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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /12/ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 Paciente internado apresentou cefaleia : qual a conduta médica? 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2

3 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3

4 entendendo a dor de cabeça CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4

5 DOR = alarme dor de cabeça secundária primária CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5

6 Cefaleias Secundárias 10% Cefaleias Primárias 90% N = PRONTONEURO Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6

7 cefaléias primárias cefaléias primárias Cefaleias secundárias Cefaleias secundárias doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7

8 cefaleias primárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8

9 História clínica características de cefaleia primária sinais de alarme (raros) Exame neurológico anormalidades (raras) Exames complementares anormalidades (raras) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9

10 Foto e fonofobia Náuseas / Vômitos Atividade física Intensidade Carater da dor Localização Duração Disautonomia Aura Presentes Piora Moderada a intensa Pulsátil Unilateral (alternante) 04 a 72 h Pode estar presente Enxaqueca CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10

11 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11 A.Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D B.Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) C.Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: 1.unilateral 2.pulsátil 3.moderada a severa 4.se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras (p.ex.: caminhar ou subir escadas) D.Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes: 1.náusea e/ou vômito 2.foto e fonofobia E.História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária ENXAQUECA

12 Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um paciente com enxaqueca Congresso SBCe, % Não reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca 3% Reconhecem os critérios diagnósticos de enxaqueca CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12

13 Foto e fonofobia Náuseas / Vômitos Atividade física Intensidade Carater da dor Localização Duração Disautonomia Aura Podem estar presentes Ausentes Não piora Leve a moderada Em peso, pressão Bilateral 30 min a 07 dias Ausente Cefaléia do tipo tensão CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13

14 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14 A – Pelo menos 10 crises B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias C – Pelo menos duas das seguintes características : 1.Em aperto/pressão (não pulsátil) 2. Leve a moderada 3. Bilateral 4.Não agravada por atividade física D – Ambos os seguintes 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer) 2.Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO

15 atendimento primário a cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15

16 Duração média: anos Procuraram médico previamente: 76.7% Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista. Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4 cefaléias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16

17 Diagnósticos mais freqüentesN Enxaqueca162 Sem diagnóstico66 Sinusite42 Desordem emocional38 Causa ocular29 Cefaléia26 Nenhuma doença12 Causas odontológicas10 Cefaléia do tipo-tensão8 Diagnósticos mais freqüentesN Enxaqueca sem aura258 Enxaqueca com aura52 Cefaléia tipo-tensão episódica53 Cefaléia do tipo-tensão crônica48 Cefaléia em Salvas16 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17

18 O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas: 44,8% dos enxaquecosos 6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão 26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18

19 Profissional consultadoN Clínico geral403 Neurologista205 Oftalmologista117 Otorrinolaringologista70 Pediatra43 Neurocirurgião31 Ginecologista13 Homeopata11 Psiquiatra11 Dentista8 Outros 11 profissionais 34 Total de consultas946 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19

20 Foram realizados 501 exames (1,21 por paciente) n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20

21 ProcedimentoN Eletroencefalograma222 Tomografia computadorizada114 Radiografia dos seios da face78 Radiografia de crânio44 Ressonância magnética11 Radiografia da coluna cervical10 Mapeamento cerebral8 n=414 M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia :520-4 cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21

22 Se todos os médicos reconhecessem e tratassem: Comportamento verificado no estudo: Custo total : R$ ,00 Custo por paciente: R$ 30,00 Custo total : R$ ,00 Custo por paciente: R$ 214,00 7 x cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22

23 cefaleias secundárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23

24 A primeira ou pior cefaleia A primeira ou pior cefaleia Início súbito ou recente Início súbito ou recente Início após os 50 anos Início após os 50 anos Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores História de câncer e/ou SIDA História de câncer e/ou SIDA Alterações no exame neurológico Alterações no exame neurológico Fatores de alarme aneurisma Arterite temporal Tumor cerebral Toxoplasmose Abscesso cerebral CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24

25 Mudança nas características Cefaléias persistentemente unilaterais Cefaléia relacionada com esforço Refratariedade ao tratamento Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos Traumatismo craniano Meningite Hematoma Tumor cerebral Abscesso cerebral Cisto colóide do terceiro ventrículo Metástase cerebral Fatores de alarme CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25

26 cefaléias secundárias a doenças graves que não requerem identificação e intervenção rápida CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26

27 Intensidade Subitaneidade Alteração da consciência Sinais de irritação meníngea Cefaléia associada à aneurismas cerebrais CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27

28 Cefaléia na hemorragia subaracnóide Hauerberg J. Acta Neurol Scand 1991:83:61-4 Sinais de alarme (15%) Thunderclap (30% - 60%) Vômito Nuca rígida Tonteira Sonolência n= 1076 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28

29 cefaléias secundárias a doenças graves que não necessitam de intervenção urgente CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29

30 Cefaléia em 48% Primário 34% Metastático 66% Neoplasia intracraniana Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients Neurology 1993;93: Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30

31 Maranhão Filho PA, Vincent MB. What on earth generates headache in patients with brain tumors? Cephalalgia 17(3): p378; 1997 Idade: anos Duração: 20 dias a 3 anos Localização Tipo Tamanho Edema ou HIC N=13 Neoplasia intracraniana CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 31

32 Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19: SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164) N % Astrocitoma benigno Astrocitoma maligno Glioblastoma multiforme Meningioma Adenoma de Hipófise Tumor metastático Neoplasia intracraniana CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32

33 Mais comuns: metástases e astrocitomas tumores infratentoriais e intraventriculares Menos comuns: adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme Localização: tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal Neoplasia intracraniana Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors Cephalalgia 1999;19: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33

34 cefaléias secundárias a doenças benignas que desaparece após o tratamento das mesmas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34

35 Silberstein SD, et al. Headache in Clinical Practice, Dor intensa e pesada Localização variável (periorbital) Piora com movimento Interfere com o sono Sinusite esfenoidal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35

36 solicitando exames apropriados CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36

37 Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient. Neuroradiology, 1990; 32:4, A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes ( n = 322 ) Com ou sem contraste ? Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 37

38 Sensibilidade (%) Mesmo dia95 Terceiro dia74 Uma semana50 Duas semanas 30 Três semanas 0 van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms Neuroradiology 23: , 1982 Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 38

39 Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage Acad Emerg Med 3:16-20, 1996 Primeiras 24 horas 93.1% Após 24 horas83.8% Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39

40 Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03: Primeiras 12 horas 100,0% Após as primeiras 12 horas 81,7% Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Tomografia Computadorizada do Crânio CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40

41 Hemorragia subaracnoidea XMeningite Exame do Líquor CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41

42 Detecção de xantocromia por espectrofotometria 12 horas até 100 Uma semana até 100 Duas semanas até 100 Três semanas > 70 Quatro semanas > 40 Tempo pós-hemorragia Probabilidade (%) Exame do Líquor CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 42

43 tratamento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 43

44 quais são as suas crenças? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 44

45 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45

46 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 46

47 como tratar? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47

48 Dor Intensiddade Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos Medicação prévia Medicações utilizadas Tratamento Fatores a considerar CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 48

49 DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA LEVE OU MODERADA-- AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV ou CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49

50 DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA MODERADANÁUSEAS E/OU VÔMITOS - CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 50

51 TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO ou DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA MODERADANÁUSEAS E/OU VÔMITOS + CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 51

52 TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV SUMATRIPTANO SC (06 mg) ou DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA INTENSANÁUSEAS E/OU VÔMITOS - CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 52

53 TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV + BROMOPRIDA, 10 mg, EV ou CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola 25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário, mantendo infusão de SF 0,9% DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO PRÉVIA INTENSANÁUSEAS E/OU VÔMITOSSEM RESPOSTA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 53

54 Internar Excluir cefaléias secundárias Hidratação e reposição eletrolítica DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder Alta com profilático STATUS ENXAQUECOSO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 54

55 Papiro Egipcio (2500 AC) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 55

56 15/12/2013 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 56 muito obrigado!


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