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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 15/12/2013 1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 Paciente internado apresentou cefaleia : qual a conduta médica? 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2

3 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002. 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001. 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3

4 entendendo a dor de cabeça CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4

5 DOR = alarme dor de cabeça secundária primária CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5

6 Cefaleias Secundárias 10% Cefaleias Primárias 90% N = 2.264 PRONTONEURO Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6

7 cefaléias primárias cefaléias primárias Cefaleias secundárias Cefaleias secundárias doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7

8 cefaleias primárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8

9 História clínica características de cefaleia primária sinais de alarme (raros) Exame neurológico anormalidades (raras) Exames complementares anormalidades (raras) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9

10 Foto e fonofobia Náuseas / Vômitos Atividade física Intensidade Carater da dor Localização Duração Disautonomia Aura Presentes Piora Moderada a intensa Pulsátil Unilateral (alternante) 04 a 72 h Pode estar presente Enxaqueca CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10

11 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11 A.Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D B.Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) C.Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: 1.unilateral 2.pulsátil 3.moderada a severa 4.se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras (p.ex.: caminhar ou subir escadas) D.Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes: 1.náusea e/ou vômito 2.foto e fonofobia E.História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária ENXAQUECA

12 Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um paciente com enxaqueca Congresso SBCe, 2002 97% Não reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca 3% Reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12

13 Foto e fonofobia Náuseas / Vômitos Atividade física Intensidade Carater da dor Localização Duração Disautonomia Aura Podem estar presentes Ausentes Não piora Leve a moderada Em peso, pressão Bilateral 30 min a 07 dias Ausente Cefaléia do tipo tensão CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13

14 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14 A – Pelo menos 10 crises B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias C – Pelo menos duas das seguintes características : 1.Em aperto/pressão (não pulsátil) 2. Leve a moderada 3. Bilateral 4.Não agravada por atividade física D – Ambos os seguintes 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer) 2.Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO

15 atendimento primário a cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15

16 Duração média: 10.89 anos Procuraram médico previamente: 76.7% Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista. Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia 1999 19:520-4 cefaléias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16

17 Diagnósticos mais freqüentesN Enxaqueca162 Sem diagnóstico66 Sinusite42 Desordem emocional38 Causa ocular29 Cefaléia26 Nenhuma doença12 Causas odontológicas10 Cefaléia do tipo-tensão8 Diagnósticos mais freqüentesN Enxaqueca sem aura258 Enxaqueca com aura52 Cefaléia tipo-tensão episódica53 Cefaléia do tipo-tensão crônica48 Cefaléia em Salvas16 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia 1999 19:520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17

18 O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas: 44,8% dos enxaquecosos 6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão 26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia 1999 19:520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18

19 Profissional consultadoN Clínico geral403 Neurologista205 Oftalmologista117 Otorrinolaringologista70 Pediatra43 Neurocirurgião31 Ginecologista13 Homeopata11 Psiquiatra11 Dentista8 Outros 11 profissionais 34 Total de consultas946 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia 1999 19:520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19

20 Foram realizados 501 exames (1,21 por paciente) n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia 1999 19:520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20

21 ProcedimentoN Eletroencefalograma222 Tomografia computadorizada114 Radiografia dos seios da face78 Radiografia de crânio44 Ressonância magnética11 Radiografia da coluna cervical10 Mapeamento cerebral8 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia 1999 19:520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21

22 Se todos os médicos reconhecessem e tratassem: Comportamento verificado no estudo: Custo total : R$ 12.420,00 Custo por paciente: R$ 30,00 Custo total : R$ 95.000,00 Custo por paciente: R$ 214,00 7 x cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22

23 cefaleias secundárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23

24 A primeira ou pior cefaleia A primeira ou pior cefaleia Início súbito ou recente Início súbito ou recente Início após os 50 anos Início após os 50 anos Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores História de câncer e/ou SIDA História de câncer e/ou SIDA Alterações no exame neurológico Alterações no exame neurológico Fatores de alarme aneurisma Arterite temporal Tumor cerebral Toxoplasmose Abscesso cerebral CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24

25 Mudança nas características Cefaléias persistentemente unilaterais Cefaléia relacionada com esforço Refratariedade ao tratamento Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos Traumatismo craniano Meningite Hematoma Tumor cerebral Abscesso cerebral Cisto colóide do terceiro ventrículo Metástase cerebral Fatores de alarme CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25

26 cefaléias secundárias a doenças graves que não requerem identificação e intervenção rápida CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26

27 Intensidade Subitaneidade Alteração da consciência Sinais de irritação meníngea Cefaléia associada à aneurismas cerebrais CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27

28 Cefaléia na hemorragia subaracnóide Hauerberg J. Acta Neurol Scand 1991:83:61-4 Sinais de alarme (15%) Thunderclap (30% - 60%) Vômito Nuca rígida Tonteira Sonolência n= 1076 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28

29 cefaléias secundárias a doenças graves que não necessitam de intervenção urgente CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29

30 Cefaléia em 48% Primário 34% Metastático 66% Neoplasia intracraniana Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients Neurology 1993;93:1678-83 Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30

31 Maranhão Filho PA, Vincent MB. What on earth generates headache in patients with brain tumors? Cephalalgia 17(3): p378; 1997 Idade: 21-72 anos Duração: 20 dias a 3 anos Localização Tipo Tamanho Edema ou HIC N=13 Neoplasia intracraniana CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 31

32 Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19:787-790 SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164) N % Astrocitoma benigno 4 44.4 5 55.6 Astrocitoma maligno14 35 26 65 Glioblastoma multiforme 2054 17 46 Meningioma 31 41.3 44 58.7 Adenoma de Hipófise1571.4 6 23.6 Tumor metastático 12 22.641 77.4 Neoplasia intracraniana CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32

33 Mais comuns: metástases e astrocitomas tumores infratentoriais e intraventriculares Menos comuns: adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme Localização: tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal Neoplasia intracraniana Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19:787-790 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33

34 cefaléias secundárias a doenças benignas que desaparece após o tratamento das mesmas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34

35 Silberstein SD, et al. Headache in Clinical Practice, 1998. Dor intensa e pesada Localização variável (periorbital) Piora com movimento Interfere com o sono Sinusite esfenoidal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35

36 solicitando exames apropriados CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36

37 Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient. Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4 A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes ( n = 322 ) Com ou sem contraste ? Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 37

38 Sensibilidade (%) Mesmo dia95 Terceiro dia74 Uma semana50 Duas semanas 30 Três semanas 0 van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms Neuroradiology 23:153-156, 1982 Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 38

39 Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage Acad Emerg Med 3:16-20, 1996 Primeiras 24 horas 93.1% Após 24 horas83.8% Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39

40 Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03:827-831 Primeiras 12 horas 100,0% Após as primeiras 12 horas 81,7% Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40

41 Hemorragia subaracnoidea XMeningite Exame do Líquor CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41

42 Detecção de xantocromia por espectrofotometria 12 horas até 100 Uma semana até 100 Duas semanas até 100 Três semanas > 70 Quatro semanas > 40 Tempo pós-hemorragia Probabilidade (%) Exame do Líquor CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 42

43 tratamento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 43

44 quais são as suas crenças? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 44

45 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45

46 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 46

47 como tratar? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47

48 Dor Intensiddade Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos Medicação prévia Medicações utilizadas Tratamento Fatores a considerar CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 48

49 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA LEVE OU MODERADA-- AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV ou CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49

50 DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA MODERADANÁUSEAS E/OU VÔMITOS - CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 50

51 TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA MODERADANÁUSEAS E/OU VÔMITOS + CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 51

52 TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO SC (06 mg) ou DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA INTENSANÁUSEAS E/OU VÔMITOS - CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 52

53 TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola 25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário, mantendo infusão de SF 0,9% DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA INTENSANÁUSEAS E/OU VÔMITOSSEM RESPOSTA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 53

54 Internar Excluir cefaléias secundárias Hidratação e reposição eletrolítica DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder Alta com profilático STATUS ENXAQUECOSO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 54

55 Papiro Egipcio (2500 AC) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 55

56 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 56 muito obrigado! jjcarvalho@gmail.com


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