A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Protocolo de Dessensibilização Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Cássia Gomes da Silveira Santos -Médica Nefrologista- Unidade de Transplante.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Protocolo de Dessensibilização Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Cássia Gomes da Silveira Santos -Médica Nefrologista- Unidade de Transplante."— Transcrição da apresentação:

1 Protocolo de Dessensibilização Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Cássia Gomes da Silveira Santos -Médica Nefrologista- Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Porto Alegre, 15 de março de 2012

2 PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO 380 pacientes lista de espera 380 pacientes lista de espera PRA 0-19%: 44,4% sensibilizados PRA 0-19%: 44,4% sensibilizados PRA 20-79%: 25,4% sensibilizados PRA 20-79%: 25,4% sensibilizados PRA 80-100%: 30,2% sensibilizados PRA 80-100%: 30,2% sensibilizados Candidatos Sensibilizados Candidatos Sensibilizados Paciente pré-Tx renal intervivos com PRA > 70% e presença de pelo menos 1 Anticorpo Anti-doador (DSA) com MIF > 5.000 e/ou x-match + Paciente pré-Tx renal intervivos com PRA > 70% e presença de pelo menos 1 Anticorpo Anti-doador (DSA) com MIF > 5.000 e/ou x-match + Pacientes priorizados em lista de espera DF com PRA>90% Pacientes priorizados em lista de espera DF com PRA>90%

3 PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO Laboratório de Imunogenética da PUC-PR Laboratório de Imunogenética da PUC-PR Tipificação HLA – Biologia Molecular, programa HLAMatchmaker Tipificação HLA – Biologia Molecular, programa HLAMatchmaker PRA – Luminex PRA – Luminex Prova cruzada – Citotoxicidade Dependente de Complemento (CDC) Prova cruzada – Citotoxicidade Dependente de Complemento (CDC)

4 PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO Nova análise de PRA/x-match e variação DSAs DSAs MIF < 5000 Nova análise de PRA/x-match e variação DSAs DSAs MIF < 5000 Sim Não Sim Não 3 doses IVIG 2g/kg/d, a cada 20-30 dias Transplantectomia Tx renal Indução com ATG Tx renal Indução ATG Plasmaferese 3 sessões 4ª dose de IVIG 1g/kg/dia ??? Plasmaferese + 3 sessões??

5 PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇAO Profilaxia com SMZ e Aciclovir por 6 meses; Profilaxia com SMZ e Aciclovir por 6 meses; Pesquisa de Decoy-cells urinária mensal por 6 meses; Pesquisa de Decoy-cells urinária mensal por 6 meses; PCR CMV mensal por 6 meses; PCR CMV mensal por 6 meses;

6 PACIENTE 1 M.S.S., 34 anos, branca, casada, do lar, católica, O+, procedente de Laranjeiras do Sul-PR M.S.S., 34 anos, branca, casada, do lar, católica, O+, procedente de Laranjeiras do Sul-PR DRC desde 1998 DRC desde 1998 Etiologia: provável GNC Etiologia: provável GNC Hemodiálise 1998-1999/ Transfusão 5 UI 1999 Hemodiálise 1998-1999/ Transfusão 5 UI 1999 Nov/99: Tx renal DVR (irmão), HLA 3 mm, Pred+ AZA+ CsA, 4 episódios de Rejeição (pulsoterapia + OKT3) Nov/99: Tx renal DVR (irmão), HLA 3 mm, Pred+ AZA+ CsA, 4 episódios de Rejeição (pulsoterapia + OKT3) 2002-2003: 2 Gestações 2002-2003: 2 Gestações 2008: Bx renal: Nefropatia crônica enxerto grau III. Hemodiálise 2008: Bx renal: Nefropatia crônica enxerto grau III. Hemodiálise

7 PACIENTE 1 Pré-Tx: Pré-Tx: –PRA 99,79% –Possível doadora, L.F.S., amiga, HLA distinto, 2 DSAs Classe I ( A*0101, B*5101) e 1 DSA + 2 possíveis DSAs classe II ( DRB1*0701, DQA1*0201, DQB1*0201), crossmatch LT e LB negativo Protocolo Dessensibilização Protocolo Dessensibilização –Transplantectomia –3 doses IVIg 2g/Kg/dose

8 Amostra de pré-Tx (12/07/11): crossmatch + LB Amostra de pré-Tx (12/07/11): crossmatch + LB 13/07/11: Tx renal DVNR 13/07/11: Tx renal DVNR Pred + FK + MPS Pred + FK + MPS Indução com Thymoglobulina 10 dias Indução com Thymoglobulina 10 dias DU imediata, alta no 10º PO, Cr 0,88 DU imediata, alta no 10º PO, Cr 0,88 12/08/11: IVIg 1g/kg (4ª dose) 12/08/11: IVIg 1g/kg (4ª dose) 23/08/11 - Bx renal protocolar: Tecido renal preservado 23/08/11 - Bx renal protocolar: Tecido renal preservado 6 coletas de pesquisa decoy-cells urina e PCR sérico CMV negativos; Atual: Cr 0,9 6 coletas de pesquisa decoy-cells urina e PCR sérico CMV negativos; Atual: Cr 0,9

9 Ago/2010 Transplantectomia 1ª. 05/09/2010 2ª. 02/10/2010 3ª. 28/10/2010 Indução IVIg Transplante 13/07/2011 11/08/2011 Indução IVIg Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados CLASSE I CLASSE II Ago/2010 Transplantectomia 1ª. 05/09/2010 2ª. 02/10/2010 3ª. 28/10/2010 Indução IVIg Transplante 13/07/2011 11/08/2011 Indução IVIg

10 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE I Pré 1 o PO 4 o PO 7 o PO 30 o PO 60 o PO 90 o PO 120 o PO 150 o PO 240 o PO 12 10 8 6 4 2 0 MFI 5000 MFI 1000 MFI 500 MIF/CP

11 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE II Pré 1 o PO 4 o PO 7 o PO 30 o PO 60 o PO 90 o PO 120 o PO 150 o PO 240 o PO 12 10 8 6 4 2 0 MFI 5000 MFI 1000 MFI 500 MIF/CP

12 PACIENTE 2 I.C.J., 32 anos, feminino, casada, branca, A+ procedente de Ivai-PR I.C.J., 32 anos, feminino, casada, branca, A+ procedente de Ivai-PR G1C1 G1C1 DRC 1998, etiologia provável GNC DRC 1998, etiologia provável GNC HD 1998 HD 1998 Dez/2002: Tx renal DVR Dez/2002: Tx renal DVR Fev/2003:Perda do enxerto/ HD/ Transplantectomia Fev/2003:Perda do enxerto/ HD/ Transplantectomia Julho/2005: Paratireoidectomia Julho/2005: Paratireoidectomia 2002-2005: Transfusão 7UI 2002-2005: Transfusão 7UI

13 PACIENTE 2 Pré-Tx: Pré-Tx: –PRA 99,8% –2 possíveis doadores (irmão e cônjuge), ambos HLA distinto e com > 3 DSAs Protocolo Dessensibilização Protocolo Dessensibilização –2 doses IVIG Tx DF, doador 19 a, TIF 24hs 30, 2 DSAs classe I ( A*24:02 e B*13:01) Tx DF, doador 19 a, TIF 24hs 30, 2 DSAs classe I ( A*24:02 e B*13:01) Pred + FK + MPS Pred + FK + MPS Indução com Thymoglobulina + 3 sessões de Plasmaferese (1º, 3º e 6º PO) Indução com Thymoglobulina + 3 sessões de Plasmaferese (1º, 3º e 6º PO) 2º PO: Reop – Bx renal: NTA 2º PO: Reop – Bx renal: NTA DGF até 9º PO DGF até 9º PO Alta no 13º PO: Cr 2,68 em queda Alta no 13º PO: Cr 2,68 em queda 30º PO TX: IVIG 1g/Kg (3ªdose) 30º PO TX: IVIG 1g/Kg (3ªdose) 3° mês Tx: Citomegalovirose 3° mês Tx: Citomegalovirose Atual: Cr 1,3 Atual: Cr 1,3

14 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados CLASSE I CLASSE II 24/02/2011 1ªIndução IVIg 12/05/2011 2ªIndução IVIg Transplante 02/08/2011 Plasmaferese 03,05 e 08/08 08/09/2011 3ªIndução IVIg

15 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE I MFI 5000 MFI 1000 MFI 500 Pré 5ºPO 10ºPO 14ºPO 30ºPO 120ºPO 180ºPO 12,5 8,7 5,4 2,68 1,4 0 MIF/CP

16 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE II MFI 5000 MFI 1000 MFI 500 Pré 5ºPO 10ºPO 14ºPO 30ºPO 120ºPO 180ºPO 12,5 8,7 5,4 2,68 1,4 0 MIF/CP

17 PACIENTE 3 L.C.L., 36 anos, branca, casada, professora, AB +, procedente Curitiba-PR L.C.L., 36 anos, branca, casada, professora, AB +, procedente Curitiba-PR G5 A1 P3 C1 G5 A1 P3 C1 Mar/2010, Gestação + DRC, iniciado HD na 34ª semana. Parto com 35 semanas. UTI neonatal. Bebê BEG Mar/2010, Gestação + DRC, iniciado HD na 34ª semana. Parto com 35 semanas. UTI neonatal. Bebê BEG Durante gestação: PRA 99% Durante gestação: PRA 99% 3 possíveis doadores, com 3 DSAs (MIF> 5000) 3 possíveis doadores, com 3 DSAs (MIF> 5000) 3ºm pós-gestação: PRA 99%, mantendo mesmo padrão de DSAs 3ºm pós-gestação: PRA 99%, mantendo mesmo padrão de DSAs Protocolo de Dessensibilização Protocolo de Dessensibilização –3 doses de IVIG

18 PACIENTE 3 03/08/11: Tx DF, 47 anos, TIF 29h 24, 03/08/11: Tx DF, 47 anos, TIF 29h 24, 1 possível DSA DQB1*0501 (MIF ~ 500) Indução Thymoglobulina 10 dias Indução Thymoglobulina 10 dias Alta no 10°PO Cr 1,6 Alta no 10°PO Cr 1,6 12º PO Cr 4,8 12º PO Cr 4,8 Reinterna no 15º PO Cr 6,7, aumento importante MIF DQB1 no 5º PO (~14.000) Reinterna no 15º PO Cr 6,7, aumento importante MIF DQB1 no 5º PO (~14.000) Bx renal:amostra insuficiente Bx renal:amostra insuficiente TTO RHA presumida: TTO RHA presumida: –1 dose IVIg 2g/Kg, 3 sessões de plasmaferese (19/08, 22/08, 24/08) –Alta no 10° dia pós-início de terapeutica com Cr 3,6 3º mês (Nov/11): PCR CMV +, 358 cópias, assintomática. Tto domiciliar com Ganvirax por 14 dias com negativação PCR 3º mês (Nov/11): PCR CMV +, 358 cópias, assintomática. Tto domiciliar com Ganvirax por 14 dias com negativação PCR Atual: Cr 0,8 Atual: Cr 0,8

19 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados CLASSE I CLASSE II 04/12/2010 Indução IVIg 11/01/2011 Indução IVIg 25/02/2011 Indução IVIg TX 03/08/11 IVIg 3Plasmaferese 20/08/11

20 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE I MFI 5000 MFI 1000 MFI 500 Pré 4ºPO 15ºPO 30ºPO 60ºPO 180ºPO 6,7 4,8 2,2 1,5 0 MIF/CP

21 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE II MFI 5000 MFI 1000 MFI 500 Pré 4ºPO 15ºPO 30ºPO 60ºPO 180ºPO 6,7 4,8 2,2 1,5 0 MIF/CP

22 PACIENTE 4 J.G.B.M., 27 anos, casada, branca, do lar, O+, procedente de Curitiba J.G.B.M., 27 anos, casada, branca, do lar, O+, procedente de Curitiba G4 A1 P3 C0 G4 A1 P3 C0 Transfusão 2UI (2002/2007) Transfusão 2UI (2002/2007) DRC 2011, provável GNC DRC 2011, provável GNC HD 23/08/11 HD 23/08/11 Doador: cônjuge, 30a, HLA distinto, PRA 92% sem DSA, cross-match negativo LB e LT Doador: cônjuge, 30a, HLA distinto, PRA 92% sem DSA, cross-match negativo LB e LT

23 PACIENTE 4 Protocolo de Dessensibilização Protocolo de Dessensibilização –2 doses de IVIg 2g/Kg/dose 03/08/2011: Tx renal DVNR, boa evolução 03/08/2011: Tx renal DVNR, boa evolução Indução com Thymoglobulina 7 dias Indução com Thymoglobulina 7 dias Pred + FK + MPS Pred + FK + MPS Alta no 6º PO: Cr 0,9 Alta no 6º PO: Cr 0,9 PCR CMV +: 05/09/11 – 191 cópias PCR CMV +: 05/09/11 – 191 cópias 30/09/11 – 348 cópias Assintomático 30/09/11 – 348 cópias Assintomático 19/10/11 – 37 cópias sem tto 19/10/11 – 37 cópias sem tto Nov/11: negativo Nov/11: negativo Atual Cr 0,9 Atual Cr 0,9

24 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE I e II

25 PRÉ-TX

26 PACIENTE 5 M.P.C.S., 43 anos, feminina, casada, professora aposentada, procedente de Curitiba M.P.C.S., 43 anos, feminina, casada, professora aposentada, procedente de Curitiba G1C1 G1C1 Doença de base: LES Doença de base: LES IRC/CAPD 2002-2004; HD desde 2009 IRC/CAPD 2002-2004; HD desde 2009 > 10 transfusões sangüíneas > 10 transfusões sangüíneas PRA 92%, 1 possível doador, conjuge, HLA 4 mm, 3 DSAs (classe I – B*13:02 MIF > 5000; A*24:02 e classe II – DRB1*07:01) PRA 92%, 1 possível doador, conjuge, HLA 4 mm, 3 DSAs (classe I – B*13:02 MIF > 5000; A*24:02 e classe II – DRB1*07:01) Protocolo de Dessensibilização Protocolo de Dessensibilização - 3 doses de IVIg 2g/Kg/dose

27 PACIENTE 5 CLASSE I CLASSE II Fev/2010 Dessensibilização Abr/2010 Dessensibilização Jul/2010 Dessensibilização Fev/2010 Dessensibilização Abr/2010 Dessensibilização Jul/2010 Dessensibilização

28 PACIENTE 6 E.F.P., 36 anos, fem, divorciada, aposentada, natural e procedente de Laranjal – PR E.F.P., 36 anos, fem, divorciada, aposentada, natural e procedente de Laranjal – PR Doença de base: GNC Doença de base: GNC DRC/ HD desde set/2008 DRC/ HD desde set/2008 G4P3C1A0 G4P3C1A0 Transfusão sanguínea: 7 UI Transfusão sanguínea: 7 UI PRA 97%, 1 possível doador, irmão, HLA distinto, x-match negativo, 2 possíveis DSAs: B*3501 MIF > 5000 e DQB1*0501 MIF 500 PRA 97%, 1 possível doador, irmão, HLA distinto, x-match negativo, 2 possíveis DSAs: B*3501 MIF > 5000 e DQB1*0501 MIF 500 PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO 3 doses de IVIg 2g/Kg/dia 3 doses de IVIg 2g/Kg/dia

29 CLASSE I CLASSE II 13/01/2011 Indução IVIg 13/01/2011 Indução IVIg 16/08/2011 Indução IVIg 16/08/2011 Indução IVIg 05/01/2012 Indução IVIg

30 PACIENTE 7 C.T.V., 23 a, fem, casada, do lar, natural e procedente de Goioxim – PR, A+ C.T.V., 23 a, fem, casada, do lar, natural e procedente de Goioxim – PR, A+ Doença de base: Granulomatose de Wegner Doença de base: Granulomatose de Wegner HD 2007-2009; CAPD desde 2009 HD 2007-2009; CAPD desde 2009 G1P1; Politransfundida G1P1; Politransfundida PRA 100%, 1 possível doador, pai, HLA 2mm, x-match negativo, 1DSA classe I (B*0702) MIF~10.000 PRA 100%, 1 possível doador, pai, HLA 2mm, x-match negativo, 1DSA classe I (B*0702) MIF~10.000 PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO 4 doses de IVIg 2g/kg/dia 4 doses de IVIg 2g/kg/dia

31 CLASSE I CLASSE II 03/05/2011 Indução IVIg 03/05/2011 Indução IVIg 14/06/2011 Indução IVIg 14/06/2011 Indução IVIg 21/07/2011 Indução IVIg 21/07/2011 Indução IVIg 11/01/2012 Indução IVIg 11/01/2012 Indução IVIg

32 PACIENTE 8 M.V.J., 22 a, masc, solteiro, do lar, procedente Ivaiporã- PR M.V.J., 22 a, masc, solteiro, do lar, procedente Ivaiporã- PR Etiologia DRC: GNC Etiologia DRC: GNC HD 2006-2008 HD 2006-2008 TX renal 2008, perda do enxerto 20 dias, trombose vascular TX renal 2008, perda do enxerto 20 dias, trombose vascular HD desde 2008 HD desde 2008 PRA 100%, 1 doador, pai, HlA 3 mm, x-match neg LT e pos LB, 1 DSA (*B4201, MIF 9000) 2 possíveis DSAs ( DQB1*0301, DQA1 0501 – MIF > 10000) PRA 100%, 1 doador, pai, HlA 3 mm, x-match neg LT e pos LB, 1 DSA (*B4201, MIF 9000) 2 possíveis DSAs ( DQB1*0301, DQA1 0501 – MIF > 10000) Protocolo de Dessensibilização Protocolo de Dessensibilização - Transplantectomia/ 3 doses IVIG

33 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados CLASSE I CLASSE II 11/09/2011 Indução IVIg 31/10/2011 Indução IVIg 06/12/2011 Indução IVIg

34 PACIENTE 9 JJS, 44 a, fem, casada, aposentada, procedente Curitiba JJS, 44 a, fem, casada, aposentada, procedente Curitiba Doença de base: GESF Doença de base: GESF HD 1994-95 HD 1994-95 1º Tx renal DVR: 1995-1999, perda do enxerto: Nefropatia crônica enxerto 1º Tx renal DVR: 1995-1999, perda do enxerto: Nefropatia crônica enxerto 2º Tx renal DVR: 2001-2009: recidiva GESF 2º Tx renal DVR: 2001-2009: recidiva GESF HVC +, PCR negativo HVC +, PCR negativo PRA 100%, priorizada em lista de espera PRA 100%, priorizada em lista de espera

35 Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Detectados CLASSE I CLASSE II 02/12/10, 04/04/2011, 04/05/11 Indução IVIg 02/12/10, 04/04/2011, 04/05/11 Indução IVIg Out e nov /11 3 Plasmaferese Out e nov /11 3 Plasmaferese

36 RESULTADOS n= 9 n= 9 88,8% (8) resultados positivos (queda de mais 50% MIF) 88,8% (8) resultados positivos (queda de mais 50% MIF) 5 pacientes (56%): IVIG 5 pacientes (56%): IVIG 3 pacientes (33%): IVIG + Plasmaferese 3 pacientes (33%): IVIG + Plasmaferese 4 transplantaram, 2 estão com data agendada de Tx, 2 necessitarão de Plasmaferese 4 transplantaram, 2 estão com data agendada de Tx, 2 necessitarão de Plasmaferese 1 Rejeição Humoral 1 Rejeição Humoral CMV: 3 pacientes - 1 CMV invasiva CMV: 3 pacientes - 1 CMV invasiva - 1 CMV leve – tto domiciliar - 1 CMV leve – tto domiciliar - Assintomático – sem tto - Assintomático – sem tto Nenhum caso de Poliomavírus, ou outra infecção Nenhum caso de Poliomavírus, ou outra infecção SV enxerto e paciente: 100% SV enxerto e paciente: 100%

37 CONCLUSÃO Protocolo de dessensibilização é eficaz, seguro e viabiliza maior número de transplantes Protocolo de dessensibilização é eficaz, seguro e viabiliza maior número de transplantes A Imunoglobulina é uma excelente terapêutica, mas isolada, em alguns casos não é suficiente A Imunoglobulina é uma excelente terapêutica, mas isolada, em alguns casos não é suficiente Apesar da elevada prevalência de CMV, a morbidade é baixa quando comparado com a permanência em diálise Apesar da elevada prevalência de CMV, a morbidade é baixa quando comparado com a permanência em diálise Plasmaferese + IVIg: Alto custo Plasmaferese + IVIg: Alto custo

38 Agradecimentos Equipe Unidade de Tx Renal HUEC Equipe Unidade de Tx Renal HUEC Dra. Fabiana Loss C. Contieri Dr. Ricardo Benvenutti Dra. Carolina Maria Pozzi Dr. Maurus V. Stier Serpe Dr. Henrique Contieri Neto Dr. Eduardo E. Ramos Laboratório de Imunogenética da PUCPR Laboratório de Imunogenética da PUCPR –Cristina Von Glehn –Helena Bianchi Cazarote –Liliane M. Nascimento –Carlos Fernandes Alves


Carregar ppt "Protocolo de Dessensibilização Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Cássia Gomes da Silveira Santos -Médica Nefrologista- Unidade de Transplante."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google