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Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Estudo do efeito do Oxigénio Hiperbárico para atenuação das sequelas cognitivas Intoxicação por.

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1 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Estudo do efeito do Oxigénio Hiperbárico para atenuação das sequelas cognitivas Intoxicação por Monóxido de Carbono Ângela Channº55747 Artur Oliveiranº52147 Mecanismos Gerais da Doença 29 Novembro 2006

2 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Introdução pessoas/ano nas urgências dos Hospitais, só nos Estados Unidos Causas: –Acidentes de Trabalho –Acidentes Domésticos (Braseiras, Esquentadores, etc.) –Tentativa de Suicídio

3 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Introdução Sintomas Sequelas Cognitivas: –Problemas de memória –Atenção –Concentração –Afecto Podem ocorrer: –Imediatamente após exposição –Num período de cerca de 20 dias

4 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Introdução Sequelas cognitivas com duração igual ou superior a um mês em 25% a 50% dos pacientes com: –Perda de consciência –Níveis de carboxi-hemoglobina superiores a 25% Tratamento imediato recomendado: –Oxigénio normobárico a 100% –Aplicado com mascara facial –Tratamento administrado nas urgências dos Hospitais –Oxigénio hiperbárico recomendado para casos mais graves (perda de consciência, elevada taxa de carboxi-hemoglobina)

5 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Introdução Princípio Teórico Os gases dissolvem-se nos líquidos de forma proporcional à pressão Será de esperar à partida que o tratamento com oxigénio hiperbárico seja mais vantajoso neste tipo tratamento

6 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Introdução Vantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico: –Aumento da quantidade de oxigénio dissolvido no sangue –Consequente aceleração na eliminação do monóxido de carbono –Dissolução de oxigénio no próprio plasma, facilitando a oxigenação dos tecidos afectados pelo monóxido de carbono em casos de emergência –Preservação dos níveis ATP nos tecidos expostos ao monóxido de carbono –Prevenção da peroxidação dos lípidos no cérebro

7 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Introdução No entanto: Desvantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico –Riscos associados ao transporte do paciente para um centro de tratamento –Ataque hiperóxico –Traumatismos causados pela pressão –Poucos hospitais possuem câmara hiperbárica –Tratamento mais dispendioso devido à necessidade da câmara hiperbárica

8 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Câmara Hiperbárica

9 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Câmara Hiperbárica

10 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Questão Qual o melhor tratamento para pessoas que sofreram intoxicação por monóxido de carbono??? –Resultados de vários estudos são conflituosos

11 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Estudo Realizou-se um estudo para determinar qual o tratamento mais adequado Foram seleccionados para o estudo pacientes – Comprovada exposição ao monóxido de carbono com elevado nível de carboxi-hemoglobina (superior a 10%) expostos a ambientes com elevadas concentrações de monóxido de carbono –Algum dos seguintes sintomas perda de consciência confusão dor de cabeça distúrbios visuais náuseas fadiga esquecimento tonturas vómitos isquémia cardíaca acidez metabólica

12 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Foram excluídos do estudo pacientes –com mais de 24 horas decorridas desde o fim da exposição ao monóxido de carbono –menores de 16 anos –moribundos –que não deram consentimento –grávidas

13 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Os pacientes seleccionados foram distribuídos, de forma completamente aleatória, por dois grupos para receberem –tratamento com oxigénio normobárico –tratamento com oxigénio hiperbárico Foi mantido o sigilo quanto à distribuição dos pacientes pelos grupos de todos os investigadores e terapeutas envolvidos, bem como dos próprios pacientes. Esta condição manteve-se ao longo de todo o estudo.

14 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Seis semanas após o fim do tratamento, todos os pacientes foram submetidos a testes afim de verificar quantos deles tinham desenvolvido sequelas cognitivas retardadas

15 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Antes do inicio da tratamento, todos os pacientes foram submetidos (por especialistas de cada área) a um exame físico e neurológico. Especificamente foram avaliados: nervos cranianos pupilas músculos reflexos dos tendões reflexos na planta do pé função cerebral

16 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Considerou-se haver disfunção cerebral caso houvessem anomalias em algum dos seguintes testes: dedo ao nariz calcanhar à tíbia alternância rápida de movimentos

17 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Todos aceitaram o protocolo de três sessões numa câmara hiperbárica individual, com intervalos de 6 a 12 horas

18 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Para todos os pacientes a primeira sessão na câmara ocorreu antes de decorridas 24 horas desde o fim da exposição ao monóxido de carbono –O planeamento do estudo está representado no seguinte gráfico

19 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Planeamento

20 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Nos intervalos das sessões era fornecido oxigénio, apenas se necessário para manter os níveis de saturação do sangue arterial acima dos 90% Ao grupo com oxigénio hiperbárico foi aplicada uma pressão de 3 e 2 atmosferas durante a 1ª sessão, e de 2 atmosferas para a 2ª e 3ª sessão Ao grupo com oxigénio normobárico foi aplicada uma pressão de 1 atmosferas durante as três sessões

21 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Procedimentos Apenas era necessária uma sessão para o grupo com oxigénio normobárico, no entanto estas condições foram mantidas apenas para preservar o sigilo em relação aos pacientes e investigadores

22 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Pressão

23 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Pressão

24 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Recolha de Dados No início do estudo –Recolhido histórico médico de todos os pacientes –Detalhes sobre o acidente com monóxido de carbono foram pedidos, a cada paciente, e gravados –Realizou-se um exame físico e seus resultados foram também gravados –Realizou-se um exame neurológico

25 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Recolha de Dados Imediatamente após a 1ª e 3ª sessão, após 2 semanas, 6 semanas, 6 meses e 12 meses foi aplicada a seguinte bateria de testes neuropsicológicos: Orientação geral Digit span Trail marking (Partes A e B) Digit Simbol Block Design Recordação de Historias Esta bateria de testes foi escolhida pois a sua adequação a estudos sobre intoxicação por monóxido de carbono já tinha sido demonstrada

26 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Recolha de Dados Estes testes foram realizados por um psicólogo especializado em neurociência cognitiva e por 9 candidatos a Pós-Doutoramento em psicologia Todos os psicólogos foram muito profissionais e correctos na execução dos testes, tendo já uma larga experiência na aplicação deste tipo de testes Os testes foram realizados de forma estandardizada em gabinetes privados e sossegados

27 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Recolha de Dados Após a 3ª sessão, para além dos testes já referidos, foram ainda realizados testes: Olfactivos Acuidade visual Sensação vibratória Rapid pronation Normal gait Heel to toe gait Teste de Romberg

28 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Recolha de Dados As avaliações à 2ª e 6ª semana, e ao 6º e 12º mês, para além dos testes neuropsicológicos, incluíram: –Um questionário sobre sintomas de intoxicação por monóxido de carbono, desenvolvido especialmente para este estudo –Escala de Depressão Geriátrica –Índice de Actividades Diárias Katz –Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Health Survey

29 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Critérios Considerou-se haver sequela cognitiva, após 6 semanas, nos pacientes que obtiveram –Um resultado três vezes inferior à média normal para a população da sua área demográfica, em qualquer um dos testes –Dois resultados ou mais, duas vezes inferior à média populacional Se os pacientes reportassem dificuldades de memória, atenção ou concentração, era apenas necessário um resultado, em qualquer um dos testes, duas vezes inferior à média populacional para se considerar haver sequela cognitiva

30 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados 460 Paciente Avaliados 332 Julgados Elegíveis 152 Inscritos 76 escolhidos aleatoriamente para o grupo de O2 hiperbárico 3 não completaram testes neuropsicológicos ao fim de 6 semanas 73 completaram testes neuropsicológicos ao fim de 6 semanas 76 escolhidos aleatoriamente para o grupo de O2 normobárico 5 não completaram testes neuropsicológicos ao fim de 6 semanas 71 completaram testes neuropsicológicos ao fim de 6 semanas 180 Rejeitaram 128 Excluídos

31 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Características gerais dos Pacientes Características Grupo O 2 hiperbárico Grupo O 2 normobárico Idade (anos) Sexo Feminino (%)29 Tentativa Suicídio (%) Sintomas iniciais Dor de cabeça Fraqueza ou Tonturas Náuseas ou vómitos Dificuldades ou problemas de memória Disfunção cerebral (%)415 Entubação (%)88

32 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Características Grupo O 2 hiperbárico Grupo O 2 normobárico Fonte de monóxido de carbono Engenho de combustão interna Braseiras ou aquecedores Variáveis estratificáveis Perda de consciência Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão 6 horas Idade 40 anos Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão (horas) < 6 horas 6 horas Duração da exposição ao CO (horas) Intervalo entre fim de exposição ao CO e início da medição de carboxi-hemoglobina

33 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Características Grupo O 2 hiperbárico Grupo O 2 normobárico Medição de carboxi-hemoglobina inicial (%) Intervalo entre a 1ª medição de carboxi-hemoglobina no sangue e a 1ª sessão na câmara de pressão (horas) Vida média da carboxi-hemoglobina (min) Nível de carboxi-hemoglobina estimado na entrada inicial na câmara de pressão (%) Em 83 pacientes com dados acerca da vida média da carboxi- hemoglobina Em todos os 152 pacientes Intervalo entre a exposição ao CO e início do tratamento clínico com oxigénio (horas) Duração do tratamento clínico com oxigénio antes das sessões na câmara de pressão (horas)

34 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Características base similares em ambos os grupos –Disfunção cerebral Mais frequente no grupo de O 2 normobárico Resultados

35 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Sequelas cognitivas após 6 semanas: –Para os 152 pacientes da população: 25% no grupo de O 2 hiperbárico 46,1% no grupo de O 2 normobárico –Para os 147 pacientes com testes neuropsicológicos concluídos: 24% no grupo de O 2 hiperbárico 43,1% no grupo de O 2 normobárico Pacientes tratados com O 2 hiperbárico menos susceptíveis a ter sequelas cognitivas passado 6 semanas, independentemente de terem tido uma função cerebral normal ou anormal antes do tratamento.

36 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Sintomas reportados pelos pacientes após 6 semanas –Dificuldades de memória 28% 51,4% –Dificuldades de atenção 32% 43,1% ou concentração Resultados Grupo O 2 hiperbárico Grupo O 2 normobárico

37 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Sessões de tratamento na câmara de pressão: –Maior número de tratamentos fracassados no grupo O 2 hiperbárico 14 de 76 1º tratamento: –Ansiedade (7 pacientes) –Ruptura da membrana do tímpano (1 paciente) –Tosse (1 paciente) 2º e 3º tratamento: –Dificuldades na equalização da pressão no ouvido médio (4 pacientes) –Não regressaram ao tratamento (1 paciente)

38 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Sessões de tratamento na câmara de pressão: –3 pacientes (de 76) com tratamento incompleto no grupo O 2 normobárico 2ª e 3ª tratamento: –Não regressaram ao tratamento (3 pacientes)

39 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Frequência de sequelas cognitivas (no grupo de O 2 hiperbárico) : –24,2% (15 de 62) pacientes que concluíram as 3 sessões de tratamento –28,6% (4 de 14) pacientes que não concluíram as 3 sessões de tratamento Não houve diferença significativa

40 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Resultados Sequelas cognitivas após 6 e 12 meses: Menos frequentes no grupo de O 2 hiperbárico que no grupo de O 2 normobárico Sequelas cognitivas Grupo O 2 hiperbárico Grupo O 2 normobárico Após 6 meses (%) População com tenção de tratamento Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos 21.1 (16/76) 17.2 (10/58) 38.2 (29/76) 35.6 (21/59) Após 12 meses (%) População com tenção de tratamento Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos 18.4 (14/76) 14.5 (9/62) 32.9 (25/76) 27.3 (18/66)

41 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Discussão Houve melhorias em ambos os grupos de pacientes. Apesar da terapia com O 2 hiperbárico poder causar ataques hiperóxicos, barotraumas, ansiedade e stress oxidativo, apenas a ansiedade e barotraumas limitaram a possibilidade de administrar 3 sessões de tratamento de O 2 hiperbárico.

42 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Discussão Optou-se por fornecer 3 sessões de O 2 hiperbárico pois um estudo anterior sugeriu que o uso de 2 ou mais tratamentos conduziam a melhores resultados que um só tratamento. No entanto, não foram avaliados os méritos de uma única sessão de tratamento comparativamente com as 3 sessões aplicadas. Os 3 tratamentos foram administrados no espaço de 24h pois antecipou-se que a participação dos pacientes seria melhor num período de tempo pequeno do que num longo.

43 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Discussão Os pacientes foram avaliados passado 6 semanas para que sequelas cognitivas retardadas pudessem ser identificadas. As avaliações passado 6 e 12 meses foram incluídas devido a efeitos que pudessem surgir a longo prazo. –Decrescer de taxas de seguimento de tratamento –Factores psicológicos e médicos não relacionados com a intoxicação por monóxido de carbono Podem ter influenciado os resultados dos testes neuropsicológicos obtidos

44 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Discussão Metodologias diferentes não permitem comparar os nossos resultados com outros ensaios clínicos. Scheinkestel et al. –Afirmaram que o O 2 hiperbárico poderia piorar os efeitos da intoxicação por monóxido de carbono.

45 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Discussão Características Estudo presente Scheinkestel et al. Pacientes entubados (%)7,919 Duração da exposição ao CO (horas)182,5 Intervalo de tempo entre a exposição ao CO e a terapia de O 2 Hiperbárico (horas) 5,87,1 Aleatorização do método Iguais proporções Agrupamento por tipo Taxa de tratamentos terminados (%)9746 Proporção de pacientes com intoxicação por CO devido a tentativa de suicídio (%) 3169 Tipo de análise estatística Intenção de tratar Eficácia Protocolos de tratamento com O 2 3 sessões de O 2 hiperbárico num período de 24 horas 3 a 6 tratamentos num período de 3 a 6 dias

46 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Discussão Em relação ao grupo tratado com O 2 normobárico: –No estudo presente a terapia de O 2 teve uma duração de 6,9 2,2 horas. –Scheinkestel et al. proveram um grande fluxo de O 2 suplementar durante 3 dias.

47 Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Conclusão O tratamento de pacientes com intoxicação por monóxido de carbono através da administração de oxigénio hiperbárico em 3 sessões no espaço de 24horas aparenta reduzir a incidência de sequelas cognitivas após 6 semanas e 12 meses. Os resultados obtidos nos nossos testes defendem a utilização de oxigénio hiperbárico em pacientes com intoxicação por monóxido de carbono.


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