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C EFALÉIAS P RIMÁRIAS Ambulatório Cefaléia (Prof. Dr. Milton Marchioli) Frederico Santana Hugo Rodrigues Rosa 4ª Série Medicina.

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1 C EFALÉIAS P RIMÁRIAS Ambulatório Cefaléia (Prof. Dr. Milton Marchioli) Frederico Santana Hugo Rodrigues Rosa 4ª Série Medicina

2 E PIDEMIOLOGIA 38% na população mundial [Stovner et col.(2007)] 22,6% na população brasileira dessas: 86,2% episódica 6,4% crônica Representa 69% das dores de cabeça Relação Mulher x Homem = 5/4 Maior prevalência de 18 a 29 anos(16,2%) Maior causa de consultas médicas

3 E PIDEMIOLOGIA A prevalência de 6,9% (IC 95%: 6,1- 7,7%) 9,5% em mulheres e 4,0% em homens. A prevalência de (9,0%) na faixa etária de 30 a 39 anos. 73,6% tinham cefaléia com características migranosas (migrânea e provável migrânea). 23,6% com cefaléia do tipo tensional ou provável cefaléia do tipo tensional

4 E PIDEMIOLOGIA Cefaléia Crônica Diária: 2,4 mais prevalente em mulheres 1,72 mais em desempregados 1,63 mais em indivíduos com renda familiar de 10 ou mais salários mínimos 2 X mais em pessoas que não fazem exercícios físicos regulares. Conclusão: as pessoas mais suscetíveis são mulheres, desempregados, alta renda familiar, sedentários e mais estressados

5 E STRUTURAS D OLOROSAS DA C ABEÇA Todas estruturas faciais superficiais e profundas O couro cabeludo O periósteo craniano Os vasos sanguíneos extracranianos As artérias do polígono de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos Os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias A parte basal da dura-mater Os nervos sensitivos

6 Investigação ANAMNESE : A história baseia-se nos episódios e suas características bem como sua evolução. Pode ser coletados fatores desencadeantes e das crises entremeadas de grandes períodos sem dor, sintomas associados ou crises completas.

7 Investigação T –tipo de dor (latejante, agulhada, aperto) I – Intensidade (0-10; a pior da vida) L – Localização ( ponto específico, em faixa) I – Irradiação I – Início D – Duração A – Associados (fatores de melhora e piora)

8 Investigação EXAME FÍSICO : Alterações relacionadas são características das cefaléias secundárias. Consciência e estado mental Palpação do escalpo – atentando para arterite temporal e sinusites. Sinais de alerta sugerem doença subjacente grave:

9 Cefaléia Primária ou Secundária? Primária: Nenhum outro transtorno como causa Secundária: ( isto é, causada por outro transtorno): Uma cefaléia nova em estreita relação temporal com outro transtorno passível de causar cefaléia. Codificar como atribuído àquele transtorno (que substitui o termo anterior associado a )

10 1. Migrânea 2. Cefaléia do tipo tensional 3. Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas 4. Outras cefaléias primárias Cefaléias Primárias

11 1.1 Migrânea sem aura 1.2 Migrânea com aura 1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea 1.4 Migrânea retiniana 1.5 Complicações da migrânea 1.6 Provável migrânea 1. Migrânea

12 M ECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS NA ENXAQUECA Depressão alastrante Ativação do sistema trigeminovascular Inflamação neurogênica Vasodilatação indicada por - óxido nítrico - serotonina Distúrbios do metabolismo energético Predisposição genética

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14 1. Migrânea Reclassificação Migrânea sem aura 1.2 Migrânea com aura 1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea 1.4 Migrânea retiniana 1.5 Complicações da migrânea 1.6 Transtorno migrânea-símile Migrânea sem aura 1.2 Migrânea com aura 1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea 1.4 Migrânea retiniana 1.5 Complicações da migrânea 1.6 Provável migrânea

15 1.1 Migrânea sem aura Descrição Cefaléia recorrente manifestando-se em crises que duram de 4 a 72 horas. As características típicas da cefaléia são: localização unilateral; caráter pulsátil; intensidade, moderada ou forte; exacerbação por atividade física rotineira e associação com náusea e/ou fotofobia e fonofobia.

16 Critérios diagnósticos A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D B. Cefaléia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) C. A cefaléia preenche ao menos 2 das seguintes características: 1. localização unilateral 2. caráter pulsátil 3. intensidade moderada ou forte 4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou subir escada) D. Durante a cefaléia, pelo menos 1 dos seguintes: 1. náusea e/ou vômitos 2. fotofobia e fonofobia E. Não atribuída a outro transtorno.

17 Indivíduos que preenchem os critérios para a 1.1 Migrânea sem aura, mas tiveram menos do que cinco crises devem ser codificados como Provável migrânea sem aura Quando as crises ocorrem em 15 dias/mês durante mais de três meses, codificar como 1.1. Migrânea sem aura e como Migrânea crônica. Pulsátil significa latejante ou variando com os batimentos cardíacos. Em crianças: As crises podem durar de 1-72 horas Cefaléia occipital é rara e exige maior cautela no diagnóstico Em crianças menores, a fotofobia e a fonofobia devem ser inferidas através do comportamento das mesmas. 1.1 Migrânea sem aura Notas

18 Para todas as cefaléias primárias, esse critério significa: A história e os exames físico e neurológico não sugerem nenhum transtorno dentre os listados nos grupos de cinco a 12, ou a história e/ou os exames físico e/ou neurológico sugerem tal transtorno, mas este é excluído através de investigação apropriada, ou tal transtorno está presente, mas as crises não ocorrem pela primeira vez em estreita relação temporal com o transtorno. Não atribuída a outro transtorno Nota

19 1.2.1 Aura típica com cefaléia migranosa Aura típica com cefaléia não-migranosa Aura típica sem cefaléia Migrânea hemiplégica familiar (MHF) Migrânea hemiplégica esporádica Migrânea do tipo basilar 1.2 Migrânea com aura

20 Descrição Transtorno recorrente que se manifesta na forma de crises de sintomas neurológicos focais reversíveis que geralmente se desenvolvem gradualmente em 5 a 20 minutos e que duram menos de 60 minutos. Uma cefaléia com características de migrânea sem aura geralmente sucede os sintomas da aura. Menos comumente faltam à cefaléia as características da migrânea ou esta encontra-se completamente ausente.

21 Critérios diagnósticos A. Pelo menos duas crises preenchendo o critério B B. Aura de migrânea preenchendo os critérios B e C para uma das subformas a C. Não atribuída a outro transtorno

22 1.2.1 Aura típica com cefaléia migranosa A maioria das auras migranosas associa-se à cefaléia que preenche os critérios para 1.1 Migrânea sem aura Aura típica com cefaléia não-migranosa Porém, ocasionalmente associa-se à cefaléia que não preenche os critérios para 1.1 Migrânea sem aura Aura típica sem cefaléia ou mesmo, ocorre sem cefaléia Sub-tipos recém-entrados na classificação 1.2 Migrânea com aura

23 Critérios diagnósticos A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios de B a D B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes, mas sem nenhuma paresia: 1. Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas e/ou negativas 2. Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas e/ou negativas 3. Disfasia completamente reversível Aura típica com cefaléia migranosa

24 C. Pelo menos dois dos seguintes: 1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais 2. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em 5 minutos 3. Cada sintoma dura 5 minutos e 60 minutos D. Cefaléia preenchendo os critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos E. Não atribuída a outro transtorno Aura típica com cefaléia migranosa

25 Critérios diagnósticos O mesmo que 1.2.1, exceto: D. Uma cefaléia que não preenche os critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura ou a sucede dentro de 60 minutos Aura típica com cefaléia não-migranosa

26 1.2.3 Aura típica sem cefaléia Critérios diagnósticos O mesmo que 1.2.1, exceto: D. Não ocorre cefaléia nem durante a aura nem dentro de 60 minutos após a mesma

27 Descrição Migrânea com aura que inclui paresia e pelo menos um parente de primeiro ou segundo grau apresentando aura migranosa que inclui paresia. Critérios diagnósticos A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios de B e C B. Aura consistindo em paresia totalmente reversível e ao menos um dos seguintes: 1. Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas e/ou negativas 2. Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas e/ou negativas 3. Disfasia completamente reversível Migrânea hemiplégica familiar (MHF)

28 C. Pelo menos dois dos seguintes: 1. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em 5 minutos 2. Cada sintoma de aura dura 5 minutos e 24 horas 3. Uma cefaléia que preenche os critérios de B a D para 1. 1 Migrânea sem aura, inicia-se durante a aura ou dentro de 60 minutos do início da mesma D. Ao menos um parente de primeiro ou segundo grau teve crises que preenchem os critérios de A a E E. Não atribuída a outro transtorno Migrânea hemiplégica familiar (MHF)

29 Critérios diagnósticos O mesmo que , exceto: B. Aura consistindo em pelo menos dois dos seguintes sintomas totalmente reversíveis, mas sem paresia: 1. disartria; 2. vertigem; 3. zumbido; 4. hipoacusia 5. diplopia; 6. sintomas visuais ocorrendo simultaneamente nos campos temporal e nasal dos dois olhos; 7. ataxia; 8. diminuição no nível de consciência; 9. parestesias bilaterais simultâneas C. Pelo menos um dos seguintes: 1. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em 5 minutos 2. Cada sintoma de aura dura 5 minutos e 60 minutos Migrânea do tipo basilar

30 Descrição Crises episódicas recorrentes, geralmente estereotipados para um mesmo indivíduo, de vômitos e náusea intensa. As crises são associados a palidez e letargia. Há completo desaparecimento dos sintomas entre as crises Vômitos cíclicos Migrânea abdominal Vertigem paroxística benigna da infância 1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea

31 Critérios diagnósticos A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios de B e C B. Crises estereotipadas para um mesmo paciente, de náusea intensa e/ou vômito durando de uma hora a cinco dias C. Durante as crises, os vômitos ocorrem pelo menos quatro vezes por hora por pelo menos uma hora D. Sem sintomas entre os ataques E. Não atribuído a outro transtorno Vômitos cíclicos

32 Critérios diagnósticos A. No mínimo cinco crises preenchendo os critérios de B a D B. Crises de dor abdominal durando de 1 a 72 horas (se não tratadas ou tratadas sem sucesso) C. A dor abdominal tem todas as seguintes características: 1. localização na linha média, periumbilical ou mal localizada 2. caráter em peso ou simplesmente dor 3. intensidade moderada ou forte D. Durante a dor abdominal, ao menos dois dos seguintes: 1. anorexia 2. náusea 3. vômito 4. palidez E. Não atribuída a outro transtorno Migrânea abdominal

33 1.4 Migrânea Retiniana Descrição Crises recorrentes de distúrbio visual monocular, incluindo cintilações, escotomas ou amaurose, associado a cefaléia da migrânea. Critérios diagnósticos A. Pelo menos 2 crises preenchendo os critérios B e C B. Fenômenos visuais monoculares positivos e/ou negativos (p.ex., cintilações, escotomas ou amaurose) totalmente reversíveis, confirmado por exame durante uma crise ou (após instrução apropriada) por desenho feito pelo paciente de um defeito do campo visual monocular, durante uma crise C. Uma cefaléia preenchendo os critérios de B a D para a 1. 1 Migrânea sem aura, inicia-se durante os sintomas visuais ou os sucede dentro de 60 minutos D. Exame oftalmológico normal entre as crises E. Não atribuível a outro transtorno1

34 1.5.1 Migrânea crônica Estado migranoso Aura persistente sem infarto Infarto migranoso Crise epiléptica desencadeada por migrânea 1.5 Complicações da migrânea

35 Reclassificação Estado migranoso Infarto migranoso Migrânea crônica Estado migranoso Aura persistente sem infarto Infarto migranoso Crise epiléptica desencadeada por migrânea 1.5 Complicações da migrânea

36 1.5.1 Migrânea crônica Nova entrada para classificação Critérios diagnósticos A.Cefaléia preenchendo os critérios C e D para a 1.1 Migrânea sem aura em 15 dias por mês por > 3 meses B. Não atribuída a outro transtorno

37 Quando há uso excessivo de medicamento (i.e., preenchendo o critério B para qualquer uma das subformas de 8.2 Cefaléia por uso excessivo de medicação ) esta é a causa mais provável dos sintomas crônicos A regra é codificar tais pacientes de acordo com o subtipo de migrânea precedente mais Provável migrânea crônica mais Provável cefaléia por uso excessivo de medicação. Quando estes critérios permanecem preenchidos dois meses após ter cessado o uso excessivo de medicamento, deve-se diagnosticar Migrânea crônica mais o subtipo de migrânea precedente e excluir Provável cefaléia por uso excessivo de medicação. Se, em qualquer momento, eles não forem mais preenchidos, por ter ocorrido uma melhora do quadro, codificar como 8.2 Cefaléia por uso excessivo de medicação mais o subtipo de migrânea precedente e excluir a Provável migrânea crônica Migrânea crônica Notas

38 Na terminologia de dor, crônica refere-se à persistência por período superior a três meses. Na terminologia das cefaléias, tal significado persiste para as cefaléias secundárias. Para as cefaléias primárias, que mais freqüentemente são episódicas, (por exemplo, a migrânea), crônica refere-se quando a cefaléia esta presente em mais da metade dos dias em período superior a três meses. as cefaléias trigêmino-autonômicas são exceção. Crônica Notas

39 1.6.1 Provável migrânea sem aura Provável migrânea com aura Provável migrânea crônica 1.6 Provável Migrânea

40 1.6.1 Provável migrânea sem aura Critérios diagnósticos A. Crises preenchendo todos menos um dos critérios de A a D para 1.1 Migrânea sem aura B. Não atribuível a outro transtorno Provável migrânea com aura Critérios diagnósticos A. Crises preenchendo todos menos um dos critérios de A a D para 1.2 Migrânea com aura ou suas subformas B. Não atribuível a outros transtornos 1.6 Provável Migrânea

41 1.6.5 Provável Migrânea Crônica Critérios diagnósticos A. Cefaléia preenchendo os critérios C e D para 1.1 Migrânea sem aura em 15 dias por mês por > 3 meses B. Não atribuída a outros transtornos, mas há, ou houve, nos últimos dois meses o uso excessivo de medicação que preenche o critério B para qualquer das subformas de 8.2 Cefaléia por uso excessivo de medicação 1.6 Provável Migrânea

42 T RATAMENTO DA ENXAQUECA MEDIDAS GERAIS (p/ casos leves) - Compressão das artérias temporais - Aplicação de gelo ou spray gelado na têmpora - Escalda-pés quente, mais toalha fria na cabeça - Banho de contraste (quente - frio) - Técnicas de bio-feedback - Inalação de O2 puro (5-7 L/min por min.) - Respiração em saco plástico (por min.) ou de carbogênio - Indução de sono não medicamentoso (crianças)

43 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 1. Crise aguda - Análgesico não narcótico - Antiinflamatório não esteroidal, mais antiemético - Analgésicos Triptanos 2. Estudo de mal enxaquecoso - Corticosteróides: Dexametasona 16 mg/dia ou Metilprednisolona 80 mg/d mais antiemético - Clorpromazina 0,7 mg//kg (mais 50 mg) EV diluída em 250 ml SF em 1h - Diidroergotamina EV: não disponível no Brasil 3. Tratamento profilático - Bloqueadores dos canais de cálcio: Flunarizina 5-10 mg/d - Betabloqueadores: Propranolol mg/d ou Atenolol ( mg/d) - Antidepressivos: Amitriptilina mg/d - Anticonvulsivantes - Valproato de Sódio: 1200 mg/d e ou Topiramato – 50 a 200 mg/dia - Naproxen Sódico: 1000 mg/d nos dias - 5 a + 2 da menstruação associado a outro profilático

44 CLASSIFICAÇÃO CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL 2.1 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA INFREQÜENTE CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA INFREQÜENTE ASSOCIADA A DOLORIMENTO PERICRANIANO CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA INFREQÜENTE NÃOASSOCIADA A DOLORIMENTO PERICRANIANO 2.2 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA FREQÜENTE CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA FREQÜENTE ASSOCIADA A DOLORIMENTO PERICRANIANO CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA FREQÜENTE NÃO-ASSOCIADA A DOLORIMENTO PERICRANIANO 2.3 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA ASSOCIADA A DOLORIMENTO PERICRANIANO CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA NÃO-ASSOCIADA A DOLORIMENTO PERICRANIANO 2.4 PROVÁVEL CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA PROVÁVEL CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA INFREQÜENTE PROVÁVEL CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA FREQÜENTE PROVÁVEL CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA

45 C EFALÉIA T ENSIONAL ANTIGAMENTE: Cefaléia de tensão Cefaléia de contração muscular Cefaléia psicomiogênica Cefaléia do estresse Cefaléia comum Cefaléia essencial Cefaléia idiopática Cefaléia psicogênica

46 C EFALÉIA T ENSIONAL Características Gerais Dor de pressão ou aperto constante Geralmente bilateral Episódica ou crônica. Geralmente é persistente e flutua de intensidade durante o dia (sensação de peso) Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça ( região occipital e associada a contrações do pescoço e dos ombros)

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51 F ISIOPATOLOGIA Antigamente: Contração muscular Atualmente: Envolvimento de mecanismos -neurotransmissores no SNC

52 F ISIOPATOLOGIA

53 Estresse Miofáscia Aumento de ativação periférica/sensibilização Reduz a detecção de dor limite, e aumenta intensidade do sinal nocivos no SNC controle inibitório pelo SNC SNC sensibilizado Bloqueio DOR DE CABEÇA

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55 Tratamento Profilático: Abordagem psicoterápica Tratamento farmacológico: Analgésicos e AINES Triciclícos Inibidores seletivos da recaptação de serotina

56 Cefaléia em Salvas H omens Mais comum aos 50 anos Tabagismo e alcoolismo associados. Observa-se pele espessa, avermelhada, com rugas marcadas, lembrando a fácies leonina. As telangiectasias faciais também são encontradas em alguns pacientes.

57 Cefaléias Trigêmino-autonômica 3.1 Cefaléia em salvas Cefaléia em salvas episódica Cefaléia em salvas crônica 3.2 Hemicrania paroxística Hemicrania paroxística episódica Hemicrania paroxística crônica (HPC) 3.3 Cefaléia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento ( SUNCT) 3.4 Provável cefaléia trigêmino-autonômica Provável cefaléia em salvas Provável hemicraniana paroxística Provável SUNCT

58 Cefaléia em Salvas Critérios diagnósticos : A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorese frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia E. Não atribuída a outro transtorno

59 A SPECTOS C LÍNICOS Manifestações clínicas: Episódica (80%) Períodos de ataques recorrentes (salvas – 2 meses) e períodos sem ataques (remissões – 1 ano) Crises noturnas, duração média 45min Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores Dor fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congestão nasal

60 A SPECTOS C LÍNICOS Tratamento: sintomático: oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min, aborta 80% dos ataques – ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta. Profilático: verapamil 120mg 3x/dia, lítio e ácido valpróico.

61 REVISÃOREVISÃO

62

63 REVISÃO

64 Referências 1 - Queiroz L.P. et al; Um estudo epidemiológicode cefaléia crônica diária no; Disponível em: 2 - Classificação Internacional das Cefaléias, 2ª edição ICHD-II 3 -Harrison Medicina Interna – 17ª ed. – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, NITRINI, Ricardo; A neurologia que todo médico deve saber - 2ª ed. - São Paulo: Editora Atheneu, SANVITO W. L. & MONZILLO P. H.. Cefaléias primárias: aspectos cínicos e terapêuticos. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , out./dez Bendtsen L., Jensen R.; Tension-Type Headache. Neurol. Clin., 27(2009): 525–535. Available in:

65 O BRIGADO Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) – 2008/2013


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