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Fibromyalgic rheumatoid arthritis and disease assessment Rheumatology 2010;49:924-928 Laurindo Rocha Clube de revista IAMSPE – 14/10/10.

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1 Fibromyalgic rheumatoid arthritis and disease assessment Rheumatology 2010;49: Laurindo Rocha Clube de revista IAMSPE – 14/10/10

2 Introdução Importância do fenótipo clínico Artrite reumatóide (AR) fibromiálgica – altos níveis de dor, fadiga e incapacidade (Wolfe and colleagues). Estimada em 10-20% dos pacientes. Pacientes com fibromialgia tem altos escores de dor e incapacidade sugerindo que pacientes com AR fibromiálgica também terão altos escores de avaliação da doença como o DAS. Estudo prévio evidenciou altos escores de DAS em pacientes com fibromialgia sem AR.

3 Introdução Importância do DAS como ferramenta usada nas decisões terapêuticas. DAS pode estar desproporcionalmente alto em relação ao nível de sinovite inflamatória dos pacientes com AR fibromiálgica. Coury et al. sugeriu que o DAS-28 superestimou a atividade de doença nestes pacientes.

4 Introdução Objetivos de estudar pacientes com AR fibromiálgica: -Confirmar que a prevalência e impacto clínico no Reino Unido reflete a experiência em outros países. -Determinar se os dados de avaliação clínica em pacientes com AR podem ser usados em pacientes com AR fibromiálgica. -Examinar a influência da AR fibromiálgica na identificação da doença ativa usando o DAS-28.

5 Métodos Definição de AR fibromiálgica: aplicação dos critérios do ACR para fibromialgia (1990) e identificação da presença de >11 tender points. Foi avaliada a possibilidade de usar a contagem de juntas dolorosas como substituto para a contagem dos tender points SUBTRAINDO O NÚMERO DE JUNTAS DOLOROSAS PELO NÚMERO DE JUNTAS EDEMACIADAS. Pacientes: - Coorte inicial: 105 pacientes com AR, 80 mulheres e 25 homens, idade média de 60 (24-88), 70% FR+. -Coorte de replicação: 100 pacientes com AR, 77 mulheres e 23 homens, idade média de 62 anos (25-86 anos), 65% FR+. -Coorte de prática clínica: 321 pacientes com AR submetidos aos dados de avaliação clínica, 246 mulheres e 75 homens de idade média de 60 anos (23-87 anos), 81% FR+.

6 Métodos Avaliação dos tender points, dor e fadiga Outras avaliações: dados demográficos (idade, duração de doença, gênero e etnia), avaliação global pelo médico, rigidez matinal, DAS-28, CDAI e HAQ. Empregada a análise ROC (receiver operator characteristic) para determinar se articulações dolorosas menos articulações edemaciadas poderia identificar AR fibromiálgica tão acuradamente quanto os tender points. Comparação entre os subgrupos (student´s t test e odds ratio).

7 Resultados Prevalência de AR fibromiálgica: 18/105 (17%) da coorte inicial e 12/100 (12%) da coorte de replicação tinham > 11 tender points. Identificando AR fibromiálgica usando a contagem de articulações dolorosas: houve forte correlação dos tender points com a contagem de articulações dolorosas e dolorosas menos edemaciadas. ARTICULAÇÕES DOLOROSAS MENOS ARTICULAÇÕES EDEMACIADAS > 7 MOSTROU A PRESENÇA DE > 11 TENDER POINTS COM 83% DE SENSIBILIDADE E 80% DE ESPECIFICIDADE NA COORTE INICIAL E 72% DE SENSIBILIDADE E 98% DE ESPECIFICIDADE NA COORTE DE REPLICAÇÃO.

8 Resultados Impacto clínico da AR fibromiálgica: -Pacientes com AR fibromiálgica identificados pelos tender points ou articulações dolorosas menos articulações edemaciadas tinham maior número de articulações dolorosas, maior escore de avaliação global dos pacientes, DAS-28, escores de dor, fadiga e HAQ. ENTRETANTO O NÚMERO DE ARTICULAÇÕES EDEMACIADAS FOI SIMILAR NAQUELES PACIENTES COM AR SEM COMPONENTE FIBROMIÁLGICO. -A maioria dos pacientes com AR fibromiálgica tinham DAS-28 > 5.1 (79%) comparado com uma minoria dos outros pacientes (20%). OR 14.3 (95% CI 5.5,37.1) -O mesmos resultados foram obtidos ao levar em consideração o CDAI > 22 OR 17.2; (95% CI 6.1,48.5)

9 Resultados Usando avaliações mais convencionais baseados em números pré-definidos de articulações dolorosas e edemaciadas (>3) e um alto VSH (>28) mostrou que apenas uma minoria de pacientes com AR fibromiálgica tinham doença ativa (29% comparados com 19% do grupo sem fibromialgia). A frequência de doença ativa com ou sem AR fibromiálgica baseada nestes critérios não aumentou significativamente.

10 Discussão Confirmação de que 10-20% de pacientes com AR tem o componente fibromiálgico. Este grupo de pacientes tem níveis altos de dor desproporcionais ao grau de sinovite, altos escores de fadiga e HAQ. Em outras doenças reumáticas não está bem estabelecido se há aumento dos sintomas fibromiálgicos. Os pacientes podem ser identificados usando a diferença entre o número de juntas dolorosas e edemaciadas: cut-off > 11 tender points ou articulações dolorosas menos edemaciadas > 7.

11 Discussão As evidências sugerem que é melhor considerar características fibromiálgicas como parte da doença e não um diagnóstico que está presente ou ausente. Entretanto pacientes com um padrão fibromiálgico podem necessitar de uma abordagem diferente para controle dos sintomas e podem se beneficiar com a ênfase em exercícios e tratamento psicológico e menos ênfase apenas no tratamento com DMARDs. Usar o DAS-28 ou o CDAI neste grupo de pacientes pode superestimar a atividade de doença. Os autores sugerem usar número de juntas dolorosas e edemaciadas maior ou igual a 3 e VSH elevado na avaliação destes pacientes.

12 Discussão

13 Alguns pacientes com muitos tender points e número alto de articulações dolorosas também tem um número alto de articulações edemaciadas. Avaliar atividade de doença na AR fibromiálgica é complexo e desafiador. Os autores consideram o uso isolado do DAS-28 como critério para definir AR em atividade muito simples e classificará incorretamente um número substancial de pacientes. Deve-se usar avaliações clínicas adicionais para que os pacientes possam ter seu tratamento otimizado e de acordo com sua necessidade.


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