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Como evitar a VILI UTI Respiratória HC-FMUSP UTI Hospital Sírio Libanês Eduardo LV Costa Valerie VILI Alt 1,93m Peso 120 Kg.

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1 Como evitar a VILI UTI Respiratória HC-FMUSP UTI Hospital Sírio Libanês Eduardo LV Costa Valerie VILI Alt 1,93m Peso 120 Kg

2 Mecanismos de lesão Recrutamento cíclico Colapso focal / Estresse Hiperdistensão Hiperdistensão cíclica Strain (deformação)

3 Tidal recruitment Cortesia Dr. G Janot Expiração

4 Tidal recruitment Cortesia Dr. G Janot Inspiração

5 Colapso focal (stress raisers) Mead – JAP 1970

6 Pplat > cm H 2 O Am J Respir Crit Care Med 2007

7 Protti CCM 2013

8

9 Aeração CCM 2014

10 Inflamação Borges - CCM 2014

11 Imagem de Fusão Borges - CCM 2014

12 10 compartimentos de aeração Borges - CCM 2014

13 One size fits all? Bellani CCM 2009

14 Evolução da ventilação protetora Volume corrente alto Volume corrente baixo Amato NEJM 1998

15 normal Volume corrente normal Vt < 30% da CRF  Strain < 1,3 VolumesHomemMulher CPT6,0L4,2L CRF2,2L1,8L Vt (6-8ml/kg)600mL420mL

16 Evolução da ventilação protetora Volume corrente alto Volume corrente baixo Vt/peso ideal ARMA NEJM 2000

17 Evolução da ventilação protetora Volume corrente (Vt) alto Vt baixo Vt/peso ideal Vt/tamanho do pulmão funcionante? (sizing the lung) Amato NEJM 1998 ARDS Network NEJM 2000 Mattingley & Hubmayr CCF 2011

18 Como evitar a VILI Ventilando adequadamente o baby lung Mudando a história pulmonar Sipmann CCM 2007 Gernoth CCF 2009 Retamal CCF 2013

19 Vt adequado ao baby lung (‘medindo’ o tamanho do baby lung)

20 Colapso: 55.6 % Pneumocystisjiroveci F I O 2 = 100 % ; V T = 4 mL/kg ; PEEP = 5 cmH 2 O 6-8 ml/kg x (1 – 0,556) = 2,7-3,6 ml/kg

21 F I O 2 = 100 % ; V T = 4 mL/kg ; PEEP = 25 cmH 2 O ( após recrutamento) Colapso: 0.9 % 6-8 ml/kg x (1 – 0,01) = 6-8 ml/kg

22

23 Collapse PEEP 23 PEEP 07 PEEP = 25 decremental PEEP = 7 HyperdistensãoColapsoEIT EIT

24 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

25 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

26 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

27 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

28 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP 6-8 ml/kg x (1 – 0,05) = 5,7-7,6 ml/kg

29 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

30 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

31 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP

32 OverdistensionCollapse PEEP TITRATION BY EIT BERALDO, MA. UNPUBLISHED DATA. LIM 09 FMUSP 6-8 ml/kg x (1 – 0,355) = 3,9-5,2 ml/kg

33 Medindo o tamanho do pulmão Hipoxemia 50% 6-8 ml/kg x (1 – 0,355) = 3,9-5,2 ml/kg Reske CCM 2013

34 Medindo o tamanho do pulmão Hipoxemia  Complacência Complacência = Cs * CRF

35 Vt e VM protetora Complacência ~ CRF –p.e. Pneumonectomia -> ½ comp Normalização “em vigor” Vt / Peso ideal Proposta Vt / Complacência Δ Complacência = Vt / Δ P Δ Vt / Complacência = Vt / (Vt / Δ P) = Δ P

36 Δ P) normal Driving pressure ( Δ P) normal Vt = 6-8 ml/kg ~ 500 ml Complacência = ml/cmH 2 O Δ P = Vt / Complacência ~ 7 cmH 2 O

37 PEEP DrivingPressure (ΔP) PPlatô VTVTVTVT VILI C RS Stressraisers Amato NEJM 1998

38 Amato…………….…….53 Brochard…………..….116 Stewart…………....…..120 Brower……………….…52 ARDSnet….…………..861 ALVEOLI…….………..549 LOVS………………….983 Express………………

39 Quintiles of ∆P matched for PEEP

40 Quintiles of PEEP matched for ∆P

41 Quintiles of ∆P matched for PPLAT

42 Quintiles of ∆P matched for PPLAT

43 High vs. Low V T studies ( n = 883 ) High vs. Low PEEP studies ( n = 1457 ) Patients under stricter “protective” settings ( Plateau-pressure < 32 cmH 2 O and V T < 8 mL/ kg / ibw )

44  P = marcador de gravidade?  P =  V C rs

45

46 3“negative” clinical studies: Driving P. High Low ALVEOLI1315 LOVS1415 Express1314

47 Days after randomization Adjusted Survival (%) Control arm ( ∆P-change = ) higher PEEP and ∆P-change = higher PEEP and ∆P-change = higher PEEP and ∆P-change = higher PEEP and ∆P-change = higher PEEP and ∆P-change = higher PEEP and ∆P-change = P = Changes in ∆P caused by randomization ( PEEP trials, only ) (N = 794)

48 Como mudar o tamanho do pulmão funcionante PEEP e recrutamento revisitados

49 Not Protected Hyperinflated Normally aerated Poorly aerated Not aerated EIEE

50 Stepwise Recruitment Strategy Time Baseline T MAX = 20 min 25 cmH 2 O Airway Pressures (cmH 2 O) 40 CPAP OLA  P = 15 cmH 2 O Borges AJRCCM 2006

51 Collapse: 55.6 % Patient # 9 Pneumocystis carinii pneumonia

52 F I O 2 = 100 % ; V T = 4 mL/kg ; PEEP = 26 cmH 2 O ( after P PLAT = 55 ) Collapse: 0.9 % Patient # 9 Pneumocystis carinii pneumonia

53 PEEP = 5; P PLAT = 25

54 PEEP = 17; P PLAT = 40

55 PEEP = 25; P PLAT = 40

56 PEEP = 25; P PLAT = 60

57 Vermelho = hiperinsuflado PEEP=25 - Inspiração

58 PEEP=25 - Inspiração – após recrutamento Vermelho = hiperinsuflado

59 Time PCV  P = 15 cmH 2 O 25 PEEP STEPS - MAXIMUM-RECRUITMENT STRATEGY Airway Pressure (cmH 2 O) Recruitment phase Baseline (PEEP = 10) min min PEEP titration phase ( : CT scan – end-expiratory pause ) Borges AJRCCM 2006

60 Baseline PEEP (~10) Maximum PEEP Titrated PEEP (~24) Non-aerated Lung Tissue ( % of total lung mass ) Janot CCF 2012

61 Baseline PEEP Maximum PEEP Titrated PEEP PaO 2 /FIO 2 = 113 PaO 2 /FIO 2 = 357 Potential for recruitment: 48% Relative response: 98% Potential for recruitment: 36% Relative response: 45% Potential for recruitment: 63% Relative response: 82%

62 PEEP titration study RM PCV Pins 60 PEEP 40 cmH 2 O 2 min Incremental PEEP steps Decremental PEEP steps VCV 6 ml/kg PEEP steps (10 min at each level)) VCV 6 ml/kg Changes in Cdyn (OLT) Changes in Oxygenation Search for Open lung PEEP (Oxyg and Cdyn)

63 Driving pressure PEEP Rec. N = 25

64 Driving pressure PEEP Rec. “PEEP table trial” trial” N = 25 ?

65 Driving pressure PEEP Rec. “PEEP table trial” trial” N = 25

66 Driving pressure PEEP Rec. “PEEP table trial” trial” N = 25

67 Driving pressure PEEP Rec. “PEEP table trial” trial”“decremental PEEP titration” N = 25

68 Driving pressure PEEP Rec. “ Hysteresis “ “PEEP table trial” trial”“decremental PEEP titration” PaO 2 /FIO 2 = 180 PaO 2 /FIO 2 = 380 N = 25

69 Obrigado UTI Respiratória HC-FMUSP UTI Hospital Sírio Libanês Eduardo LV Costa


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