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Saúde mental Letícia M. Furlanetto Profa. Associada - Depto de Clínica Médica Universidade Federal de Santa Catarina

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Apresentação em tema: "Saúde mental Letícia M. Furlanetto Profa. Associada - Depto de Clínica Médica Universidade Federal de Santa Catarina"— Transcrição da apresentação:

1 Saúde mental Letícia M. Furlanetto Profa. Associada - Depto de Clínica Médica Universidade Federal de Santa Catarina

2 Capacitação para prescritores e dispensadores da PMF Objetivo do curso: O uso racional de psicofármacos O uso racional de psicofármacos Novas medicações (apresentações) que serão fornecidas pela PMF

3 Medicações: dispensação Nível I Fluoxetina 20mg Fluoxetina 20mg Diazepam 10mg Diazepam 10mg Amitriptilina 25mg Amitriptilina 25mg Imipramina 25mg Imipramina 25mg Ác. Valpróico 250 e 500mg Ác. Valpróico 250 e 500mg Carbamazepina 200mg Carbamazepina 200mg Fenobarbital 100mg Fenobarbital 100mg Fenitoína 100mg Fenitoína 100mg Lítio 300mg Lítio 300mg Haloperidol 5mg Haloperidol 5mg Clorpromazina 25 e 100mg Clorpromazina 25 e 100mg

4 Dispensação: Nível II* Nortriptilina 25mg Nortriptilina 25mg Sertralina 50mg Sertralina 50mg Fluoxetina gotas Fluoxetina gotas Lorazepam 1mg Lorazepam 1mg Clobazam 10mg Clobazam 10mg Haloperidol gotas Haloperidol gotas Fenobarbital gotas Fenobarbital gotas Fenitoína solução Fenitoína solução Ac. Valpróico solução Ac. Valpróico solução Vitamina B1 100 e 300 mg Vitamina B1 100 e 300 mg Os critérios do nível I Os critérios do nível I+ Laudo justificando Laudo justificando * Daqui a cerca de 4 meses

5 Dispensação: Nível III Bupropiona 150mg Bupropiona 150mg Goma nicotínica Goma nicotínica Adesivo nicotínico Adesivo nicotínico Dissulfiram Dissulfiram Haloperidol Decanoato Haloperidol Decanoato Os do nível I + Laudo justificando + Psiquiatra ou programas específicos (tabagismo)

6 Temas, professores e dias Nervoso: Daniel, Letícia e Sonia Nervoso: Daniel, Letícia e Sonia 1,2,3ª semanas 10, 11, 17, 18, 26, 27 1,2,3ª semanas 10, 11, 17, 18, 26, 27 Psicoses e epilepsia: Ana Paula Psicoses e epilepsia: Ana Paula 1ª semana 12, 13 1ª semana 12, 13 Subst. potencial abuso: André e Daniel Subst. potencial abuso: André e Daniel 2ª Semana 19, 20 2ª Semana 19, 20 Emergências: André e Daniel Emergências: André e Daniel 3ª Semana 24, 25 3ª Semana 24, 25

7 Nervoso, dores, insônia, cansaço Psicofármacos podem ser úteis SE: Alcances, limites e cuidados Outras medidas importantes no manejo Fenômeno Complexo

8 Sintomas depressivos desânimo (tudo + pesado, cansado) desânimo (tudo + pesado, cansado) falta de interesse e prazer falta de interesse e prazer Sintomas ansiosos apreensão sem objeto (medo do futuro) apreensão sem objeto (medo do futuro) sintomas físicos: sintomas físicos: falta de ar, angústia no peito, palpitações falta de ar, angústia no peito, palpitações tontura, dormência, embrulho no estomago tontura, dormência, embrulho no estomago nervoso Insônia, dores no corpo, esquecido Insônia, dores no corpo, esquecido

9 Na atenção primária (N=2091)... Fato ou artefato? Somatização 9,5% 1,7% 1,1% 3,4% 1,2% 2,3% 1,6% 4,4% Depressão 6,6% Ansiedade 8,0% Löwe et al. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:191–199.

10 Primária e HG x H. Psiquiátrico H. Psiquiátrico H. Psiquiátrico Mais graves Mais graves Pior prognóstico Pior prognóstico Primária e HG Sintomas leves/moderados : ansiedade + depressão + fobias + uso/abuso de substâncias + doenças físicas Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; p

11 Comorbidade é a regra DEPRESSÃO Fobia social Pânico TEPT TAG TOC Alimentar Somatoforme Löwe., 2008; Stein, 2000.; Kessler, T Ajustamento

12 T. ansiedade T. Pânico T. Pânico Ataques de pânico + ans. antecipatória Ataques de pânico + ans. antecipatória TEPT (evento traumático) TEPT (evento traumático) Flashbacks, esquiva, hiperexcitabilidade Flashbacks, esquiva, hiperexcitabilidade Fobia social Fobia social Medo do escrutínio (avaliação) (comer, assinar cheques, etc.) Medo do escrutínio (avaliação) (comer, assinar cheques, etc.) TOC TOC Obsessões e compulsões Obsessões e compulsões

13 T. alimentares Anorexia Anorexia Bulimia Bulimia Compulsão alimentar periódica Compulsão alimentar periódica

14 T. somatoformes T. Somatoforme doloroso T. Somatoforme doloroso dores além do esperado dores além do esperado não explicadas só por depressão não explicadas só por depressão T. Conversivo T. Conversivo desmaios, paralisias, etc. desmaios, paralisias, etc. Hipocondria Hipocondria crença de ter uma doença física grave crença de ter uma doença física grave T. Somatização T. Somatização queixas físicas em múltiplos órgãos queixas físicas em múltiplos órgãos

15 Transtorno de ajustamento (DSM-IV-TR) Reação emocional a estressor ( 3m) Reação emocional a estressor ( 3m) Em excesso ou funcional significativo Em excesso ou funcional significativo Não preenche critérios para outro transt. Não preenche critérios para outro transt. Não é simplesmente luto Não é simplesmente luto Não persiste por mais de 6 meses (após terminado o estressor) Não persiste por mais de 6 meses (após terminado o estressor) * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR

16 Desmoralização: Perda da força moral Dificuldades financeiras Doenças físicas Marginalidade social Baixa auto-estima IrritabilidadeAnsiedade Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

17 Primária e HG x H. Psiquiátrico H. Psiquiátrico H. Psiquiátrico Mais graves Mais graves Pior prognóstico Pior prognóstico Primária e HG Sintomas leves/moderados : ansiedade + depressão + fobias + uso/abuso de substâncias + doenças físicas + Dificuldades de ajustamento + desmoralização Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; p

18 Transtornos Mentais Comuns 1 Sintomas: ansiedade e depressão Sintomas: ansiedade e depressão Eventos sintomas subclínicos Eventos sintomas subclínicos Alguns remitem espontaneamente Alguns remitem espontaneamente Ambulatórios gerais e primária Ambulatórios gerais e primária 38% 2 cerca de 50% % 2 cerca de 50% Goldberg D & Huxley P. :Tavistock. London Villano, Tese de Doutorado. São Paulo - UNIFESP; Busnello et al. J Bras Psiquiatr. 1983;32(6): Mari. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1987;22: Iacoponi. Tese de doutorado. University of London Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

19 Nervoso? Você tem ou já teve problema de nervoso? Sim 3x Risco de ter T. mental 3x Risco de ter T. mental Sandra Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

20 Nervoso Depressão (x bipolar tipo II?) Depressão (x bipolar tipo II?) Distimia Distimia T. Ansiedade (Pânico, Fobias, TOC, TEPT) T. Ansiedade (Pânico, Fobias, TOC, TEPT) T. Alimentares T. Alimentares T. Somatoformes T. Somatoformes T. Ajustamento T. Ajustamento Uso de antidepressivos e/ou benzodiazepínicos Uso de antidepressivos e/ou benzodiazepínicos

21 Depressão incidência dça física independente de fatores de risco IAM IAM HAS HAS Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 AVE AVE Epilepsia Epilepsia Doença de Alzheimer Doença de Alzheimer Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

22 Depressão e osteoporose Meta-análise com 23 estudos Meta-análise com 23 estudos 2327 deprimidos X não deprimidos 2327 deprimidos X não deprimidos Depressão X Densidade Mineral Óssea Depressão X Densidade Mineral Óssea Depressão e medidas de renovação óssea Depressão e medidas de renovação óssea Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):

23 Depressão DMO Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5): P<0,001 Depressão Marcadores urinários de reabsorção óssea Marcadores urinários de reabsorção óssea Mulheres Mulheres Pré-menopausa Pré-menopausa

24 Cavanaugh e Furlanetto. Am J Psychiatry 2001;158: Depressão e mortalidade em pacientes com doenças físicas (HU-UFSC)

25 Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41: Após controlar para idade e gravidade física Depressão e mortalidade no HG

26 Afinal.... O que é depressão?

27 Humor deprimido Humor deprimido Interesse e prazer Interesse e prazer apetite e peso apetite e peso sono sono energia energia atividade motora atividade motora culpa exageradaculpa exagerada sentimentos de desvaliasentimentos de desvalia idéias de morte e suicídioidéias de morte e suicídio Episódio depressivo maior: Critérios (DSM-IV-TR) * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR.

28 pelo menos 5 sintomas pelo menos 5 sintomas Sendo 1: humor depressivo ou anedonia Sendo 1: humor depressivo ou anedonia na maior parte do dia na maior parte do dia quase todos os dias quase todos os dias durante pelo menos 2 semanas durante pelo menos 2 semanas Não medicações ou doenças físicas Não medicações ou doenças físicas Não luto (< 2meses) Não luto (< 2meses) T. Depressivo Maior (DSM-IV-TR)* * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR Diferencia da tristeza Diferencia da tristeza ?

29 Se episódio depressivo maior.... investigar T. do humor por uso de substâncias? T. do humor por uso de substâncias? álcool, benzo, cinarizina, anticoncepcional álcool, benzo, cinarizina, anticoncepcional T. humor devido à cond. médica geral? T. humor devido à cond. médica geral? doença de tireóide, menopausa, CA doença de tireóide, menopausa, CA T. bipolar I (mania) e II (hipomania)? T. bipolar I (mania) e II (hipomania)? I (psicose ou agitação) e II (acelerado) I (psicose ou agitação) e II (acelerado)

30 Sintomas depressivos Como saber se são causados por uma substância, doença física ou se são apenas tristeza normal ???

31 Critérios de anormalidade Para ser perfeitamente inteligível, é necessário ser inexato, e para ser perfeitamente exato, é necessário ser ininteligível. Bertrand Russell Fletcher & Fletcher. Epidemiologia Clínica. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

32 O fenômeno da depressão: Segundo Jaspers, Sua profunda tristeza faz com que tinjam tudo que vêem em cinza... Nos depressivos o sentimento de insuficiência está entre as queixas mais freqüentes.

33 Humor depressivo x tristeza? …a característica do enfermo deprimido é precisamente o não poder reagir emocionalmente… A tristeza que pensamos ser própria do melancólico ele mesmo é incapaz de vivenciar. Mateos, 1994

34 Característica central Anedonia (éden) Deprimido não consegue imaginar ter prazer

35 Resposta a recompensa em Deprimidos ainda não medicados Pizzagalli et al. Am J Psychiatry. 2009;166(6): controle DM Controle>DM N. Accumbens N. Caudado

36 Depressão: nossa realidade (SC)? Como percebem? Quando buscam tratamento?

37 Depressão X Cultura Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

38 Objetivo Existem diferenças na percepção e expressão da depressão de acordo com a etnia (açoriana, italiana, alemã)? Existem diferenças na percepção e expressão da depressão de acordo com a etnia (açoriana, italiana, alemã)?

39 Método Qualitativa 1 Qualitativa 1 O que é depressão? O que é depressão? O que uma pessoa deprimida deveria fazer? O que uma pessoa deprimida deveria fazer? Quantitativa BDI 2 Quantitativa BDI 2 Alemães mais sintomas somáticos? Alemães mais sintomas somáticos? 1- Minayo et al. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em Saúde. 6ed. Rio de Janeiro HUCITEC-ABRASCO: Furlanetto et al. J Affect Dis. 2005; 86:87-91.

40 Açorianos Ribeirão de Ilha Irritabilidade: 30% Irritabilidade: 30% Comunidade Comunidade Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

41 Alemães São Pedro de Alcântara Falta de energia: 25% Falta de energia: 25% Trabalho Trabalho Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

42 Italianos Nova Trento Culpa: 45% Culpa: 45% Família Família Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

43 Diferenças na expressão? Itens somáticos = afetivos Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

44 Conclusões: etnias X depressão SEM diferenças somáticos X afetivos SEM diferenças somáticos X afetivos Suspeitar: Suspeitar: Açorianos irritação - isol. comunidade Açorianos irritação - isol. comunidade Italianos culpa - afasta da família Italianos culpa - afasta da família Alemães falta energia para trabalho Alemães falta energia para trabalho Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

45 Discussão Atenção primária 1146 pacientes (14 paises) Queixas somáticas se consulta impessoal Sintomas somáticos como ticket de admissão Simon et al. N Engl J Med. 1999;341(18):

46 Oeste Catarinense, setembro 2009 Quarta-feira, 09 de setembro de 2009 Vítimas do tornado são enterradas em Guaraciaba

47 Sofrimento na atenção 1 mária Dificuldade e riscos: Medicalizar o sofrimento X Deixar de ajudar porque a tristeza é compreensível

48 Desastres e doenças físicas Finitude Finitude Fragilidade Fragilidade Falta de controle Falta de controle Perdas físicas e emocionais Perdas físicas e emocionais Perda dos esquemas antigos Perda dos esquemas antigos Dor, tristeza, depressão Retrato do Dr. Gachet" (1890) de Vincent Van Gogh.

49 Luto normal X Depressão?

50 Luto Normal: fases Choque Choque Cerca de 14 dias, anestesia, negação Cerca de 14 dias, anestesia, negação Preocupações com o morto/morte Preocupações com o morto/morte 3 semanas a 6 meses, choro, pesadelos 3 semanas a 6 meses, choro, pesadelos Relembrança de histórias Relembrança de histórias Re-exame do passado Re-exame do passado Resolução Resolução Interesse em novas atividades e pessoas Pensamentos melhores sobre o passado Interesse em novas atividades e pessoas Pensamentos melhores sobre o passado Brown & Stoudemire. Normal and pathological grief. JAMA 1983;250(3):

51 Luto e depressão: decisões no tratamento de crianças e adultos Mesmo durante o período inicial do luto, as pessoas mantém a capacidade de experimentar emoções positivas Shear. Am J Psychiatry. Editorial. Julho de 2009.

52 Como avaliar perda de prazer (anedonia) em quem está sem condições de se divertir?

53 Anedonia: como avaliar? não se alegrar com entes queridos não se alegrar com entes queridos não imaginar ter prazer com sua comida predileta não imaginar ter prazer com sua comida predileta Deprimido: Não consegue imaginar prazer Cavanaugh. Depression in the medically ill. Critical issues in diagnostic assessment. Psychosomatics 1995;36(1):48-59.

54 Luto Complicado: Associado com dça psiquiátrica? 206 pessoas, morte de um ente querido 206 pessoas, morte de um ente querido Luto Complicado: Luto Complicado: Sintomas > 6 meses depois da morte Sintomas > 6 meses depois da morte Não acreditavam na morte do ente querido Não acreditavam na morte do ente querido Saudade*, preocupação com o morto Saudade*, preocupação com o morto Imagens intrusivas do morto Imagens intrusivas do morto Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48: * Comum no LC e não tanto na Depressão

55 Resultados: Pacientes com Luto Complicado Doença Mental veio antes da perda do ente querido em 87% na DM e 82% no TEPT Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:

56 Por que querer manter vivo? Mulheres luto normal X complicado Mulheres luto normal X complicado Expostas a fotos e palavras Expostas a fotos e palavras Ressonância Magnética Funcional Ressonância Magnética Funcional Núcleo accumbens (Recompensa) Núcleo accumbens (Recompensa) O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:

57 Resultado Ativação do núcleo accumbens com palavras que lembram o morto Ativação do núcleo accumbens com palavras que lembram o mortoRecompensaFissura O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42: LC LNão C

58 Depressão e ansiedade: perguntas úteis quando começou? quando começou? e o ânimo? e o ânimo? tontura? coração dispara? sono? tontura? coração dispara? sono? pensamentos? pensamentos? do que gostava antes? do que gostava antes? ainda gosta? ainda gosta? por quê? e se...? e quando...? por quê? e se...? e quando...? e a vida? e a vida?

59 Curso da Depressão Maior: Estudo do NIMH estudo longitudinal (5 anos) estudo longitudinal (5 anos) 431 indivíduos com DM 431 indivíduos com DM após 6 meses: 50% tiveram remissão após 6 meses: 50% tiveram remissão os restantes: chances de remissão os restantes: chances de remissão tempo de evolução: remissão tempo de evolução: remissão gravidade do episódio: remissão gravidade do episódio: remissão Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

60 Depressão maior: curso (N=431) Judd et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(8): Ao longo de 12 anos, a maior parte do tempo...

61 Risco para depressão 405 idosos na atenção primária 405 idosos na atenção primária Acompanhados de 1 a 4 anos Acompanhados de 1 a 4 anos Risco de depressão maior Risco de depressão maior história prévia de depressão história prévia de depressão presença de sintomas depressivos presença de sintomas depressivos prejuízo funcional prejuízo funcional Lyness et al. Risks for Depression Onset in Primary Care Elderly Patients: Potential Targets for Preventive Interventions. Am J Psychiatry (outubro).

62 Curso longitudinal da depressão na atenção primária ? Deprimidos na 1 mária 23 anos Deprimidos na 1 mária 23 anos RDC Depressão maior RDC Depressão maior 1/3 já tinham história prévia 1/3 já tinham história prévia Tempo para recuperação - 10 meses Tempo para recuperação - 10 meses Recorrência foi de 64% Yiend, Paykel et al. Long term outcome of primary care depression. J Affect Dis ;118:79-86.

63 Depressão Maior: Risco de Recidiva? Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

64 Resumindo: É depressão…. E não só tristeza ou luto Tudo mais pesado 1 Tudo mais pesado 1 Maior parte do dia, quase todos dias Maior parte do dia, quase todos dias Acorda duas horas mais cedo Acorda duas horas mais cedo Pior pela manhã Pior pela manhã capacidade 2 para alegrar-se (comida, netos) capacidade 2 para alegrar-se (comida, netos) Indecisão e culpa excessivas Indecisão e culpa excessivas Hist. pessoal e familiar de depressão Hist. pessoal e familiar de depressão 1 Humor depressivo e 2 anedonia

65 O que é um caso ?? O que pode trazer benefícios? Goldberg. The concept of case in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.

66 Depressão, ansiedade, doenças físicas, reação? Ou isso ou aquilo? E isso e aquilo! Via de mão dupla Poligênica Multifatorial

67 Depressão não é uma questão entre branco e preto, mas sim de distinguir entre todos os matizes de cinza. (H. E. Himwich)

68 Na primária: a pessoa com Nervoso Genética Estressores Medicações Doenças físicas Personalidade Fatores protetores Qualidade de vida Depressão T ansiedade T alimentar T somatoforme Outros????


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