – SJC - POA Cursos Curtos (FSP - ENSP) CEBES/1976 – ABRASCO/1979 6ª CNS (1977) / 7ª CNS (1979) / Alma Ata / Prev. S. Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1979 CONASS – CIPLAN – CONASP: 1979 Proj. Periferia Urbana / MS: 1982 / 1985 Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1982 AIS/1983 – Diretas já: 1983/84 CENÁRIO

36 Eleições Indiretas – Trancredo / Sarney (85) Absorção de Atores da Ref. Sanit. na sua Efetivação (Início) 8ª CNS: Ref. Sanit. – Valores (1986) CNRS (1987/1988) / Plenária Nac. Saúde SUDS (1986 – 1990) - Emergência dos Gestores Descentralizados Constituição Federal – 1988 / Cap. da Ordem Social Valores / Relação Soc. – Estado CONASEMS (1989) Simpósio sobre Política de Saúde – 1989 (C.D.) CENÁRIO

37 Leis 8080/90 e 8142/90 Sub financ. / Retração F Reforma do Est. SUS: até 1994 Reforma do Est. 1995/1997 Terceiriz. / RH / Agênc./OPPSS / Relação Públi. – Priv. EC – 29 (2000) Regulam. EC – 29: 01/03 – 121/07 – 306/08 (Versão Out/07) Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 2005 Pacto / 2006 Conferência Nac. Saúde: 9ª - 10ª - 11ª - 12ª - 13ª CENÁRIO CENÁRIO

38 SOCIEDADE Processo Produtivo: Bens, Serviços, Meios, Riqueza Apropriação, Acesso, Distribuição Tensões, Conflitos, Valores socioculturais O Poder ESTADO Pacto Social: Conviv., Ordem, Arrecad., Redistrib., Coerção Poder: Executivo, Legislativo, Judiciário Hegemonia x contra hegemonia Republicano x Pré-Republicano Constituição: Instituído x Instituinte GOVERNO Delegado pela Sociedade e Estado: Democra. x Autorit. Leis: Instituído x Instituinte 37

39 ESTADO UNITÁRIO Centralização/Desconcentração/Delegação Patrimonialismo/Burocratismo/Cartorialismo/Corporativismo Atividades meio e fim: Negócios de Estado Demandas Sociais Projeto de Nação – Rel. Ext. ESTADO FEDERADO Descentralização/Autonomia/Democratiz./Transferência Entes Federados – Instituições e Órgãos Públicos Pacto Federado x Autonomia Atividades meio e fim: Negócios de Estado Demandas Sociais Projeto de Nação – Rel. Ext. 38

40 ESTADO UNITÁRIO/PRÁTICAS FEDERATIVAS ESTADO FEDERATIVO/PRÁTICAS UNITÁRIAS Pacto Social: Hegemonia x Contra Hegemonia Brasil: Colônia/Reinado/Império/República (Patrim/Burocr./Cartor./Corpor.) Revol. Séc.19 A Saga das Elites Descentr./Democr. X Recentr./Desconc.: Ciclos – 1963 (58/63) – (1.980) (1.980) – –> Ref./Democr. X Ref. 95/97 Na saúde: Campanhismo + Prev.Soc 3º Conf. Nac. MRSB + MMS 39

41 REFORMA DO ESTADO Política, Democrática e de Gestão Processo Civilizatório Democr. Represent. e Particip.: Cogestões, Parlament., etc. Redistr. de Renda/Redução da desig. Polít. Públ. de Qual./Direitos Hum. Bás./Univers. Relações entre Poderes de Est.: Iguald./Auton./Complem. Relações Estado-Grande Capit. (Ex.: Dív. Públ.) Relações entre os Entes Federados Reforma Tributária 40

42 REFORMA DO ESTADO 1.995/1.997 ESTADO INTERVENTOR REGULADOR REGUL. RELAÇÕES DE MERC AGENTES: OPERAD. – PREST. – CONS. – FABR./FORN AGÊNCIAS: DIRETORIAS/CONSELHOS NOVO PODER ENTRE PODERES, ESTADO DENTRO DO ESTADO Edson Nunes ABERT. IMP./DESMONTES/PRIVATIZ./REGUL./PART.SOC. NÚCLEO ESTRAT.: EXEC./LEG/JUD./MP ATIV. EXCL.: SEG. PÚBL., S.S. BÁS.: ADM. INDIR. ATIV. Ñ EXCL.: ENT. PÚBL. Ñ ESTATAL 41

43 Para que os antagonistas, as classes com interesses econômicos opostos não se destruam, a si e à sociedade numa luta estéril, impõe-se a necessidade de um poder que, aparentemente colocado acima da sociedade, possa atenuar o conflito, mantê-lo nos limites da ordem, e esse poder nascido da sociedade, mas que se coloca acima dela e se lhe torna cada vez mais estranho, é o Estado. O Estado não é um poder imposto à sociedade do exterior, é pelo contrário um produto da sociedade num estádio determinado do seu desenvolvimento. F. Engels, Em A Origem da Família, da Propriedade e do Estado. 42


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