UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO.

Apresentação em tema: "UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO."— Transcrição da apresentação:

1 UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

2 Slide Capítulo 2.a. Triagem e diagnóstico - Triagem visual para neoplasia cervical R. Sankaranarayanan, MD Líder do Grupo de Triagem Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC) Lyon, França C. Santos, MD Presidente do Departamento de Oncologia Ginecológica Instituto de Endermedades Neoplásicas Lima, Peru 01 O conjunto de slides discutirá o uso de inspeção visual com ácido acético (VIA) e com iodo de Lugol (VILI) para a detecção de lesões pré-cancerosas cervicais e câncer invasivo precoce. 2

3 02 Triagem visual para neoplasia cervical (1) Triagem visual Slide
com ácido acético (VIA): o exame do colo do útero a olho nu, sob luz brilhante de uma lâmpada de foco de halogênio, 1 minuto depois da aplicação de ácido acético diluído de 3 a 5% com Lugol (VILI): visualização imediatamente depois da aplicação de Lugol Inspeção visual a olho nu de colo do útero, depois da aplicação de ácido acético a 5% (VIA) e/ou de iodo de Lugol (VILI), fornece um método simples para a detecção precoce de lesões pré-cancerosas cervical e câncer invasiva precoce. VIA envolve o exame do colo do útero com o olho nu, sob luz brilhante de uma lâmpada de foco de halogênio, 1 minuto depois da aplicação de ácido acético diluído de 3 a 5%. VILI envolve a visualização imediatamente depois do iodo de Lugol. Os exames podem ser utilizados sequencialmente, isto é, VIA seguido por VILI. 3

4 03 Triagem visual para neoplasia cervical (2)
Slide Triagem visual para neoplasia cervical (2) 03 Simples, amplamente factível e acessível Permite sessões para “ver e tratar” Pode ser realizado por uma ampla variedade de profissionais da saúde, incluindo médicos, enfermeiros, parteiras e profissionais de cuidados primários da saúde Problema: subjetividade nos testes in natura e dependente de fornecedores VIA e VILI são exames simples, amplamente viáveis e acessíveis que fornecem resultados imediatos, os quais permitem o diagnóstico e/ou tratamento seja executado na mesma sessão para uma grande proporção de mulheres com resultados de triagem positivos. Ambos os métodos podem ser executado por uma ampla variedade de profissionais da saúde, incluindo médicos, enfermeiros, parteiras e profissionais de cuidados primários da saúde, depois de um pequeno curso de treinamento de 3 a 5 dias. É importante observar que VIA e VILI são exames dependentes dos aplicadores, de natureza subjetiva, cujos resultados em em uma ampla variação no desempenho nas situações diferentes. 4

5 04 Desafios Garantia de qualidade para triagem visual Slide
A triagem visual é dependente da visibilidade completa da zona de transformação do colo do útero difícil interpretação de VIA e VILI em mulheres na pós menopausa Garantia de qualidade para triagem visual é uma tarefa desafiadora. A triagem visual é dependente da visibilidade completa da zona de transformação do colo do útero. Entretanto, a zona de transformação se move no canal cervical depois da menopausa e pode ser completamente invisível com a idade, o que limita a utilidade dos exames visuais nas mulheres em pós-menopausa. Além disso, a difícil interpretação de VIA e VILI pode ser difícil em mulheres na pós menopausa devido à atrofia do epitélio cervical. 5

6 Slide Exatidão dos exames de triagem nos países em desenvolvimento: variação na sensibilidade e especificidade 05 Teste Sensibilidade Especificidade Citologia % % Exame para HPV % % VIA % % VILI % % A sensibilidade de um exame diagnóstico é a proporção de positivos verdadeiros (isto é, a paciente com a doença que tenha um resultado positivo ao exame) em relação aquele que estão corretamente identificados como positivo pelo exame. A especificidade do exame é a proporção de negativos verdadeiros (isto é, a paciente sem a doença que tenha um resultado negativo ao exame) em relação aqueles que estão corretamente identificados como negativo pelo exame. Exames com baixa sensibilidade perdem uma grande proporção de pacientes com a doença. A baixa especificidade implica em uma alta proporção de resultados falso positivos em pesquisas desnecessárias e no tratamento de sujeitos sem a doença. Os estudos clínicos em diferentes países como Burkina Faso, Congo, Guiné, Índia, Mali, Nigéria, Zimbábue e África do Sul, entre outros, apresentaram que a sensibilidade dos exames visuais para detectar neoplasia intra-epitelial cervical de alto nível (NIC 2 e 3) em diferentes situações varia de 44% a 96% e suas especificidade de 44% a 97%. A precisão dos exames visuais foi semelhante ou maior que àquela dos exames de exame de Papanilocau em estudos nos quais os exames visuais e a citologia foram avaliados concomitantemente. A sensibilidade média de uma triagem visual de boa qualidade parece estar em cerca de 60% e a especificidade por volta de 85%. [Fonte: Fonte: 6

7 06 Instrumentos e suprimentos Mesa ginecológica Fonte de luz
Slide Instrumentos e suprimentos 06 Mesa ginecológica Fonte de luz Espéculo (bivalvar) Bandeja de instrumento cotonetes luvas de procedimento Ácido acético a 4% (ou vinagre branco) solução de iodo de Lugol solução de cloro a 0,5% formulário de relatório para o resultado Os exames visuais precisam apenas de uma infra-estrutura mínima para realizar o exame pélvico e não necessita de apoio laboratorial para relatar os resultados. Os consumíveis utilizados nos exames são amplamente disponíveis e acessíveis. Isso torna possível VIA e VILI serem realizados em uma ampla variedade de situações. A infra-estrutura necessária inclui uma maca de exame, uma fonte de luz (de preferência lâmpada de foco haloscópico), um espéculo bivalvar para expor o colo do útero e uma bandeja de instrumento com os consumíveis necessários. 7

8 07 Exame VIA Inspecione a genitália externa
Slide Exame VIA 07 Inspecione a genitália externa Insira o espéculo e exponha o colo do útero Verifique visualmente se há evidências de infecção Remova secreção Identifique o orificio cervical e a junção escamo - colunar (JEC) Aplique ácido acético ao colo do útero, espere 1 minuto Inspecione a JEC e qualquer lesão encontrada Documente os achados Remova qualquer ácido acético remanescente Remova o espéculo Para garantir que a paciente esteja completamente relaxada durante o exame pélvico, é importante explicar primeiro o procedimento, para assegurar a ela que é indolor e não incômodo. A paciente deve deitar na posição de litotomia modificada, depois da qual a genitália externa ser examinada em relação a alguma escoriação, alterações de pele, ulceração, e\ou lesões antes de proceder a inserção de um espéculo vaginal esterilizado. O colo do útero é, então, gentilmente exposto e verificado para qualquer evidência de infecção, como purulência, secreção esbranquiçada, amarelo-esverdeada ou mal cheirosa, vesículas, vermelhidão e inflamação. As secreções devem ser gentilmente enxutos, uma vez que elas podem levar a resultados falso positivos. Depois da identificação do orificio cervical e a junção escamo-colunar (JEC), ácido acético a 4 ou 5% é aplicado usando um swab de algodão. Um minuto depois da aplicação do ácido acético, o colo do útero é examinado para qualquer área acetobranco, bem definida, bem demarcada, densa ou qualquer crescimento em volta do acetobranco. Atenção especial deve ser prestada para se certificar se as áreas brancas por acido ac’etico estão na JEC ou fora dela, ou na extensão no canal endocervical. Os achados do exame visual devem ser documentados. Depois da inspeção ser finalizada, qualquer ácido acético deve ser removido e o espéculo pode ser retirado. 8

9 08 Relato dos resultados do exame VIA (1)
Slide Relato dos resultados do exame VIA (1) 08 Negativo ou Normal (-) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer: Sem lesões acetobrancas As lesões brancas azuladas, lesões desiguais fracas ou lesões indefinidas sem margens definidas Pólipos que se projetam do orificio cervical se tornando acetobrancos Cistos de Naboth tornando-se acetobrancos Torna-se acetobranco como linha fraca na junção do epitélio colunar e escamoso O acetobranqueamento não é específico para neoplasia. Pode estar associado com metaplasia imatura, inflamação e epitélio em regeneração. Entretanto, as lesões acetobrancas com neoplasia cervical são localizadas na zona de transformação do colo do útero e são bem demarcadas e densamente brancas. Os mecanismos bioquímicos por trás do acetoembranqueamento são pobremente entendidas. A coagulação reversível da proteína nuclear excessiva é assumida como responsável para o acetoembranqueamento associado com neoplasia. Um exame VIA é classificado como negativo ou normal quando existem lesões acetobrancas ou quando as lesões brancas azuladas, lesões desiguais fracas ou lesões indefinidas sem margens definidas são encontradas. O resultado do teste também é negativo quando um pólipo se pronuncia a partir doorificio externo e se torna acetobranco, quando os cistos de Naboth se tornam acetobranco e aparecem como bolhas embranquecidas ou quando um acetobranqueamento como linha fraca na junção do epitélio colunar e escamoso é observado. 9

10 09 Relato dos resultados do exame VIA (2)
Slide Relato dos resultados do exame VIA (2) 09 Negativo ou Normal (-) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer: Lesões acetobrancas longe da zona de transformação Torna-se acetobrancas como linha Áreas pontilhadas endocervicais, as quais são de coloração uva devido ao ácido acético do epitélio colunar Quando houver lesões brancas brilhantes ou turvas com margens indefinidas ou mal definidas O exame VIA também é classificado como negativo quando a lesão branca pelo acido estiver longe da zona de transformação ou acetobranqueamento como linha são observadas. Outros achados que davam um resultado de exame negativo são como áreas pontilhadas endocervicais, as quais são devido à coloração com ácido acético do epitélio colunar como uva ou quando as lesões brancas brilhantes ou turvas com margens mal definidas. 10

11 10 Slide VIA negativo: Nenhuma área acetobranca observada.
Este é um exemplo de um desfecho do exame VIA negativo. Não existem áreas acetobrancas. A junção escamo-colunar é completamente visível e o “os” é aberto e revestido com a secreção cervical clara. VIA negativo: Nenhuma área acetobranca observada. 11

12 Slide 11 Não há áreas acetobrancas no colo do útero e o exame VIA é classificado como negativo. A junção escamo-colunar é acentuada como uma linha branca depois da aplicação de ácido acético devido ao avanço dos limites da metaplasia escamosa imatura. O teste pode ser executado deixando um dispositivo intra-uterino (DIU) no local, como neste caso. VIA negativo: Nenhuma área acetobranca observada A junção escamo colunar (JEC) é acentuada como uma linha branca depois da aplicação de ácido acético a 4%. 12

13 Slide 12 A JEC é proeminente depois da aplicação do ácido acético. Observe o epitélio metaplásico escamoso imaturo como uma membrana branca, translúcida, opaca, branca rosada. Não há áreas acetobrancas bem definidas no colo do útero e o exame VIA é classificado como negativo. VIA negativo: Ectrópio: a JEC é proeminente depois da aplicação de ácido acético. Observe o epitélio metaplásico escamoso imaturo como uma membrana branca, translúcida, opaca, branca rosada (setas). 13

14 Slide 13 As áreas acetobrancas irregulares como uma linha são devido à metaplasia escamosa. As lesões satélite acetobrancas fracas estão localizadas longe da junção escamo-colunar e, portanto, o exame VIA é negativo. VIA negativo: As áreas acetobrancas irregulares como uma linha são devido à metaplasia escamosa. Existem lesões satélites destacadas a partir da JEC. 14

15 Slide 14 Depois da aplicação de ácido acético, áreas acetobranco como botões se difundiram em todo o colo do útero, as quais correspondem aos cistos de Naboth devido à metaplasia escamosa madura. O exame VIA is negativo. VIA negativo: Os cistos de Naboth aparecem como áreas profundas ou com bolhas depois da aplicação de ácido acético. 15

16 15 Relato dos resultados do exame VIA
Slide Relato dos resultados do exame VIA 15 Positivo (+) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer: Distinto, bem definido, denso, opaco ou branco sombrio ou áreas acetobrancas como madrepérolas que tocam a junção escamo-colunar (JEC) ou que toca o os externo (se JEC não for visualizada) Lesão branca em circunferência que circunda o os O colo do útero inteiro se torna branco depois da aplicação de ácido acético Câncer invasivo é classificado se houver crescimento úlcero proliferativo clinicamente visível no colo do útero, que sangra ao ser tocado Um exame VIA é classificado como positivo quando áreas acetobrancas distintas, bem definidas, densas, opacas, brancas embotadas ou como madreperolas estão tocando a JEC ou os externo. Outros resultados classificados como positivos são lesões brancas que circundam o os ou um embranquecimento do colo do útero inteiro depois da aplicação de ácido acético. Câncer invasivo é classificado se houver crescimento úlcero proliferativo clinicamente visível no colo do útero, que sangra ao ser tocada for observado. 16

17 Slide 16 Uma área acetobranco, densa e bem definida está tocando a junção escamo-colunar no lábio superior, próximo ao os. O exame VIA é negativo. A lesão ocupa menos de um terço do colo do útero. Em uma abordagem “triar e tratar”, tais como as lesões que podem ser tratada com crioterapia, uma vez que não há evidências clínicas de câncer invasivo. A colposcopia e a biopsia direta estabeleceram a doença NIC 2, e crioterapia foi administrada. VIA Positivo: Observe as áreas acetobrancas opacas, que surgem a partir da JEC no lábio anterior. 17

18 Slide 17 Uma área acetobranca, densa e bem definida no lábio inferior está tocando a junção escamo-colunar. Ela ocupa menos de 25% do colo do útero, sem evidência clínica de câncer invasivo. Esta lesão é adequada para crioterapia em uma abordagem de “triar e tratar”. A colposcopia e a biopsia direta estabeleceram a doença NIC 2, a qual foi tratada com crioterapia. VIA Positivo: Observe a lesão acetobranca espessa, densamente opaca, bem definida, que toca a JEC no lábio inferior. 18

19 Slide 18 Uma área acetobranco densa pode ser observada envolvendo o colo do útero inteiro, todos os quadrantes e extensão no canal endocervical. Tais lesões positivas de VIA devem ser citadas para outras pesquisas para excluir câncer invasivo oculto e não deve ser tratado com crioterapia em uma abordagem “triar e tratar”. A colposcopia foi amplamente suspeita para câncer invasivo precoce e uma biopsia em conecom alta frequencia confirmou isso. VIA Positivo: Observe a área acetobranca densa, toda sobre o colo do útero, envolvendo todos os quatro quadrantes e se estendendo no canal cervical. 19

20 Slide 19 O os cervical é distorcido com um crescimento que o torna uma lesão branca densa e opaca que envolve o colo do útero inteiro, com margens salientes e estendidas depois da aplicação de ácido acético. A lesão apresenta vários pontos de sangramento ao toque. Uma biopsia direta estabeleceu um câncer invasivo. VIA Positivo, câncer invasivo: Há uma lesão branca opaca , embotada, em circunferência, com superfície irregular e vários pontos de sangramento ao toque, envolvendo o colo do útero. 20

21 Slide 20 Há um crescimento úlcero proliferativo no colo do útero, com sangramento ao toque. Depois da aplicação de ácido acético, as áreas acetobrancas e densas podem ser observadas em crescimento. As áreas acetobrancas são parcialmente obscurecidas pelo sangramento. VIA Positivo, câncer invasivo: A área acetobranca, densa, com superfície irregular, é parcialmente obscurecida pelo sangramento. 21

22 Slide 21 O colo do útero é substituído por um crescimento úlcero proliferativo, que sangra ao toque e se torna acetobranco depois da aplicação de ácido acético. Uma biopsia por punção estabeleceu o diagnóstico de câncer invasivo. VIA Positivo, câncer invasivo: Há um crescimento úlcero proliferativo com acetobranco e com sangramento. 22

23 Slide 22 Este gráfico de referência clínica pode ser útil para se referir enquanto realizar VIA. Ele pode ser exibido de maneira proeminente na clínica onde VIA for realizado permitindo fácil referência. [Fonte: R. Sankaranarayanan, Romani S. Wesley. A practical manual on visual screening for cervical neoplasia. IARC technical publication 41] VIA negativo: Os cistos de Naboth aparecem como áreas profundas ou com bolhas depois da aplicação de ácido acético. UICC HPV e Câncer Cervical Currículo Capítulo 2.a. Triagem visual para neoplasia cervical R. Sankaranarayanan MD, Carlos Santos MD 23

24 Slide Exame VILI 23 Pode ser usado imediatamente depois da triagem VIA para informações adicionais Reação com glicogênio no epitélio cervical: Epitélio escamoso normal tingido de marrom ou preto Epitélio colunar normal, epitélio metaplásico escamoso imaturo e neoplasia cervical permanecem incolores. Pode ser tornar amarelo mostarda ou açafrão no caso de neoplasia cervical Embora a inspeção visual Lugol (VILI) possa ser usado como um exame de triagem primário, prefere-se que ele seja utilizado imediatamente depois do exame do colo do útero com ácido acético para fornecer as informações adicionais. Se as áreas acetobranco se tornarem amarelo mostarda, reforça-se a classificação positiva pela triagem visual; as lesões perdidas por VIA podem ser detectadas por VILI melhorando o desfecho de exame visual. Como o VILI funciona, depende da presença ou ausência de glicogênio no epitélio cervical. O glicogênio é iodofílico, quando presente no epitélio, absorve o iodo e se torna marrom ou preto. O glicogênio é produzido pelas células intermediárias do epitélio escamoso normal incluindo o epitélio metaplásico escamoso maduro e se torna preto ou marrom durante a aplicação de Lugol. O epitélio colunar normal, epitélio metaplásico escamoso imaturo e neoplasia cervical não produzem glicogênio e, assim, não absorvem iodo. Portanto, elas permanecem incolores (epitélio colunar) ou se torna amarelo mostarda ou açafrão no caso de neoplasia cervical. 24

25 24 Relato dos resultados de exame VILI
Slide Relato dos resultados de exame VILI 24 VILI negativo (-) é o escore quando alguma das situações a seguir ocorrer: O epitélio escamoso está preto e o epitélio colunar não muda de cor depois da aplicação de iodo. Existem áreas desiguais com absorção ausente ou parcial de iodo na zona de transformação que corresponde à área de metaplasia escamosa imatura. Há áreas desiguais de não absorção iodo, difusas em todo o colo do útero, não restritas à zona de transformação. Existem áreas de não absorção de iodo como salpicos no epitélio escamoso. O VILI negativo é classificado quando o epitélio escamoso está preto e o epitélio colunar não altera de cor depois da aplicação de iodo, ou quando existem áreas desiguais com absorção ausente ou parcial de iodo na zona de transformação, que corresponde à área de metaplasia escamosa imatura. O resultado do exame é negativo quando há áreas de não absorção de iodo desiguais e difusas em todo o colo do útero, não restrito à zona de transformação, ou quando existem áreas de não absorção de iodo, como salpicos, no epitélio escamoso. 25

26 25 Slide Epitélio colunar não absorveu o iodo. Epitélio escamoso
Depois da aplicação de Lugol, o epitélio escamoso se torna preto, o epitélio colunar não muda de cor e não há áreas amarelo mostarda bem definidas no colo do útero. O resultado de VILI é negativo. VILI Negativo: O epitélio escamoso está preto e o epitélio colunar não muda de cor depois da aplicação de iodo. 26

27 Slide 26 Existem áreas desiguais com absorção ausente ou parcial de iodo na zona de transformação que correspondem à área de metaplasia escamosa imatura e inflamação. Nenhuma área amarelo mostarda bem definida pode ser observada no colo do útero e o exame de VILI é negativo. VILI Negativo: O epitélio escamoso permanece marrom. Existem áreas desiguais com absorção ausente ou parcial de iodo na zona de transformação que correspondem à área de metaplasia escamosa imatura e inflamação. 27

28 Slide 27 As áreas que não absorvem iodo, como salpicos, em todo o colo do útero, que é característica de cervicite crônica, na maioria das vezes provocada por tricomoníase. O exame de VILI é negativo. As mulheres com essas lesões e seus parceiros devem receber tratamento com metronidazol. VILI Negativo: Há áreas desiguais de não absorção de iodo, difusas em todo o colo do útero, não restritas à zona de transformação. Esta é a característica da cervicite crônica. 28

29 Slide 28 Áreas de não absorção de iodo como salpicos no colo do útero, estipulados a partir da junção escamo-colunar, devido à ulceração cervical provocada pela inflamação. O exame de VILI é negativo. VILI Negativo: Existem áreas de não absorção de iodo, como salpicos, no epitélio escamoso devido à ulceração cervical como consequência de inflamação. 29

30 Slide 29 As áreas amarelo mostarda, geográficas, satélites podem ser observadas longe da junção escamo-colunar. O exame de VILI é negativo. VILI Negativo: As áreas amarelas irregulares de iodo negativo são destacadas da junção escamo-colunar e constituem lesões “satélite”. 30

31 30 Relato dos resultados de exame VILI
Slide Relato dos resultados de exame VILI 30 VILI Positivo (+) é classificado quando as áreas negativas para iodo amarelas, mostarda ou açafrão, brilhantes, espessas e densas são observadas no colo do útero, próximas à junção escamo- colunar ou quando o colo do útero inteiro aparece amarelo mostarda. O exame VILI é classificado como positivo quando as áreas negativas para iodo, amarelas mostarda ou açafrão, brilhantes, espessas e densas são observadas no colo do útero, próximas à junção escamo-colunar ou quando o colo do útero inteiro aparece amarelo mostarda. 31

32 Slide 31 Uma área de não absorção de iodo, amarelo açafrão, bem definida pode ser observada no lábio superior, que envolve menos que um terço do colo do útero, que toca a junção escamo-colunar. O exame de VILI é positivo. VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela açafrão, no lábio anterior adjacente à junção escamo-colunar. 32

33 Slide 32 Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, no lábio superior, adjacente à junção escamo-colunar. O exame de VILI é positivo. VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, no lábio anterior que toca na junção escamo-colunar. 33

34 Slide 33 Uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, bem definida, pode ser observada no lábio superior, que toca a junção escamo-colunar. O exame de VILI é positivo. VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, no lábio anterior adjacente à junção escamo colunar. 34

35 Slide 34 Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, densa, que toca a junção escamo-colunar no lábio anterior do colo do útero com margens irregulares e angulares. O exame de VILI é positivo. VILI Positivo: Existe uma área que não absorve iodo, amarela mostarda, densa, adjacente à junção escamo-colunar no lábio anterior do colo do útero, com margens irregulares e angulares. 35

36 Slide 35 Uma grande área de não absorção de iodo, amarelo açafrão, densa, que envolve o colo do útero inteiro e o exame de VILI é classificado como positivo. VILI positivo, câncer invasivo: Há uma grande área de não absorção de iodo, amarelo açafrão, densa, com superfície irregular, que envolve todos os quatro quadrantes e que estende ao canal cervical. 36

37 Slide 36 Este é outro exemplo de uma grande área de não absorção de iodo, amarelo açafrão, densa, que envolve o colo do útero inteiro. O exame de VILI é novamente classificado como positivo. VILI positivo, câncer invasivo: Há uma grande área de não absorção de iodo, amarelo mostarda, com superfície irregular, que envolve todos os quatro quadrantes do colo do útero e que se estende ao canal cervical. 37

38 Slide 37 O crescimento do tumor no colo do útero se torna amarelo mostarda depois da aplicação de Lugol, que indica um exame de VILI positivo. VILI positivo, câncer invasivo: Existe uma área grande, espessa, amarelo mostarda, no colo do útero com contorno de superfície irregular e nodular. 38

39 Teste & tratamento para HPV
Slide Estudo clínico controlado, randomizado, da triagem e abordagem de tratamento para prevenção de câncer cervical na África do Sul 38 Característica Teste & tratamento para HPV N=2163 VIA & tratamento N=2227 Avaliação final N=2165 mulheres avaliadas após 6m da randomização prevalência de NIC2+ 1879 15 (0,8%) 1929 43 (2,2%) 1859 65 (3,5%) NIC2 prevalesce 12m após a randomização 25 (1,4%) 54 (2,9%) 92 (5,45%) Nas situações de cuidados de saúde, onde não há capacidade ou infra-estrutura para colposcopia e exame histopatológico (como em muitos países da África Sub-Saariana), as mulheres triadas sem evidências clínicas de câncer invasivo podem ser tratadas com crioterapia ou coagulação a frio, em uma abordagem do método chamada “triar e tratar”. A triagem visual, em especial, facilita este método em uma abordagem de “única visita”, uma vez que os resultados podem ser relatados imediatamente depois da triagem. Em um estudo clínico controlado, randomizado na África do Sul, uma redução de 36% na prevalência de lesões NIC 2 e 3 foi observada 6 meses depois de uma abordagem “triar e tratar” entre 2227 mulheres testadas com VIA, depois de 12 meses, uma redução de 46% foi observada. Entretanto, seguindo a crioterapia depois de uma triagem de HPV positivo entre 2163 mulheres que se submeteram ao exame para HPV por exame de captura híbrida 2, uma redução significativa de 77% foi observada na prevalência de lesões NIC 2 e 3. [Fonte: L. Denny et al., JAMA, 2005; 294: ] Fonte: Denny et al., JAMA, 2005; 294: 39

40 Estudo clínico, de grupo randomizado sobre a triagem visual para câncer cervical no Sul da Índia rural: Estudo de triagem cervical do Distrito Dindigul, Tamil Nadu, Índia (1) Slide 39 Excluído (n=13) Não atingiu os critérios de inclusão Triados (n=31.343) Triagem positiva (n=3088, (9,9%)) Casos de câncer (n=167) RC: 60,9/ PYO REA: 60,9/ PYO Triagem detectada (n=67) Sintomático (n=100) Óbitos por câncer (n=83) RC: 30,2/ PYO REA: 39,6/ PYO Grupo VIA (n=49.311) (em 57 grupos) PYO (n=92) RC: 51,5/ PYO REA: 56,7/ PYO (n=158) RC: 88,6/ PYO REA: 99,1/ PYO Grupo de controle (n=30.958) (em 56 grupos) PYO Randomização População elegível 113 grupos (n=80 282) Fluxograma dos resultados do estudo A eficácia de uma única chance da triagem de VIA fornecida por enfermeiros treinados na redução da mortalidade por câncer cervical foi avaliada em um estudo clínico, por grupo, randomizado, controlado, que envolveu mulheres, com idade de 30 a 59 anos na alocação, no distrito de Dildigul, Índia. Aproximadamente, mulheres, em 57 grupos foram alocadas para triagem por VIA e 63% delas foram triadas; mulheres no grupo de controle receberam o cuidado existente de rotina e educação de saúde sobre a prevenção de câncer cervical. Os enfermeiros examinaram as mulheres positivas para VIA por colposcopia e biopsia direta. As mulheres com NIC foram tratadas com crioterapia ou procedimento de excisão eletrocirúrgica (LEEP) e aquelas diagnosticadas com câncer foram referidas para tratamento direto para câncer. As mulheres nos grupos de estudo foram acompanhadas para câncer cervical e óbitos provocados por câncer cervical. A incidência e a mortalidade no grupo de intervenção randomizado para a triagem VIA foram comparadas ao grupo controle. Sete anos depois do início da triagem, uma redução significativa na incidência e na mortalidade foi observada no grupo de intervenção. [Fonte: R. Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370: ] RC: taxa bruta REA: Idade padronizada Taxas de Incidência Fonte: Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370: 40

41 Slide Estudo clínico, de grupo randomizado sobre a triagem visual para câncer cervical no Sul da Índia rural: Estudo de triagem cervical do Distrito Dindigul, Tamil Nadu, Índia (2) 40 Taxa de Risco geral e específicos para idade em relação à incidência de cânceres cervicais e de óbitos de câncer cervical Taxa de risco (95% CI)* Grupo de controle 1,00 Grupo de intervenção Geral Incidência de câncer cervical Óbitos por câncer cervical de 30 a 39 anos de 40 a 49 anos de 50 a 59 anos 0,75 (0,59-0,95) 0,65 (0,47-0,89) 0,62 (0,40-0,96) 0,34 (0,18-0,66) 0,82 (0,55-1,24) 0,55 (0,31-1,00) 0,76 (0,50-1,16) 0,99 (0,58-1,66) Uma redução significativa de 25% na incidência de câncer cervical e uma redução de 35% na mortalidade por câncer cervical foram observadas no grupo VIA comparado ao grupo controle, 7 anos depois do início da triagem. A população de estudo foi quase completamente restrita às mulheres de 30 a 39 anos de idade na alocação, destacando a limitação de VIA nas mulheres na pós menopausa. [Fonte: R. Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370: ] * C.I.: Intervalo de Confiança Fonte: Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370: 41

42 Slide Estudo clínico, de grupo randomizado sobre a triagem visual para câncer cervical no Sul da Índia rural: Estudo de triagem cervical do Distrito Dindigul, Tamil Nadu, Índia (3) 41 Incidência cumulativa de câncer cervical ( ) Geral Estágio 1B ou piora da doença Em estágio 2 ou pior Mortalidade cumulativa de câncer cervical nos grupos de intervenção e controle Os gráficos demonstram os padrões de incidência cumulativa, incidência de estágio 1B e doença avançada, estágio 2 e doença avançada e mortalidade por câncer no VIA e nos grupos controle. Há evidências suficientes sobre a exatidão e a eficácia da triagem de VIA na detecção de NIC e na redução da mortalidade em mulheres na pós menopausa. Entretanto, VIA apresentou limitações importantes, uma vez que é um teste dependente de fornecedor e a garantia de qualidade é especialmente desafiadora. Mas o treinamento adequado, novos treinamentos periódicos de aplicadores e a monitoria detalhada de desempenho dos aplicadores do teste garantiriam o fornecimento competente do teste VIA pelos aplicadores treinados. [Fonte: R. Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370: ] Fonte: Sankaranarayanan et al., Lancet, 2007;370: 42

43 Slide 42 Obrigado Esta apresentação está disponível em Obrigado pela sua atenção! Esta apresentação pode ser baixada do website da UICC. 43