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Doenças Digestivas Funcionais 1. Qual a definição? Os distúrbios gastrointestinais funcionais são definidos como uma combinação variável de sintomas crônicos.

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1 Doenças Digestivas Funcionais 1

2 Qual a definição? Os distúrbios gastrointestinais funcionais são definidos como uma combinação variável de sintomas crônicos e recorrentes para os quais não se demonstra nenhuma anormalidade estrutural ou anatômica, nem tampouco irregularidades metabólicas ou bioquímicas que os justifiquem. 2

3 Quando surgiram os critérios chamados Roma ? Consenso de Roma 1998 Revisados em 1999 (Roma II) Novamente revisados em 2006 (Roma III). 3

4 Qual a vantagem dos critérios Roma ? Padronização da linguagem científica sobre as desordens funcionais do trato digestivo, facilitando a comunicação entre os pesquisadores e deles com os gastroenterologistas e clínicos em geral. 4

5 Quais as classificações do Comitê Roma III ? De acordo com as regiões anatômicas, distinguindo-as em seis grupos, a saber: – Esofagianas, – Gastroduodenais – Intestinais – Biliares, – Anorretais, – Abdominal funcional, – Além dos distúrbios pediátricos. 5

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13 Qual a epidemiologia ? Cosmopolita Todas as faixas etárias Ambos os sexos Todas as etnias População ocidental 15-20% 13

14 Quais as conseqüências médico-sociais ? Número de consultas médicas Custo dos medicamentos Absenteísmo Prejuízo da qualidade de vida – Atividades diárias – Desempenho geral Pela benignidade considerada um problema irrelevante 14

15 Como fazer o diagnóstico ? Clínico (Roma III) – Sintomas iniciados no mínimo há 6 meses; presentes e ativos nos últimos 3 meses 15

16 Por que até recentemente eram consideradas problemas psíquicos ? Falta de um diagnóstico específico (infeccioso, metabólico, inflamatório ou neoplásico) capaz de provocar a sintomatologia – Perdurou até bem pouco tempo 16

17 Há participação de fatores emocionais ? Continuam sendo aceitos como elementos importantes na expressão destas doenças – Fisiopatologia ainda pouco compreendida 17

18 O que se sugere fisiopatologicamente ? Uma combinação – Fatores fisiológicos motilidade alterada sensibilidade visceral exacerbada desregulação do eixo cérebro-intestino) – Fatores psicossociais 18

19 O que sugerem os estudos recentes ? Que o SNC processa anormalmente a informação em pacientes com distúrbios funcionais 19

20 Qual a participação do SNE ? Regula as funções motoras, secretoras e sensitivas 20

21 Qual a morfologia do SNE ? Neurônios intrínsecos (Plexos SM e ME) – Neurônios aferentes primários (NAP) respondem a estímulos fisiológicos, como distensão e inflamação, e fazem a mediação dos reflexos motores e secretores. Neurônios extrínsecos – Simpático e parassimpático Fibras levam e trazem informações do SNC 21

22 Sistema nervoso entérico 22

23 Sistema nervoso simpático e parassimpático 23

24 Que neurotransmissores foram identificados? proteína receptora do gene da calcitonina substância P peptídeo intestinal vasoativo óxido nítrico, acetilcolina serotonina (5-HT). 24

25 Como participam estes neurotransmissores ? Provavelmente interferem com a motilidade e causam disfunção na integração com o cérebro (hipersensibilidade) 25

26 Qual o neurotransmissor mais importante ? Serotonina 5 hT (interfere) – Motilidade – Secreção – Sensibilidade visceral Percepção dolorosa 26

27 Onde é produzida a serotonina ? Células enteroendócrinas – Principalmente as enterocromafins 95% – Liberadas por pressão e composição intraluminais 27

28 Quantos são os receptores 5-HT e quais os mais importantes ? Já foram identificados 14 subtipos de receptores serotoninérgicos, dos quais os subtipos 3 e 4 são os mais estudados e relacionados com a função digestiva 28

29 Qual o efeito nos receptores 5-HT4 ? Promovem a peristalse e a produção de secreção Diminuição da sensibilidade visceral Modular o conteúdo líquido das fezes Mediam a liberação de outros transmissores – Ach – CGRP 29

30 Onde são encontrados receptores 5-HT3 ? No SNE No SNC Neurônios intrínsecos Neurônios extrínsecos Nas vias eméticas – Ondasetron (antiemético) – Graniseton (antiemético) 30

31 Qual o efeito nestes receptores ? Antagonistas dos receptores 5-HT3 altera o reflexo peristáltico e a complacência do cólon e reduz a motilidade colônica pós-prandial – Melhoram a diarréia Agonistas dos receptores 5-HT3 – Melhoram a constipação 31

32 Com que freqüência há distúrbios da motilidade ? Entre 25% e 75% – Aumento (diarréia) – Diminuição (constipação) 32

33 A ansiedade e o estresse podem modificar a percepção da dor ? Podem aumentar a percepção da dor e – o relaxamento é capaz de reduzir essa percepção 33

34 Há modificação também na sensação de dor somática ? Não. – A sensação de dor somática está preservada nesses pacientes – A estimulação cutânea é igual á de controles 34

35 Como agem os novos fármacos usados no tratamento ? Atuam sobre a motilidade do TGI (exercendo um efeito procinético ou antiespasmódico) e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo o limiar de sensibilidade). 35

36 Quais os fármacos que atuam no sistema nervoso central ? Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina, doxepina) Os inibidores da captação da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) 36

37 Qual o mecanismo de ação dos tricíclicos nas síndromes ? Uma provável analgesia central e bloqueio da transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro Essas drogas têm propriedades neuromoduladoras e analgésicas, independentes da ação psicotrópica 37

38 Que doses devem ser empregadas ? Esses efeitos ocorrem mais precocemente e com doses mais baixas do que aquelas usualmente empregadas para o tratamento da depressão (por exemplo, 10 a 50 mg de amitriptilina e 10 a 20 mg de fluoxetina, uma a duas vezes ao dia). 38

39 Sempre se deve indicar os tricíclicos ? Estão indicadas, de maneira especial, para pacientes com sintomas mais graves ou refratários e quando se observa nítida associação com depressão ou crises de pânico 39

40 Com quanto tempo deve-se esperar resultados com os tricíclicos ? Para que seja avaliado o real benefício do antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no mínimo, 3 a 4 semanas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a 12 meses – Os tricíclicos devem ser evitados nos pacientes com constipação pelo risco de agravamento do quadro 40

41 Como convencer o paciente a usar o triclíclico ? Para melhorar a aderência a esse tipo de tratamento, deve-se informar ao paciente que a medicação antidepressiva atua como analgésico central, sendo capaz de controlar a dor abdominal ao reduzir a função aferente visceral e/ou facilitar as vias inibidoras descendentes no controle da dor, podendo ser de valia também para os sintomas depressivos induzidos pela doença 41

42 Qual o valor dos ansiolíticos ? Os ansiolíticos também podem ser prescritos para alguns pacientes com SII pela freqüência dos sintomas de ansiedade e relato de agravamento do quadro intestinal desencadeado por fatores emocionais. Alguns estudos corroboram a eficácia dos benzodiazepínicos na SII, mas a diferença entre droga e placebo é relativamente pequena 42

43 Quando indicar pro-cinéticos ? Os procinéticos têm sido recomendados baseando-se na observação de que uma grande parcela de pacientes apresenta esvaziamento gástrico mais lento e hipomotilidade antral. 43

44 Que drogas agem sobre a sensibilidade visceral ? Os antidepressivos tricíclicos Os moduladores seletivos de receptores 5-HT são capazes de regular a peristalse e reduzir a sensibilidade visceral 44

45 Onde agem os neuromoduladores ? Agonistas dos receptores 5-HT4 (tegaserode - Zelmac ® Prucaloprida - Resolor ®) Antagonistas 5-HT3 (alosetron, ondansetron - Zofran®) Agonistas opióides periféricos dos receptores kappa (fedotozina) Análogos sintéticos da somatostatina (octreotídeo) Hormônio de liberação da gonadotrofina (leuprolide) Antagonistas da colecistocinina (loxiglumide) 45

46 Quais as indicações e doses do Tegaserode ? SII com predomínio de constipação em Mulheres Constipação funcional – Dose recomendada é 6 mg, duas vezes ao dia, antes das refeições 46

47 Quais as indicações e as doses usuais de Prucaloprida ? SII com predomínio de constipação em Constipação funcional – Dose recomendada é 1 a 2 mg ao dia 47

48 Quais as indicações do Alosetron ? Prescrição extremamente controlada para casos refratários de SII com diarréia – A dose inicial recomendada é de 1 mg/dia, metade da dose usualmente empregada nos ensaios clínicos. – Se o paciente não exibir nenhuma melhora e a medicação for tolerada, a dose poderá ser aumentada para 1 mg, duas vezes ao dia, após 4 semanas 48

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50 Qual o lugar para terapias alternativas e abordagem psíquica ? O tratamento psicológico e/ou as terapias alternativas (chás, ervas, acupuntura, probióticos) devem ser considerados para pacientes com sintomas mais graves que não respondem ao tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas associadas, como depressão ou transtorno da ansiedade 50

51 FIM 51


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