Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA

Apresentação em tema: "Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA"— Transcrição da apresentação:

1 Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA
Unimed Goiânia

2 DIRETORIA DE AUDITORIA
Unimed Goiânia

3 Art. 52 A Diretoria de Auditoria Médica compete, entre outras, as seguintes atribuições: I – coordenar as ações do departamento de auditoria médica; II – operacionalizar os procedimentos de auditoria analítica e operativa; III – responsabilizar pelo processo de seleção e/ou admissão de médicos cooperados no serviço de auditoria da cooperativa. Unimed Goiânia

4 Estrutura Unimed Goiânia 1 Diretor 1 Coordenador 1 Gerente
29 Auditores nas seguintes especialidades: Angiologia 01 Cir. Pediátrica 01  Gin e Obst.  07 Urologia 02 Cancerologia 02  Cir. Plástica  Neurocir. Cardiologia Clín. Médica Oftalmologia Cir. Ap. Digestivo Coloproctologia Ortopedia Cir. Geral Dermatologia Pediatria 04  Unimed Goiânia

5 Auditoria Médica Unimed Goiânia O que é Auditoria Médica?
É o conjunto de atividades e ações que levam ao controle e avaliação dos processos e procedimentos, assim como o atendimento prestado. Unimed Goiânia

6 Auditoria Médica Unimed Goiânia Qual o objetivo?
Controlar e gerenciar os procedimentos com a melhor adequação e qualidade, a fim de detectar e sanar eventuais distorções, bem como, propor medidas para um melhor desempenho e resolutividade. Unimed Goiânia

7 SAC Unimed Goiânia Recepção Atendimento Personalizado Auditoria Médica
Serviço de Atendimento ao Cliente Recepção Atendimento Personalizado Auditoria Médica Unimed Goiânia

8 Funções : Unimed Goiânia
Auditoria Operativa: Auditoria nos prestadores de serviços médicos Auditoria Analítica: Revisão de Contas Médicas Unimed Goiânia

9 Funções do Médico Auditor
Analisar solicitações de procedimentos com a respectiva autorização ou negativa; Realizar perícia nos casos necessários; Solicitar relatórios quando necessário; Analisar condutas e solicitações médicas; Realizar auditoria operativa nos hospitais; Realizar auditoria analítica. Unimed Goiânia

10 Metas do Médico Auditor
Autorizar procedimentos via fax; Re-enquadrar o perfil funcional; Realizar treinamento semestral com funcionários; Criar estatísticas pelo sistema que permitam maior controle do setor. Unimed Goiânia

11 Principais causas de divergências:
Novos Procedimentos de acordo com as resoluções normativas (IN) Intercâmbio Letra do Cooperado Fidelidade nas Informações Relação medico paciente x relação com a cooperativa - Implicações éticas - Exames auto gerados - Conseqüências (custo Assistencial) Unimed Goiânia

12 ASSESSORIAS Unimed Goiânia

13 ASSESSORIAS Unimed Goiânia
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NAS ÁRES DE CARDIOLOGIA, ENDOVASCULAR E HEMODINÂMICA (Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli); PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EM MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (Dr. Otávio Clark); PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EM ONCOLOGIA (Dr. Otávio Clark). Unimed Goiânia

14 Resolução CONSU nº 8 (Publicada no DO nº 211 – quarta feira – 04
V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; Unimed Goiânia

15 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia Unimed Goiânia
Art. 1º - O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado. Art. 2º - As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando. Unimed Goiânia Unimed Goiânia

16 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Art. 3º - Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina. Art. 4º - O médico, na função de auditor, deverá apresentar-se ao diretor técnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades. Unimed Goiânia

17 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Art. 5º - O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessários. Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente. Unimed Goiânia

18 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal. Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções. Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades. Unimed Goiânia

19 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina. Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal. Unimed Goiânia

20 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Parágrafo 1º - Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução da auditoria. Parágrafo 2º - O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. Unimed Goiânia

21 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Parágrafo 3º - O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente. Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. Unimed Goiânia

22 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. Art. 10º - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico. Unimed Goiânia

23 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. Art. 11 – Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica. Unimed Goiânia

24 Resolução CFM nº 1.614/2001 Unimed Goiânia
Art. 12 – É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições ou limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários. Art. 13 – O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados à glosa. Art. 14 – Esta resolução aplica-se a todas as auditorias assistenciais, e não apenas àquelas no âmbito do SUS. Unimed Goiânia

25 CÂMARA TÉCNICA Unimed Goiânia

26 CÂMARA TÉCNICA Unimed Goiânia OBJETIVO:
Assessorar as Diretorias da Cooperativa, em caráter consultivo, quando solicitadas pelo Conselho de Administração (CONSAD) por meio da Diretoria de Auditoria (DIRAUD), fornecendo informações técnicas pertinentes à especialidade e auxiliando na regulamentação de novos procedimentos/tecnologias, na normatização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e na apreciação de sindicâncias e processos nas diversas instâncias da cooperativa nos quais esteja envolvida a respectiva especialidade e/ou especialistas. Unimed Goiânia

27 CÂMARA TÉCNICA Unimed Goiânia COMPOSIÇÃO:
Cada especialidade poderá ter apenas uma Câmara Técnica, que será composta por 3 (três) membros: 01 (um) representante, cooperado da UNIMED Goiânia, indicado pela Sociedade Regional da especialidade (filiada à AMB); O Representante (efetivo) da Especialidade junto ao Conselho de Especialidades da cooperativa, ou na sua ausência, o suplente; 01 (um) especialista cooperado indicado pela Diretoria de Auditoria (DIRAUD). Unimed Goiânia

28 CÂMARA TÉCNICA Unimed Goiânia CARACTERÍSTICAS OPERACIONAIS :
1 – Cada CT será formada por convocação do CONSAD; 2 – A sua composição poderá ser renovada automaticamente, assim que as instâncias que gozam da prerrogativa de indicar seus membros desejarem; 3 – Sempre que solicitada a participação de uma CT (pedidos de parecer, recursos, etc.), cada um de seus membros receberá, como pro labore, o valor de 2 (duas) consultas por convocação até resolução da demanda; 4 – As participações das CTs (seus pareceres, opiniões, decisões, etc.) terão caráter consultivo, cabendo as deliberações às Diretorias, Conselho de Administração e/ou qualquer outra instância competente da cooperativa; 5 – Sempre que julgar necessário, o CONSAD poderá solicitar pareceres/opiniões de experts e/ou instituições, associados ou não à Cooperativa, vinculados ou não às respectivas CTS, bem como avaliar as demandas e deliberar sobre casos omissos como considerar adequado. Unimed Goiânia

29 CÂMARA TÉCNICA Unimed Goiânia
ATUALMENTE A UNIMED GOIÂNIA POSSUI CINCO CÂMARAS TÉCNICAS: ORTOPEDIA (COLUNA); UROLOGIA; RADIOLOGIA; NEUROCIRURGIA; HEMODINÂMICA. Unimed Goiânia