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Cefaléias. Introdução Definição –Todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.

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1 Cefaléias

2 Introdução Definição –Todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.

3 Introdução Representa, possivelmente, o sintoma mais freqüentemente referido na prática clínica. 30% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaléia, e metade deste número, mais de dois. Perda de 150 milhões de dias de trabalho e 329 mil dias de escola a cada ano (Stang e Osterhaus, 1996)

4 Introdução O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia?

5 Introdução O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia? –Explicação para o problema –Por que comigo?.

6 Introdução Prevalência –Enxaqueca: 15% (Rasmussen et al., 1995) –Cefaléia Tipo-Tensão: 38,3% (Schwartz et al., 1998) 70,4% (Ramussen et al., 1991) –Cefaléia em Salvas: 0,5-0,8% (Bigal et al., 2003)

7 Introdução Cefaléias Secundárias TipoPrevalência (%) Infecção sistêmica63 Trauma craniano4 Cefaléia induzida por drogas 3 Distúrbios vasculares 1 Adaptado de Rasmussen, 1995 Prevalência

8 Classificação

9 Primárias Secundárias Primárias Secundárias

10 Enxaqueca ou Migrânea

11 Definição A enxaqueca é um distúrbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbação neurológicas ou de humor. Todas estas características referidas não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente Enxaqueca

12 Epidemiologia Segunda em freqüência (15-25%) Sexo feminino 2-3 vezes mais que masculino 25% dos casos, início antes dos 10 anos; na sua maioria, antes dos 20 anos História familiar (2/3 dos casos) Enxaqueca

13 Quadro Clínico Típico Recorrente Periodicidade: mais comum no início ou final do dia Freqüência variável (geralmente 1-4/mês) Pode ocorrer poucas vezes no ano ou até ser diária Pode aparecer em salvas (relacionada ou não a fenômenos periódicos como ciclos menstruais) Enxaqueca

14 Quadro Clínico Típico Quatro fases: –Pródromo –Aura –Fase álgica –Fase de recuperação Enxaqueca

15 Quadro Clínico Típico Pródromo –Sinais premonitórios –24-48h antes da fase álgica –Manifesta-se com: Distúrbios do humor (irritabilidade; depressão) Distúrbios do sono (insônia) Alterações na capacidade intelectual (dificuldade em memorizar) Distúrbios gastrintestinais (anorexia; bulimia) Enxaqueca

16 Quadro Clínico Típico Aura –Sinais de disfunção neurológica focal –Duração: 5-20min –Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a fase álgica –Manifesta-se com: Alterações visuais –Fosfenas (pontos de luminosidade, cintilações) –Escotomas (pontos cegos) –Teicopsias (espectro de fortificação) –Micropsias e macropsias (diminuição ou aumento do tamanho dos objetos) –Diplopia –Perda da nitidez Distúrbios da fala e da linguagem (afasia; disartria) Distúrbios sensitivos (parestesias peri-orais, nas mãos) Distúrbios motores (paresia) Enxaqueca

17 Quadro Clínico Típico Aura – evolução Enxaqueca

18 Quadro Clínico Típico Aura – evolução (espectro de fortificação) Enxaqueca

19 Quadro Clínico Típico Aura – espectro de fortificação Enxaqueca

20 Quadro Clínico Típico Aura – espectro de fortificação Enxaqueca

21 Quadro Clínico Típico Aura – manifestações visuais Enxaqueca

22 Quadro Clínico Típico Fase Álgica –Pulsátil (latejante) –Intensidade moderada a forte (pode acordar o paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres) –Frontotemporal –Unilateral (2/3 dos casos) –Duração: 4-72h –Piora com esforço físico e movimentos da cabeça Enxaqueca

23 Quadro Clínico Típico Fase Álgica –Sinais e sintomas associados: fotofobia (80% dos casos) fonofobia osmofobia fenômenos vasomotores (palidez, sudorese e, menos freqüentemente, congestão nasal e conjuntival) sintomas gastrintestinais (náuseas em 2/3 dos casos, vômitos em 1/3 dos casos, diarréias) retenção hídrica e oligúria Enxaqueca

24 Quadro Clínico Típico Fase Álgica –Paciente interrompe suas atividades habituais –Procura lugar calmo, escuro, sem ruídos Fase de Recuperação –Astenia; euforia. Enxaqueca

25 Quadro Clínico Típico Fatores precipitantes: –Problemas emocionais –Modificações do ciclo vigília-sono (sono atrasado) –Exposição a odores fortes e penetrantes (perfumes) –Exposição a estímulos luminosos intensos –Exercícios físicos intensos –Menstruação –Medicamentos (contraceptivos orais, nitroglicerina) –Longas viagens aéreas –Altitudes elevadas –Jejum prolongado –Alimentação: chocolate, aspartame, frutas cítricas, enlatados (conservantes com nitrito), queijos (tiramina), crustáceos –Ingestão de bebidas alcoólicas (vinho tinto) Enxaqueca

26 Quadro Clínico Típico Desativada por sono Remissões comuns na gravidez e após a menopausa Diminuição da freqüência e severidade com o passar dos anos Enxaqueca

27 Fisiopatologia Enxaqueca

28 Fisiopatologia Enxaqueca Teoria da Depressão Alastrante Cortical Teoria vascula r Teoria serotoninérgica Teoria neurovascular Genética

29 Fisiopatologia Teoria Vascular –Vasoconstrição inicial aura –Vasodilatação posterior cefaléia –Hipoperfusão alastrante (Olesen, 1990) Enxaqueca

30 Fisiopatologia Teoria da Depressão Alastrante Cortical –Onda de despolarização que se alastra pelo córtex cerebral, movendo-se da região occipital em direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3 mm/min. –Seguida por um prolongado período de supressão da atividade neuronal Enxaqueca

31 Fisiopatologia Teoria da Depressão Alastrante Cortical Enxaqueca Leão, 1944

32 Fisiopatologia Teoria da Depressão Alastrante Cortical –DAC e a hipoperfusão alastrante Mesma velocidade de progressão –DAC e a aura migranosa Relação têmporo-espacial Enxaqueca

33 Fisiopatologia Teoria Neurovascular –Sistema Trigêmino-Vascular (STV) Ação ortodrômica –Transmissão da dor (núcleo caudal do trigêmeo) Ação antidrômica –Inflamação neurogênica estéril perivascular –Ativação do STV: DAC Gerador de migrânea Enxaqueca

34 Fisiopatologia Teoria Serotoninérgica –Durante as crises: Pico inicial no nível de serotonina (5-HT) plasmática vasoconstrição hipoperfusão aura Queda subseqüente no nível de serotonina plasmática vasodilatação hiperperfusão cefaléia serotonina plaquetária metabólitos de serotonina na urina Enxaqueca 5-HT = 5-hidroxitriptamina

35 Enxaqueca Cérebro propício (hiperexcitabilidade cortical/mesencefálica) Alterações genéticas e bioquímicas constitucionais Fatores deflagradores (estresse, álcool, privação de sono, brilho intenso, barulho etc.) DAC Hipofluxo alastrante Aura Ativação de centros mesencefálicos (locus ceruleus, núcleo dorsal da rafe) Ativação trigeminal (STV) Condução antidrômica Inflamação estéril neurogênica perivascular Condução ortodrômica trigeminal Cefaléia ? DAC = Depressão Alastrante Cortical STV = Sistema Trigêmino-Vascular Fisiopatologia Hipótese Integrada

36 Tratamento Enxaqueca O tratamento do paciente com enxaqueca, ou qualquer outra forma de cefaléia, começa pela obtenção da história, atenção durante o exame e muitas vezes termina durante as explicações que precedem a prescrição do tratamento

37 Tratamento Medidas Gerais Enxaqueca

38 Tratamento Tratamento das Crises Enxaqueca

39 Tratamento Tratamento das Crises –Crises fracas que não cedem com medidas gerais analgésicos comuns ou AINEs –Crises moderadas analgésicos comuns, AINEs, derivados do ergot ou triptanos –Crises fortes triptanos (+AINE se recorrente); dexametasona ou haloperidol –Estado migranoso corticóides parenterais (associados ou não à ergotamina) Enxaqueca

40 Cefaléia Tipo Tensão

41 Definição A CTT é caracterizada por cefaléia de fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não inibir as atividades diárias do paciente. Tem qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é bilateral e não é agravada por atos como subir escadas ou outros esforços físicos. Pode ainda acompanhar-se por não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea leve Cefaléia Tipo Tensão

42 Epidemiologia Primeira em freqüência (40-70%) Incidência igual em ambos os sexos Início a partir da segunda ou terceira década (problemas emocionais, familiares e profissionais) Estudo realizado em nosso meio mostrou que estudantes universitários reportam 24% de queda em sua performance quando com crise (Bigal et al., 2001). Cefaléia Tipo Tensão

43 Quadro Clínico Recorrente ou contínua Periodicidade: geralmente no período vespertino ou noturno (após um dia estressante) Freqüência: pode ocorrer poucos episódios no mês, mas pode ser diária ou até mesmo contínua. Cefaléia Tipo Tensão

44 Quadro Clínico Cefaléia: –Não latejante; em peso, pressão, constrição –Intensidade fraca a moderada (não acorda o paciente; o paciente não precisa parar seus afazeres) –Fronto-occipital ou têmporo-occipital –Bilateral –Duração prolongada: de 30 min a vários dias –Não piora com esforço físico ou movimento da cabeça Cefaléia Tipo Tensão

45 Quadro Clínico Cefaléia tipo tensional - localização Cefaléia Tipo Tensão

46 Quadro Clínico Sinais e sintomas associados: –Inexistência de fenômenos associados, como náuseas ou vômitos (no máximo náusea leve em casos crônicos) –Fotofobia ou fonofobia (somente uma das duas) –Pode estar associada a rigidez da musculatura cervical Cefaléia Tipo Tensão

47 Quadro Clínico Outras condições associadas: –Co-morbidade com alterações psiquiátricas Episódica Pacientes ansiosos Crônica Pacientes deprimidos Cefaléia Tipo Tensão

48 Quadro Clínico Fatores desencadeantes: –Tensão emocional –Situações que exigem contração muscular prolongada: esforços visuais dirigir veículos outras situações de estresse Fatores atenuantes: –Massagem –Relaxamento Cefaléia Tipo Tensão

49 Formas Clínicas CTT Episódica –Infreqüente Crises em < 1 dia/mês (< 12 dias/ano) –Freqüente Crises em 1 a 14 dias/mês CTT Crônica Crises em pelo menos 15 dias de cada mês ( 180 dias/ano) Cefaléia Tipo Tensão

50 Sensibilização de nociceptores periféricos Sensibilização de interneurônios (medula ou centros supra-espinhais) Ansiedade, estresse, distúrbios emocionais Contração muscular exagerada e persistente (mm do pescoço, couro cabeludo, face) hiperexcitabilidade neuronal Sistema límbico Tronco cerebral Sistema trigeminal (mecanismo central) (mecanismo periférico) Resposta antinociceptiva incompleta Modulação anormal da dor Cefaléia Cefaléia Tipo Tensão Fisiopatologia

51 Tratamento CTT Episódicas –Retirada ou redução de fatores desencadeantes –Analgésicos comuns como sintomáticos eventuais CTT Crônicas –Auxílio psicológico ou psiquiátrico –Antidepressivos tricíclicos –IERS Cefaléia Tipo Tensão

52 Abordagem Diagnóstica Sinais de alarme –início após os 50 anos –início súbito –características progressivas (intensidade, freqüência, duração) –caráter intenso e persistente –matinal ou que acorda o indivíduo à noite –recente em paciente com neoplasia ou HIV –doença sistêmica (febre, rigidez de nuca, rash cutâneo) –sinais neurológicos focais –edema de papila –resistente ao tratamento convencional

53 Não Sim Não Excluir cefaléia secundária usando investigação apropriadaExcluir cefaléia secundária usando investigação apropriada Considerar encaminhamentoConsiderar encaminhamento Sim Paciente com cefaléia Não Cefaléia e história médica. Há sinais de alarme? Exame físico e neurológico. Há alterações? Especificar o diagnóstico da cefaléia primária. Existem características não-habituais? Tratar a cefaléia primária Reconsiderar cefaléia secundária Sim Abordagem do Paciente

54 Abordagem Diagnóstica Anamnese

55 Abordagem Diagnóstica Dicas Finais –Os pacientes podem ter mais de um tipo de cefaléia –Atenção para cefaléias severas, persistentes que atingem intensidade em poucos segundos –Cuidado quando o paciente relata: A pior dor de cabeça da minha vida Primeira dor de cabeça da minha vida Estou com enxaqueca

56 Abordagem Diagnóstica O diagnóstico das cefaléias depende da anamnese. Nenhum detalhe será redundante ou desnecessário


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