A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA Dr Douglas Gonsales R3 Neurocirurgia 28/02/2011.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA Dr Douglas Gonsales R3 Neurocirurgia 28/02/2011."— Transcrição da apresentação:

1 Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA Dr Douglas Gonsales R3 Neurocirurgia 28/02/2011

2 Identificação • Nome: J.D.S.B • Idade: 33 anos • Sexo: Masculino • Naturalidade:Bahia • Procedência: Pimenta Bueno – Rondônia • Profissão: Pedreiro/Cantor • Estado civil: Casado • Cor: Branca

3 • Queixa principal: cefaléia intensa • HDA: Há 3 meses, cefaléia forte intensidade, diária, sem melhora com o uso de analgésico, acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, febre (38°) e perda ponderal (10kg). Ficou em internação hospitalar. Nessa, foi realizada TC crânio (dentro da normalidade-sic) e punção de LCR que diagnosticou meningite –sic.

4 • Paciente permaneceu internado por 6 dias. Ficou sem dor por 1 mês, até que no dia 30/01/11 apresentou cefaléia de forte intensidade, sendo necessário analgesia endovenosa. • No dia seguinte, evoluiu com alteração da fala e parestesia em MSD, sendo internado e submetido a RNM Crânio no dia 03/02/11, que evidenciou sinais de HSA, confirmada por TC.

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 • Ante o quadro apresentado, foi solicitada a transferência do paciente (hemiparesia direita, rigidez de nuca e alteração da fala) ao HGU, para avaliação e conduta pela neurocirurgia. • Deu entrada no nosso serviço no dia 10/02/11, sendo realizada Angiografia, a qual constatou aneurisma de ACM esquerda, M4.

15 15

16 16

17 17

18 18

19 Evolução • Evoluiu no PO de embolização com hemiplegia direita e afasia motora. • No dia 15/02/11 foi solicitado, na UTI, Ecocardiograma, o qual evidenciou vegetações em valva aórtica com refluxo discreto. Após tal constatação, foi solicitado HC e ECO transesofágico. Nesse dia recebeu alta da UTI. Na enfermaria manteve-se sob cuidados da neurocirurgia, até ser transferido para acompanhamento cardiológico no dia 17/02/11. •

20 Exames

21

22

23 10/02/1114/02/1121/02/1122/02/1123/02/11 Hemoglobina12,512,110,310,19,9 Hematócrito38,239,93130,728,5 VCM87,886,283,8 HCM29,228,429,1 CHCM33, ,7 Leucócitos Bastonetes0002% Neutrófilos73%54%69%77%72% Eosinófilos1%8%3% 5% Basófilos00000 Linfócitos16%30%19%13%16% Monócitos10%8%9%7% Plaquetas

24 10/02/1114/02/1121/02/1122/02/1123/02/11 Sódio ,6 Potássio5,63,94,34,84,4 Cálcio1,051,181,221,151,20 Magnésio1,61,71,61,4 Uréia Creatinina0,9 0,8 Glicemia TGO8646 TGP TAP/RNI85% / 1,0588%/1,1583%/1,2 TTPA69s32,5s35s PT5,85,95,3 Albumina3,23,42,9 BT/BD/BI0,7/0,1/0,6 VHS PCR1248< 6

25 • Hemocultura (17/02/11) • - 1° amostra: não houve crescimento microbiológico Acinetobacter • - 2° amostra: Acinetobacter baumanni • sensibilidade: amicacina; ampicilina-sulbactam; cefepime; ceftazidima; ciprofloxacina; gentamicina; imipenem; meropenem; tazocin. • intermediário: ceftriaxone •

26 • Hemocultura (18/02/11) • - 1° amostra: não houve crescimento microbiológico. • - 2° amostra: não houve crescimento microbiológico.

27

28 • Ecocardiograma transtorácico (15/02/11) • - Ao:31mm; - AE: 34mm • - septo: 12mm - PPVE: 13mm • - FE: 65,49% • - VED: 55mm - VES: 35mm • - vegetações em face ventricular de valva aórtica com refluxo holodiastólico discreto.

29 • Ecocardiograma transesofágico (18/02/11) • - Ao: 34mm - AE: 31mm • - septo: 13mm - PPVE: 13mm • - VED: 54mm - VES: 35mm • - FE: 64% • - valva aórtica com mobilidade normal, espessada, com presença de vegetação aderida aos folhetos em face ventricular e prolapsando para VSVE de 3mm, sem sinais de perfuração e de aneurisma periaórtico. Refluxo holodiastólico discreto. Insuficiência aórtica discreta. •

30

31

32

33

34

35 Exame físico • - PA: 100x60 mmHg; FC: 84bpm; FR: 18irpm; febril • - ectoscopia: BEG, hipocorado, hidratado, anictérico, acianótico, afasia motora • - pele e mucosa/cabeça/pescoço: NDN • - aparelho respiratório: MVUA, s/RA • - ACV: RCR2T, BNF, sem sopro, pulsos presentes e simétricos. • - abdome: NDN • - sistema nervoso: hemiplegia a D predominancia braquial

36 • Na data de 17/02/11, iniciamos antibioticoterapia empírica com ceftriaxone, após nova coleta de HC e discussão com infectologia. No dia seguinte, permaneceu febril (39,3°), sendo que, dois dias após, ficou afebril. Em 21 e 22/02/11, retornou o quadro febril (nesse último dia houve piora do estado geral com prostração, cefaléia, sonolência e hiporexia).

37 • Diante da piora clínica e do resultado da HC (Acinobacter baumanni), iniciamos gentamicina e imipenem. • Paciente evoluiu com melhora do estado geral, mantendo-se afebril.

38 38 • ?

39 39 Aneurisma Micótico • Aneurisma Infeccioso – nomenclatura mais atual – bacteriana, fungica, espiroqueta, amebiana, viral, outros.

40 40 • Epidemiologia – 4% dos An. Intracranianos – 3-15% pacientes com Endocardite Bacteriana Subaguda – ACM ramos distais (80%) – 20% desenvolvem aneurisma multiplos – inicia-se na adventicia e se dissemina para dentro

41 41 • Estreptococos (44%) – S. viridans (endocardite bact. subaguda) • Estafilococos (18%) – S. aureus (endocardite bact. aguda) • Miscelania (6%) • pseudomonas, enterococos, corinebacterias. • Multiplos (5%) • Sem Crescimento (12%) • Sem informacao (14%) 41

42 42 • Patogenia – O agente infeccioso provoca o defeito da parede vascular provocando a dilataçao aneurismática – Há bactérias na parede vascular do aneurisma. – Mas NAO há bactéria na dilataçao aneurismática ou parede adjacente.

43 43 • Etiologia – 1 • Embolo Infectado proveniente de doenca Valvar Cardiaca. – Embolo obstrui o lumen vascular, bifurcacoes, causando lesao na intima do vaso e posteriormente lesando a tunica media. – Nao distingue o colo, complicando o tratamento cirurgico endovascular ou cirurgia aberta, que geralmente compromete o vaso de origem.

44 44 • Etiologia – 2 • Infeccao Embolizada de aneurisma congenito preexistente. – Aneurismas com Colo favoravel ao procedimento Endovascular ou Clipagem com preservacao do vaso de origem.

45 45 • Etiologia – 3 • Exposicao continua a infeccao do extravascular – infeccao: Tromboflebite do seio cavernoso, meningite, abscesso cerebral, empiema subdural – Comprometem a parede do vaso formando o aneurisma (fisiopatologia nao conhecida) » Vaso Vasorum? Vaso Retum?

46 46 • Etiologia – 4 • Imunocomplexos apos tratamento da Endocardite causando lesao da parede vascular. • Debris bacteriano causam inflamacao e consequentemente lesao parede vascular (enzimas lisossomais e prostaglandinas)

47 47 • Historia Natural – É a complicaçao de 1-10% dos casos de endocardite infecciosa. – Geralmente ocorre apos o embolo entrar na circulacao cerebral. – Ha crescimento do aneurisma apos semanas a meses. – Mortalidade apos ruptura de 25-90%

48 48 • Clinica – AIT – AVE-I – AVE-H – HSA – Cefaleia – Meningismo

49 49 • Paciente com Endocardite – Quando pensar em Aneurisma? • Sinal/Sintoma Neurologico • Cefaleia intensa • Convulsao • Alteracao nivel de consciencia • Oftalmoplegia • Suspeita de infeccao do SNC TOMOGRAFIA OU RNM DE CRANIO

50 50 • Endocardite e Aneurisma – Paciente com Sintomas Neurologicos + Endocardite + TC Cranio com Infarto • Obrigatório Angiografia Cerebral – Determinar existencia de outro Aneurisma, – Analisar aneurisma < 4mm, – Analisar caracteristicas da parede vascular do aneurisma, – Preparar para o Bypass, caso seja considerado.

51 51 Tratamento • Conservador VERSUS Cirurgico – Aneurisma Infeccioso Unico em paciente estavel clinicamente deve ser extirpado – Pacientes com aneurismas Multiplos ou Proximais o tratamento é Individualizado

52 52 • Tratamento – Antibiotico por 4-6 semanas – Angiografias seriadas (1, 3, 6 e 12 meses) – Cirurgia • Hemorragia Subaracnoidea • Crescimento Continuo (controverso) • Nao Diminuir apos termino do ATB 52

53 53 • Pos Operatorio – ATB – Anticonvulsivante – Corticoide

54 54 • Realizar inicialmente Angiografia ou repetir Angiografia para todo paciente com anormalidade neurologica para todo paciente com endocardite, pode ser mais prejudicial que benefico. • Schmidek H.H., Operative Neurosurgical Techniques. Vol 1.

55 55 • Bibliografia – Schmidek H.H.. Operative Neurosurgical Techniques. vol 1. 5 edicao. –Greenberg, M. – Manual de Neurocirurgia. ArtMed, a. edição –Win, A., Youmans, J.R. – Youmans Neurological Surgery. W.B. Saunders, th ed. Vol •I, II, III, IV e V

56 56 • OBRIGADO


Carregar ppt "Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA Dr Douglas Gonsales R3 Neurocirurgia 28/02/2011."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google