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Aumento da prematuridade no país: melhoria de acesso à tecnologia ou prematuridade evitável? Lacunas para a pesquisa e divulgação para a assistência Maria.

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1 Aumento da prematuridade no país: melhoria de acesso à tecnologia ou prematuridade evitável? Lacunas para a pesquisa e divulgação para a assistência Maria do Carmo Leal Vice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz agosto/2008

2 Prematuridade Maior determinante da morbidade e mortalidade do RN; Vem aumentando no mundo contemporâneo; Aumento maior da prematuridade tardia (34-37 sg); Estudos recentes apontam para o risco de efeitos adversos para qualquer nível de prematuridade; As intervenções obstétricas têm sido responsabilizadas por uma parte deste crescimento.

3 Proporção de Nascimento Prematuro (%) Porcentagem de nascimentos classificados como prematuros nos Estados Unidos, Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January, Disponível em:. Acesso em Ano

4 Precursores Obstétricos da Prematuridade Prematuridade Espontânea (membranas intactas) Complicações maternas ou fetais (parto induzido ou cesáreas ) Ruptura Prematura de Membranas (trabalho de parto prematuro) Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January, Disponível em:. Acesso em

5 Todos nascimentos prematuros Nascimentos prematuros espontâneos Indicações médicas Ruptura de membranas Tendência temporal dos nascimentos únicos pré-termo segundo precursores obstétricos nos EUA, Nascimento prematuros < 37 semanas (%) Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January, Disponível em:. Acesso em

6 Indicações medicas Todos nascimentos prematuros Nascimentos prematuros espontâneos Ruptura de membranas Mudança na taxa de nascimento pré-termo em relação a 1989 (%) Mudança temporal dos nascimentos únicos pré-termo segundo precursores obstétricos em relação ao ano de 1989 nos EUA. Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January, Disponível em:. Acesso em

7 Fonte: Indicadores selecionados construídos a partir de informações do SINASC segundo Grande Região e categoria populacional, Brasil, 2005 Andrade C L T; Szwarcwald C L; Castilho E A - Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos do Ministério da Saúde, C S P, 2008 Região População (hab.) Mães com Ensino Fundam. Incompleto (%) Mães sem Consulta Pré- natal (%) Mães com 7 ou + Consultas Pré- natais (%) Baixo Peso ao Nascer (%) Parto Prematuro (%) Parto Cesáreo (%) Norte < ,68,022,05,94,825, ,75,033,87,35,437,2 Total59,26,229,16,85,232,4 Nordeste < ,34,030,46,55,124, ,63,441,58,36,239,3 Total61,83,736,07,45,732,1 Sudeste < ,31,260,88,26,348, ,41,569,99,27,852,6 Total38,11,467,997,551,7 Sul < ,80,866,87,86,449, ,61,569,38,98,050,3 Total43,21,268,38,47,349,8 Centro-Oeste < ,51,458,76,45,347, ,41,960,48,17,450,5 Total43,71,759,87,56,749,7 Brasil < ,63,144,27,15,535, ,82,358,88,77,247,5 Total48,52,653,68,16,643,3

8 Percentual de baixo peso ao nascer por idade gestacional segundo Grande Região e categoria populacional, Brasil, 2005 Andrade C L T; Szwarcwald C L; Castilho E A - Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos do Ministério da Saúde, C S P, 2008 % Baixo Peso ao Nascer RegiãoIdade gestacional< ,00 hab.> hab.Total Norte < 32 semanas97,896,196,7 32 a 36 semanas34,755,147,4 37 ou mais4,14,2 Total5,97,36,8 Nordeste < 32 semanas97,997,897,9 32 a 36 semanas45,659,253,2 37 ou mais4,04,44,2 Total6,58,27,3 Sudeste < 32 semanas98,0 32 a 36 semanas56,759,058,6 37 ou mais4,54,4 Total8,29,18,9 Sul < 32 semanas98,898,7 32 a 36 semanas56,059,058,0 37 ou mais4,14,0 Total7,88,88,4 Centro-Oeste < 32 semanas98,498,098,1 32 a 36 semanas51,551,7 37 ou mais3,44,03,8 Total6,38,07,4 Brasil < 32 semanas98,197,998,0 32 a 36 semanas49,758,255,6 37 ou mais4,14,34,2 Total7,08,68,0

9 Evolução percentual da prematuridade (IG <37 semanas) segundo tipo de parto e prestador no MRJ. SINASC, CV(%) Município RJ Vaginal8,3 8,89,29,399,18,87,38,1-2,4 Cesáreo6,86,77,1999,710,610,710,411,670,6 Total7,67,589,1 9,49,89,78,99,930,3 Estabelecimentos do SUS Vaginal8,58,499,39,49,29,18,687,9-7,1 Cesáreo9,48,99,811,612,213,513,414,51414,655,3 Estabelecimentos Privados Vaginal6,976,78,27,87,29,610,24,210,450,7 Cesáreo4,94,74,86,666,487,58,49,798

10 Características das mães e dos RN por parto vaginal nos estabelecimentos do SUS no MRJ. SINASC, Variáveis Média 1996/2006 CV(%) 1996/2006 Idade da mãe 10 a 1928,829,1 27,827,326,728,1-7,2 20 a 3463,563,36364,164,865,564,13,2 35 e mais7,77,67,98,17,97,8 0,8 Escolaridade Fundamental Incompompleto67,766,360,756,652,547,457,9-30 Fundamental Completo e +32,333,739,343,447,552,642,162,9 Consulta pré-natal 0 a 3--21,620,917,516,619-23,2 4 a 6--39,631,630,532,732,9-17,4 7 e mais--38,847,55250,748,130,7 Apgar 5º min < 732,62,32,2 22,4-33,8 Baixo peso ao nascer (g) Sim12,511,91111,910,29,311,1-25,5

11 Características das mães e dos RN por parto cesáreo nos estabelecimentos do SUS no MRJ. SINASC, Variáveis Média 1996/2006 CV(%) 1996/2006 Idade da mãe 10 a 1919,420,419,318,51818,618,9-4,4 20 a 3469,468,468 67,9 68,3-2,1 35 e mais11,2 12,713,514,113,512,820,6 Escolaridade Fundamental Incomp.53,954,751,447,845,84048,6-25,9 Fundam. Comp. e mais46,145,348,652,254,26051,430,3 Consulta pré-natal 0 a ,911,511,212,2-14,7 4 a 6--39,228,928,328,930, e mais--47,858,260,259,95725,3 Apgar 5º min < 73,93,42,93,22,82,63,1-33,2 Baixo peso ao nascer (g) Sim11,511,312,815,315,115,913,738,3

12 Características das mães e dos RN por parto vaginal nos estabelecimentos privados MRJ. SINASC, Variáveis Média 1996/2006 CV(%) 1996/2006 Idade da mãe 10 a 1910,59,49,311,66,08,410,0-20,5 20 a 3480,077,977,275,677,875,476,8-5,8 35 e mais9,512,713,512,816,2 13,272,0 Escolaridade Fundamental Incompleto13,210,314,717,08,68,313,5-37,2 Fundamental Completo e +86,889,785,383,091,491,786,55,7 Consulta pré-natal 0 a 3--2,01,50,81,71,5-14,7 4 a 6--8,23,82,54,74,4-42,3 7 e mais--89,894,796,793,694,14,2 Apgar 5º min < 73,32,21,92,02,51,82,2-45,3 Baixo peso ao nascer g Sim7,98,78,07,18,69,38,217,7

13 Características das mães e dos RN por parto cesáreo nos estabelecimentos privados no MRJ. SINASC, Variáveis Média 1996/2006 CV(%) 1996/2006 Idade da mãe 10 a 196,96,664,94,14,55,4-34,6 20 a 3478, ,676,17676,5-3,7 35 e mais14,316,41819,519,819,518,137 Escolaridade Fundamental Incompleto108,912,39,37,95,99,1-41,4 Fundamental Completo e +9091,187,790,792,194,190,94,6 Consulta pré-natal 0 a 3--0,50,30,2 0,3-54,3 4 a 6--5,93,41,72,23,1-62,8 7 e mais--93,696,398,197,696,64,2 Apgar 5º min < 71,41,21,10,90,7 1-51,5 Baixo peso ao nascer (g) Sim66,3 6,9 9,46,956,2

14 Algumas conclusões No período compreendido entre 1996 e 2006, no Município do Rio de Janeiro, apesar da melhoria de alguns indicadores de condição de vida e de acesso aos serviços de saúde na área obstétrica, tais como aumento do nível de instrução das mães, queda na taxa de gravidez na adolescência e melhoria do acesso ao pré-natal, vem ocorrendo: Aumento da prematuridade Aumento do baixo peso ao nascer Melhoria do Apgar no 7o minuto de vida do RN Conclusão: é provável que estejamos provocando uma epidemia de prematuridade iatrogênica no MRJ. Principalmente nas mulheres que são clientes do Sistema de Saúde Suplementar.

15 Algumas características do parto e nascimento nas três coortes de nascimento de Pelotas. Brasil, 2005 Fonte: Barros F C et al - The challenge of reducing neonatal mortality in middleincome countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and Lancet, March, 2005.

16 Evidências dos prejuizos da prematuridade

17 Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil (0-6 dias) entre Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG) Columbia - EUA, Fonte: Tomashek K M et all.- Diferences in Mortality between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States, The Journal of Pediatricts, November, Óbitos x 1000 NV Pré-termo tardio Nascido a termo Pré-termo TardioNascidos a termo Causa de Morte de 0 a 6 dias N TMPneo PostoN TMPNeo Posto TaxaRisco Morte Súbita da Infância , Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas , Acidentes (sem intencionalidade) , Doenças do Sistema Circulatório Influenza e pneumonia Homicidio Septicemia Gastrites, duodenites e enterites não infecciosas Neoplasmas Malignos Doenças do sangue Total de óbitos em ,192 15,167

18 Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil ( dias) entre Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG) Columbia - EUA, Fonte: Tomashek K M et all. – Diferences in Mortality between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States, The Journal of Pediatricts, November, Óbitos x 1000 NV Pré-termo tardio Nascido a termo Pré-termo TardioNascidos a termo Causa de Morte de 28 a3 64 diasNTMNeoPrePosto NTMNeoPrePostoRisco Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas Morte Súbita da Infância Hipoxia Intrauterina e Asfixia ao nascer Complicações da Placenta, Cordão e Membranas Complicações Maternas da gravidez Doenças do Sistema Circulatório Hidropisia fetal não causada por doença hemolítica Sepsemia Bacteriana do RN Desordens relacionadas a prematuridade e BPN não classificadas em outro lugar Angústia Respiratória do RN Total de óbitos em

19 Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil (0-364 dias) entre Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG) Columbia - EUA, Óbitos x 1000 NV Pré-termo tardio Nascido a termo Pré-termo TardioNascidos a termo Causa de Morte de 0 a 364 diasNCMIPosto NCMIPostoRisco Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas 2, , Morte Súbita da Infância , Acidentes (sem intencionalidade) , Doenças do Sistema Circulatório Hipoxia Intrauterina e Asfixia ao nascer Influenza e Pneumonia Homicidio Sepsemia Bacteriana do RN Complicações da Placenta, Cordão e Membranas Atelectasia Total de óbitos em ,840 23,956 Fonte: Tomashek K M et all. - Diferences in Mortality between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States, The Journal of Pediatricts, November, 2007.

20 Mortalidade a curto e longo prazo dos participantes femininos das coortes de nascimento de 1967 a 1988 da Noruega por sexo e idade gestacional. A Número de indivíduos que morreram na idade especificada segundo o grupo de idade e duração da gestação. B RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores. Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July Idade gestacional (semanas) Idade ao morrer >43 Mulheres (n= ) n = 2068n = 4047n = n = n = Óbito fetal Número de óbitos (%) a 1109 (53.6)791 (19.6)1053 (5.1)1956 (0.38)143 (0.52) RR (95% IC)141 ( )51 (48-55)13.5 ( )1 [Referência]1.37 ( ) RR ajustado (95% IC) b 133 ( )51 (48-56)13.5 ( )1 [Referência] 1.4 ( ) Infância (<1 ano) Número de óbitos (%) a 667 (70.0)647 (19.9)582 (3.0)2427 (0.47)177 (0.66) RR (95% IC)147 ( )43 (39-46) 6.3 ( )1 [Referência]1.41 ( ) RR ajustado (95% IC) b 144 ( )42 (39-45)6.3 ( )1 [Referência]1.4 ( ) Infância (1-5.9 anos) Número de óbitos (%) a 5 (1.71)9 (0.34) 58 (0.31)977 (0.19)64 (0.24) RR (95% IC)9.1 ( )1.8 ( )1.61 ( )1 [Referência]1.26 ( ) RR ajustado (95% IC) b 9.7 ( )1.8 ( )1.6 ( )1 [Referência]1.2 ( ) Infância ( anos) Número de óbitos (%) a 03 (.09)31 (.15)512 (.10)28 (.11) RR (95% IC) 1.17 ( )1.56 ( )1 [Referência]1.07 ( ) RR ajustado (95% IC) b 0.94 ( ) 1.5 ( )1 [Referência]1.1 ( ) Adolescência ( anos) Número de óbitos (%) a 04 (0.16)25 (0.14)474 (0.11)28 (0.13) RR (95% IC) 0.59 ( )1.04 ( )1 [Referência]1.14 ( ) RR ajustado (95% IC) b 1.4 ( )1.3 ( )1 [Referência]1.2 ( )

21 Mortalidade a curto e longo prazo dos participantes masculinos das coortes de nascimento de 1967 a 1988 da Noruega por sexo e idade gestacional. A Número de indivíduos que morreram na idade especificada segundo o grupo de idade e duração da gestação. B RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores. Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July Homens (n = ) n = 2534 n = 5357n = n = n = Óbito fetal Número de óbitos (%) a 1333 (52.6)985 (18.4)1238 (4.8)2083 (0.39)159 (0.60) RR (95% IC)136 ( )48 (44-51)12.4 ( )1 [Referência]1.55 ( ) RR ajustado (95% IC) b 126 ( )47 (44-50)12.3 ( )1 [Referência]1.6 ( ) Infância (<1 ano) Número de óbitos (%) a 901 (75.0)1101 (25.2)860 (3.5)3227 (0.60)193 (0.73) RR (95% IC)126 ( )42 (40-45)5.8 ( )1 [Referência]1.21 ( ) RR ajustado (95% IC) b 118 ( ) 41 (39-44)5.7 ( )1 [Referência]1.2 ( ) Infância (1-5.9 anos) Número de óbitos (%) a 4 (1.33)24 (0.73)100 (0.42)1500 (0.28)84 (0.32) RR (95% IC)4.8 ( )2.6 ( )1.50 ( )1 [Referencia]1.14 ( ) RR ajustado (95% IC) b 5.3 ( )2.5 ( )1.5 ( )1 [Referencia]1.1 ( ) Infância ( anos) Número de óbitos (%) a 3 (1.01) 12 (0.37)46 (0.19)858 (0.16)60 (0.23) RR (95% IC)6.4 ( )2.3 ( )1.21 ( )1 [Referencia]1.43 ( ) RR ajustado (95% IC) b 7.0 ( )2.3 ( ) 1.2 ( )1 [Referencia]1.4 ( ) Adolescência ( anos) Número de óbitos (%) a 011 (0.34)50 (0.21) 1042 (0.20)65 (0.25) RR (95% IC) 1.33 ( )1.05 ( )1 [Referencia]1.27 ( ) RR ajustado (95% IC) b 1.6 ( )1.0 ( )1 [Referencia]1.2 ( )

22 Características reprodutivas e educacionais dos participantes femininos das coortes de nascimento da Noruega por sexo e idade gestacional A RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores. Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July Idade Gestational em semanas Características >43 Mulheres (n = )n = 216n = 1543n = 9680n = n = Menor que secundário completo, % RR(95% IC)1.34 ( )1.29 ( )1.21 ( )1 [Referência]1.15 ( ) RR ajustado (95% IC) a 1.28 ( )1.19 ( )1.13 ( )1 [Referência]1.10 ( ) Pos-graduação % RR(95% IC)0.84 ( ) 0.86 ( )0.87 ( )1 [Referência]0.91 ( ) RR ajustado (95% IC) a 0.86 ( )0.94 ( )0.93 ( )1 [Referência]0.95 ( ) Pessoas com experiência reprodutiva, % RR(95% IC)0.36 ( )0.85 ( ) 0.98 ( )11.01 ( ) Adjusted RR (95% CI) a 0.33 ( )0.81 ( )0.97 ( )1 [Referência] 1.0 ( ) Idade média (DP) ao nascer o primeiro filho (4.1)24.4 (4.0)24.5 (4.1)24.7 (4.0)24.4 (4.1) Filhos prematuros, % RR ajustado (95% IC) a 2.1 ( )1.52 ( )1.42 ( )1 [Referência]0.90 ( ) RR ajustado (95% IC) a 2.4 ( )1.5 ( )1.4 ( )1 [Referência] 0.87 ( ) Morte fetal, taxa por 1000 NV e NM RR(95% IC)2.79 ( )1.96 ( )1.17 ( )1 [Referência]1.02 ( ) RR ajustado (95% IC) a 2.5 ( )1.8 ( )1.1 ( )1 [Referência]1.0 ( ) Mortalidade Infantil na prole, taxa por 1000 NV RR(95% IC)2.72 ( ) 1.91 ( )1.03 ( )1 [Referência]1.18 ( ) RR ajustado (95% IC) a 2.5 ( )1.8 ( )1.1 ( )1 [Referência]1.2 ( )

23 Características reprodutivas e educacionais dos participantes masculinos das coortes de nascimento da Noruega por sexo e idade gestacional Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July A RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores. Homens (n = ) n = 216 n = 1935n = n = n = Menor que secundário completo, % RR(95% CI)1.42 ( )1.36 ( )1.14 ( )1 [Referência] 1.15 ( ) RR ajustado (95% IC) a 1.40 ( )1.27 ( )1.09 ( )1 [Referência]1.11 ( ) Pos-graduação % RR(95% CI)0.66 (.45-97)0.80 ( )0.88 ( )1 [Referência]0.90 ( ) RR ajustado (95% IC) a 0.70 ( ) 0.87 ( )0.95 ( )1 [Referência]0.95 ( ) Pessoas com experiência reprodutiva, % RR(95% CI)0.26 ( )0.74 ( )0.96 ( )11.01 ( ) RR ajustado (95% IC) a 0.24 ( )0.70 ( )0.95 ( )1 [Referência]1.0 ( ) Idade média (DP) ao nascer o primeiro filho (4.2)26.4 (3.6)26.5 (3.8)26.5 (3.7)26.3 (3.7) Filhos prematuros, % RR(95% CI)2.5 ( )1.1 ( )1.15 ( )1 [Referência]1.05 ( ) RR ajustado (95% IC) a 2.5 ( )1.8 ( )1.1 ( )1 [Referência]1.2 ( ) Morte fetal, taxa por 1000 NV e NM RR(95% CI)0.87 ( ) 0.96 ( )1 [Referência]1.2 ( ) RR ajustado (95% IC) a 0.99 ( ) 0.96 ( )1 [Referência] 1.3 ( ) Mortalidade Infantil na prole, taxa por 1000 NV RR(95% CI) 0.75 ( )1.39 ( )1 [Referência]1.18 ( ) RR ajustado (95% IC) a 0.71 ( ) 1.4 ( )1 [Referência]1.2 ( )

24 Prevalência de nascimentos prematuros por subgrupos de causas e ano de nascimento. Dados do Sistema de Informação Perinatal de nascidos vivos sem malformação congênita. *Apresentação transversa, cesárea anterior, suspeito de ser pequeno para a idade gestacional e outros ** Teste X2 para tendência linear Barros, F C & Velez M P - Temporal Trends of Preterm Birth Subtypes and Neonatal Outcomes. Obstetrics & Gynecology, May, Total Diferenças **P Espontâneo com complicações maternas 8.9 (2,179)8.5 (4,307)9.0 (6,680)8.8 (13,166)1.1<.001 Espontâneo sem complicações maternas 62.1 (15,185)63.3 (32,007)56.0 (4,161)59,5 (88,753)-9.8<.001 Rutura prematura de placenta com complicações maternas 1.5 (379)1.2 (609)1.4 (1,014)1.3 (2,002)-6.7<.001 Rutura prematura de placenta sem complicações maternas 17.3 (4,236)13.5 (6,844)15.2 (11,247)15.0 (22,327)-12.1<.001 Indução/cesárea eletiva com complicações maternas 3.4 (828)4.6 (2,349)7.5 (5,577)5.9 (8,754)120.6<.001 Indução/cesárea eletiva por outras causas* 6.8 (1,654)8.9 (4,482)11.0 (8,146)9.6 (14,282)61.8<.001 Total 9.4 (24, (50,598)9.5 (74,225)9.3 (149,284)<.001

25 Taxas de cesárea em vários países FONTE: ANS

26 Taxas de cesariana nos países em desenvolvimento de acordo com o nível de renda. Ref: Lancet 2005

27 Alguns dados do Brasil São nascimentos cesáreas Taxas de cesárea em nível nacional 43% Taxas de cesárea em nível nacional no SUS 29% Taxas de cesárea em nível nacional no setor privado 80% Rio de Janeiro – 50% (90% privado e 41% público) São Paulo – 54% (90% privado e 41% no público) Ribeirão Preto – 50,8% (privado 77,9%; público 33,9%) São Luís – 33,7% (privado 93,7% e público 25,3%)

28 Fatores que influenciam as taxas de cesárea no Brasil Localização geográfica de residência da mãe Condições socioeconômicas da clientela Fontes de financiamento dos serviços de saúde Modelo vigente de atenção médica. Um dos fatores aventados para este aumento de cesarianas, que seria a demanda das mulheres brasileiras, tem sido refutado em estudos nos serviços públicos e privados.

29 Sobre a decisão de fazer a cesárea: um estudo na saúde suplementar no RJ Mais de 430 mulheres entrevistadas no momento do parto em duas unidades de saúde do Sistema Suplementar, localizadas na cidade do Rio e na Região Metropolitana do Rio e inquiridas sobre o seu desejo quanto o tipo de parto : Ao início da gestação 70% das multíparas e 80% das primíparas queriam ter um parto normal; Ao chegarem ã maternidade no momento do parto, apenas 30% delas queriam ter parto normal; Ao saírem da maternidade, 10% teve parto normal. Uma parte dos motivos referidos por elas para este resultado não coincidiam com o que estava escrito no prontuário (1/3 deles sem anotações) nem com os resultados perinatais observados (ex desproporção céfalo pélvica, hipertensão arterial materna, etc. Resultados semelhantes tese de doutoramento do Maluf em São Paulo.

30 Morbidade em recém-natos de cesáreas eletivas Coorte Aarhus de nascimentos Coorte Aarhus de nascimentos entre 1998 a 2006 na Dinamarca sem malformação congênita Autoes: Kirkeby H A et al, BMJ, dez Objetivo do estudo: avaliar morbidade respiratória (tacpnéia respiratória, síndrome de insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar persistente), necessidade de oxigênio por mais de dois dias, ventilação mecânica e uso de oxigênio nasal em pressão positiva. Principais resultados: 2687 (8%) nascidos de cesárea eletiva quando comparados com os nascidos de parto vaginal, apresentaram mais elevado risco de morbidade respiratória. 37a semana gestacional OR 3,9Quando na 37a semana gestacional OR 3,9 38a semana gestacional OR 3,0Quando na 38a semana gestacional OR 3,0 39a semana gestacional OR 1,9Quando na 39a semana gestacional OR 1,9 morbidade respiratória grave OR maiores, 5.0 para 37 semanas de gestaçãoO mesmo padrão foi encontrado para morbidade respiratória grave, sendo os valores das OR maiores, 5.0 para 37 semanas de gestação.

31 Riscos de conseqüências adversas no próximo nascimento de uma cesárea anterior Coorte retrospectiva de nascimentos únicos de secundíparas mulheres - Coorte retrospectiva de nascimentos únicos de secundíparas mulheres - entre 1998 a 2003 na Austrália. Autores: Kennare G D et al, Obstetrics & Gynecology, fev Objetivo do estudo: comparar as conseqüências no nascimento de (24%) mulheres que tiveram cesárea prévia com as (76%) que tiveram um parto vaginal prévio. Principais resultados: A coorte de cesárea prévia que realizou parto normal na segunda gestação, teve mais elevado risco (ajustado)de: Malapresentação OR 1,8Malapresentação OR 1,8 Placenta prévia OR 1,7Placenta prévia OR 1,7 Hemorragia anteparto OR 1.2Hemorragia anteparto OR 1.2 Prolongado trabalho de parto OR 5.9Prolongado trabalho de parto OR 5.9 Cesárea de emergência OR 9.4Cesárea de emergência OR 9.4 Ruptura uterina OR 84.4Ruptura uterina OR 84.4 Óbito materno OR 7.6Óbito materno OR 7.6 Baixo peso ao nascer OR 1.3Baixo peso ao nascer OR 1.3 Nascimento morto (inexplicável) OR 2.3Nascimento morto (inexplicável) OR 2.3

32 Admissão de recém-nascidos a termo em UTI neonatais – estudo de base populacional Estudo transversal de prontuários de nascimentos únicos de mulheres australianas de baixo risco gestacional - Estudo transversal de prontuários de nascimentos únicos de mulheres australianas de baixo risco gestacional - entre 1999 a Autoes:Tracy S K et al, BIRTH dez Objetivo do estudo: determinar a taxa de admissão de recém-natos em UTI neonatais em relação ao método de nascimento entre mulheres de baixo risco gestacional. Principais resultados: Taxa de admissão em UTI foi de 8,9% primíparas e 6,3% para multíparas.Taxa de admissão em UTI foi de 8,9% primíparas e 6,3% para multíparas. Para as que fizeram uma cesárea eletiva sem entrar em trabalho de parto:Para as que fizeram uma cesárea eletiva sem entrar em trabalho de parto: Taxas de internação de 15.4% para 37 SG;Taxas de internação de 15.4% para 37 SG; Taxas de internação de 12.1% para 38 SGTaxas de internação de 12.1% para 38 SG Taxas de internação de 5.1% para 39 SG.Taxas de internação de 5.1% para 39 SG. Não houve diferença importante para a IG de 40 semanas e mais.Não houve diferença importante para a IG de 40 semanas e mais.

33 Reflexões sobre a pressa!

34 Taxas de cesárea na Inglaterra, Escócia e País de Gales,

35 Taxas de nascimento normal na Inglaterra e Escócia,

36 O que fazer? Documentar as evidências destes prejuizos nos RN e para as mulheres brasileiras; Realizar urgentemente investigações de abrangência nacional, em parceria com a ANS/MS; Estabelecer estratégias para redução das cesáreas eletivas, em parceria com as sociedades médicas.

37 Estratégias para redução de cesarianas desnecessárias direcionadas aos profissionais (intervenções clínicas) – mudanças no manejo do parto, (estímulo à indução do parto), analgesia e monitoramento fetal; direcionadas às mulheres (intervenções psico-sociais) – orientações, emponderamento e suporte; direcionadas às instituições (intervenções estruturais) – implementação de diretrizes, auditoria, mecanismos de peer-review e segunda opinião.

38 Estratégias clínico-obstétricas Manejo do parto Monitorização do bem-estar fetal (para redução das taxas de cesariana em situações de diagnóstico falso-positivo de SF pela CTG) Sem evidência conclusiva Analgesia Pouca diferença entre as técnicas Evidência inconclusiva

39 Estratégias clínico-obstétricas Manejo do parto 1. Indução Para gestações 41 semanas, indução diminui taxa de cesariana, sem comprometimento perinatal. Misoprostol dose 25 μg via vaginal, parece ser a droga de escolha 2. Condução : - Manejo ativo do parto – sem evidência - Partograma (modelo da OMS - linha de ação 4h após linha de alerta) – redução de cesarianas e melhores indicadores perinatais

40 Estratégias clínico-obstétricas Manejo do parto 2. Condução -Apresentação pélvica – evidência da manobra de versão cefálica externa na redução de cesarianas, aparentemente sem comprometimento perinatal - Parto vaginal após cesariana Evidência de sucesso do parto vaginal Evidência inconclusiva em relação aos riscos maternos e neonatais Recomendação do ACOG, da SGOC e do RCOG (NICE).

41 Estratégias voltadas às mulheres: Informação Informação para cesárea Sem redução da taxa de cesariana. Maior nível de conhecimento e menor nível de conflito para decisão das gestantes. Suporte contínuo parto Redução de cesariana sem comprometimento perinatal Redução mais acentuada para o suporte não-profissional. (não existem estudos específicos para acompanhantes familiares ) Menor duração do trabalho de parto, menor uso de analgesia, maior satisfação com o parto (profissionais de saúde podem considerar positiva a experiência de acompanhantes no trabalho de parto, sem situações de conflito) Suporte durante gravidez p/ mulheres de risco p/ BPN - Redução de cesariana

42 Estratégias institucionais Continuidade no cuidado pré-natal/parto Redução da taxa de cesariana associada ao cuidado continuado (independente do profissional envolvido) Diversos benefícios associados ao cuidado continuado prestado por midwives. Diferentes estratégias (guidelines, opinião líderes, auditoria, fedback, midwifery) Redução das taxas de cesariana, principalmente quando uso de mais de uma estratégia, e quando há identificação de barreiras 2ª opinião Mandatória Discreta redução das taxas de cesariana, principalmente cesárea intraparto por distocia e sofrimento fetal

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44 Muito obrigada


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