Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA

Apresentação em tema: "Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA"— Transcrição da apresentação:

1 Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA
Dr Douglas Gonsales R3 Neurocirurgia 28/02/2011

2 Identificação Nome: J.D.S.B Idade: 33 anos Sexo: Masculino
Naturalidade:Bahia Procedência: Pimenta Bueno – Rondônia Profissão: Pedreiro/Cantor Estado civil: Casado Cor: Branca

3 Queixa principal: cefaléia intensa
HDA: Há 3 meses, cefaléia forte intensidade, diária, sem melhora com o uso de analgésico, acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, febre (38°) e perda ponderal (10kg). Ficou em internação hospitalar. Nessa, foi realizada TC crânio (dentro da normalidade-sic) e punção de LCR que diagnosticou meningite –sic.

4 Paciente permaneceu internado por 6 dias
Paciente permaneceu internado por 6 dias. Ficou sem dor por 1 mês, até que no dia 30/01/11 apresentou cefaléia de forte intensidade, sendo necessário analgesia endovenosa. No dia seguinte, evoluiu com alteração da fala e parestesia em MSD, sendo internado e submetido a RNM Crânio no dia 03/02/11, que evidenciou sinais de HSA, confirmada por TC.

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14 Ante o quadro apresentado, foi solicitada a transferência do paciente (hemiparesia direita, rigidez de nuca e alteração da fala) ao HGU, para avaliação e conduta pela neurocirurgia. Deu entrada no nosso serviço no dia 10/02/11, sendo realizada Angiografia, a qual constatou aneurisma de ACM esquerda, M4.

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19 Evolução Evoluiu no PO de embolização com hemiplegia direita e afasia motora. No dia 15/02/11 foi solicitado, na UTI, Ecocardiograma, o qual evidenciou vegetações em valva aórtica com refluxo discreto. Após tal constatação, foi solicitado HC e ECO transesofágico. Nesse dia recebeu alta da UTI. Na enfermaria manteve-se sob cuidados da neurocirurgia, até ser transferido para acompanhamento cardiológico no dia 17/02/11.

20 Exames

21 Exames

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23 10/02/11 14/02/11 21/02/11 22/02/11 23/02/11 Hemoglobina 12,5 12,1 10,3 10,1 9,9 Hematócrito 38,2 39,9 31 30,7 28,5 VCM 87,8 86,2 83,8 HCM 29,2 28,4 29,1 CHCM 33,2 32.9 34,7 Leucócitos 10.600 6.500 12.000 10.500 11.800 Bastonetes 2% Neutrófilos 73% 54% 69% 77% 72% Eosinófilos 1% 8% 3% 5% Basófilos Linfócitos 16% 30% 19% 13% Monócitos 10% 9% 7% Plaquetas

24 10/02/11 14/02/11 21/02/11 22/02/11 23/02/11 Sódio 129 132 135 133 131,6 Potássio 5,6 3,9 4,3 4,8 4,4 Cálcio 1,05 1,18 1,22 1,15 1,20 Magnésio 1,6 1,7 1,4 Uréia 42 39 20 23 22 Creatinina 0,9 0,8 Glicemia 208 TGO 86 46 TGP 139 118 TAP/RNI 85% / 1,05 88%/1,15 83%/1,2 TTPA 69s 32,5s 35s PT 5,8 5,9 5,3 Albumina 3,2 3,4 2,9 BT/BD/BI 0,7/0,1/0,6 VHS 74 85 PCR 12 48 < 6

25 Hemocultura (17/02/11) - 1° amostra: não houve crescimento microbiológico - 2° amostra: Acinetobacter baumanni sensibilidade: amicacina; ampicilina-sulbactam; cefepime; ceftazidima; ciprofloxacina; gentamicina; imipenem; meropenem; tazocin. intermediário: ceftriaxone

26 Hemocultura (18/02/11) - 1° amostra: não houve crescimento microbiológico. - 2° amostra: não houve crescimento microbiológico.

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28 Ecocardiograma transtorácico (15/02/11)
- Ao:31mm; AE: 34mm - septo: 12mm PPVE: 13mm - FE: 65,49% - VED: 55mm VES: 35mm - vegetações em face ventricular de valva aórtica com refluxo holodiastólico discreto.

29 Ecocardiograma transesofágico (18/02/11)
- Ao: 34mm AE: 31mm - septo: 13mm PPVE: 13mm - VED: 54mm VES: 35mm - FE: 64% - valva aórtica com mobilidade normal, espessada, com presença de vegetação aderida aos folhetos em face ventricular e prolapsando para VSVE de 3mm, sem sinais de perfuração e de aneurisma periaórtico. Refluxo holodiastólico discreto. Insuficiência aórtica discreta.

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31 Insuficiencia aortica plano longitudinal

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33 Plano transversal valvula aortica

34 Eco transesofagico

35 Exame físico - PA: 100x60 mmHg; FC: 84bpm; FR: 18irpm; febril - ectoscopia: BEG, hipocorado , hidratado, anictérico, acianótico, afasia motora - pele e mucosa/cabeça/pescoço: NDN - aparelho respiratório: MVUA, s/RA - ACV: RCR2T, BNF, sem sopro, pulsos presentes e simétricos. - abdome: NDN - sistema nervoso: hemiplegia a D predominancia braquial

36 Na data de 17/02/11, iniciamos antibioticoterapia empírica com ceftriaxone, após nova coleta de HC e discussão com infectologia. No dia seguinte, permaneceu febril (39,3°) , sendo que, dois dias após, ficou afebril. Em 21 e 22/02/11, retornou o quadro febril (nesse último dia houve piora do estado geral com prostração, cefaléia, sonolência e hiporexia).

37 Diante da piora clínica e do resultado da HC (Acinobacter baumanni), iniciamos gentamicina e imipenem. Paciente evoluiu com melhora do estado geral, mantendo-se afebril.

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39 Aneurisma Micótico Aneurisma Infeccioso nomenclatura mais atual
bacteriana, fungica, espiroqueta, amebiana, viral, outros.

40 Epidemiologia 4% dos An. Intracranianos
3-15% pacientes com Endocardite Bacteriana Subaguda ACM ramos distais (80%) 20% desenvolvem aneurisma multiplos inicia-se na adventicia e se dissemina para dentro

41 pseudomonas, enterococos, corinebacterias. Multiplos (5%)
Estreptococos (44%) S. viridans (endocardite bact. subaguda) Estafilococos (18%) S. aureus (endocardite bact. aguda) Miscelania (6%) pseudomonas, enterococos, corinebacterias. Multiplos (5%) Sem Crescimento (12%) Sem informacao (14%) 41

42 Patogenia O agente infeccioso provoca o defeito da parede vascular provocando a dilataçao aneurismática Há bactérias na parede vascular do aneurisma. Mas NAO há bactéria na dilataçao aneurismática ou parede adjacente.

43 Etiologia 1 Embolo Infectado proveniente de doenca Valvar Cardiaca.
Embolo obstrui o lumen vascular, bifurcacoes, causando lesao na intima do vaso e posteriormente lesando a tunica media. Nao distingue o colo, complicando o tratamento cirurgico endovascular ou cirurgia aberta, que geralmente compromete o vaso de origem.

44 Etiologia 2 Infeccao Embolizada de aneurisma congenito preexistente.
Aneurismas com Colo favoravel ao procedimento Endovascular ou Clipagem com preservacao do vaso de origem.

45 Etiologia 3 Exposicao continua a infeccao do extravascular
infeccao: Tromboflebite do seio cavernoso, meningite, abscesso cerebral, empiema subdural Comprometem a parede do vaso formando o aneurisma (fisiopatologia nao conhecida) Vaso Vasorum? Vaso Retum?

46 Etiologia 4 Imunocomplexos apos tratamento da Endocardite causando lesao da parede vascular. Debris bacteriano causam inflamacao e consequentemente lesao parede vascular (enzimas lisossomais e prostaglandinas)

47 Historia Natural É a complicaçao de 1-10% dos casos de endocardite infecciosa. Geralmente ocorre apos o embolo entrar na circulacao cerebral. Ha crescimento do aneurisma apos semanas a meses. Mortalidade apos ruptura de 25-90%

48 Clinica AIT AVE-I AVE-H HSA Cefaleia Meningismo

49 Paciente com Endocardite
Quando pensar em Aneurisma? Sinal/Sintoma Neurologico Cefaleia intensa Convulsao Alteracao nivel de consciencia Oftalmoplegia Suspeita de infeccao do SNC TOMOGRAFIA OU RNM DE CRANIO

50 Endocardite e Aneurisma
Paciente com Sintomas Neurologicos + Endocardite + TC Cranio com Infarto Obrigatório Angiografia Cerebral Determinar existencia de outro Aneurisma, Analisar aneurisma < 4mm, Analisar caracteristicas da parede vascular do aneurisma, Preparar para o Bypass, caso seja considerado.

51 Tratamento Conservador VERSUS Cirurgico
Aneurisma Infeccioso Unico em paciente estavel clinicamente deve ser extirpado Pacientes com aneurismas Multiplos ou Proximais o tratamento é Individualizado

52 Tratamento Antibiotico por 4-6 semanas
Angiografias seriadas (1, 3, 6 e 12 meses) Cirurgia Hemorragia Subaracnoidea Crescimento Continuo (controverso) Nao Diminuir apos termino do ATB 52

53 Pos Operatorio ATB Anticonvulsivante Corticoide

54 Realizar inicialmente Angiografia ou repetir Angiografia para todo paciente com anormalidade neurologica para todo paciente com endocardite, pode ser mais prejudicial que benefico. Schmidek H.H., Operative Neurosurgical Techniques. Vol 1.

55 Bibliografia Schmidek H.H. . Operative Neurosurgical Techniques. vol 1. 5 edicao. Greenberg, M. – Manual de Neurocirurgia. ArtMed, a. edição Win, A., Youmans, J.R. – Youmans Neurological Surgery. W.B. Saunders, th ed. Vol I, II, III, IV e V

56 OBRIGADO