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João Victor Rossi Galastri Acadêmico 4º ano medicina Faculdade de Medicina de Marília.

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1 João Victor Rossi Galastri Acadêmico 4º ano medicina Faculdade de Medicina de Marília

2 Definição Cefaléia: todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas. Cefaléia Primária: Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor [1 ] 1- Sanvito WL and Monzillo PH. Cefaléias primárias aspectos clínicos e terapêuticos. Med Rib :

3 Classificação Segundo a Etiologia: Cefaléias primárias: são as que ocorrem sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais. Cefaléias secundárias: são as provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais. Nestes casos, a dor seria conseqüência de uma agressão ao organismo, de ordem geral ou neurológica.

4 Classificação Segundo o modo de instalação e evolução: Cefaléias explosivas: são as que surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo a intensidade máxima instantaneamente (ruptura de um aneurisma arterial intracraniano ou de outras malfomações vasculares ou orgástica) Cefaléias agudas: são as que atingem seu máximo em minutos ou poucas horas. Cefaléias subagudas: instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até três meses) Cefaléias crônicas: são as que persistem por meses ou anos e, em geral, são primárias.

5 Bases Anatômicas Estruturas sensíveis à dor na extremidade cefálica: Todas as estruturas faciais superficiais ou profundas; couro cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sanguíneos extracranianos; as artérias do círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos; os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura máter; os nervos sensitivos.

6 Principais Tipos: Enxaqueca/Migrânea Cefaléia em salvas Cefaléia do tipo tensional Cefaléia Crônica Diária

7 Enxaqueca Definição: Trata-se de uma reação neurovascular, anormal, num organismo geneticamente vulnerável, que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaléia e manifestações associadas e que, geralmente, dependem da presença de fatores desencadeantes. Dois fatores fundamentais da Enxaqueca: o endógeno e o exógeno, e a conjugação de fatores endógenos (genéticos) e exógenos (ambientais) é fundamental para a deflagração da crise.

8 Enxaqueca Epidemiologia: Tem início, geralmente, na infância, na adolescência ou nos primórdios da idade adulta. É mais frequente no sexo feminino, na proporção de 3:1 Estima-se que 12% da população sofra de enxaqueca.

9 Enxaqueca Fisiopatologia: Teoria Vascular: Vasoconstrição inicial aura Vasodilatação posterior cefaléia Observa-se que, quando um paciente com cefaléia recebe vasodilatadores como nitrato, a cefaléia é intensificada, enquanto que pacientes que recebem vasoconstritores como agonistas da 5-HT têm sua cefaléia atenuada

10 Enxaqueca Teoria Depressão Alastrante (DA): onda de despolarização que se alastra pelo córtex cerebral, movendo-se da região occipital em direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3mm/min. começa com uma breve onda de excitação, seguida por um prolongado período de depressão neuronal e acompanhada de uma hipoperfusão alastrante no mesmo território e profundas alterações metabólicas e iônicas. Sugere-se que a aura migranosa resulta desta DA que suprime a atividade neuronal à medida que ela progride no córtex cerebral.

11 Enxaqueca Teoria Neurovascular: A Teoria Neurovascular propõe que tanto um gerador de migrânea como a DA podem ativar axônios do nervo trigêmeo, os quais antidromicamente promovem a chamada inflamação estéril neurogênica perivascular em torno de vasos meníngeos associados aos terminais axônicos (Sistema trigêmino-vascular) Quando ativado, o nervo trigêmeo também transmite impulsos dolorosos para o núcleo caudal do trigêmeo (ação ortodrômica), que libera impulsos para centros superiores do cérebro (reconhecimento da dor). Os neuropeptídeos responsáveis pela inflamação neurogênica também podem sensibilizar terminações nociceptivas, provendo um mecanismo que sustenta a dor Nessa teoria, a vasodilatação não é a causa da dor migranosa, mas um fenômeno associado, atribuível à ativação trigeminal

12 Enxaqueca Teoria Serotoninérgica: Durante as crises: Pico inicial no nível de serotonina (5-HT) plasmática vasoconstrição hipoperfusão aura Queda subseqüente no nível de serotonina plasmática vasodilatação hiperperfusão cefaléia

13 Enxaqueca Fisiopatologia: Várias hipóteses A Hipótese Integrada da patogênese da migrânea é uma tentativa de consolidar várias teorias e explicar diversas observações relacionadas à dor migranosa

14 Enxaqueca Alteração genética de um canal de cálcio cerebral específico Estado de hiperexcitabilidade que torna o SNC mais susceptível a estímulos externos (luminosos, alimentares) e internos (estresse emocional) Aparecimento da Depressão Alastrante (DA) Liberação de radicais H+, K+ Ativação do sistema Trigeminovascular Aura liberação de substâncias neurotransmissoras, vasodilatadoras, como o CGRP e a SP Condução antidrômica Inflamação estéril neurogênica perivascular Condução ortodrômica trigeminal Cefaleia

15 Enxaqueca Formas Clínicas: Enxaqueca sem aura: é a mais freqüente e representa aproximadamente 80% das formas. Pode ser definida como dor de cabeça idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4-72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada ou acentuada, sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e, habitualmente, fazem parte da crise náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia. Enxaqueca com aura: é menos freqüente e representa aproximadamente 10 a 15%. É caracterizada pela presença de aura, que se exterioriza por manifestações neurológicas reversíveis que, por sua vez, sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico. Foi estabelecido o tempo mínimo de 4 mininutos para a duração da aura como forma de diferenciá-la dos sintomas semelhantes observados durante um ataque isquêmico transitório, que são habitualmente mais fugazes. A duração habitual da aura é de 5 a 20 minutos, mas pode chegar até a 60 minutos.

16 Enxaqueca Quadro Clinico Típico: 4 Fases:

17 Enxaqueca Pródromo: Precedem a crise propriamente dita em várias horas ou até por período superior a vinte e quatro horas. Distúrbios do humor (irritabilidade, ansiedade, euforia, depressão) Distúrbios do sono (bocejos freqüentes, sonolência, insônia) Distúrbios intelectivos (embotamento mental, diminuição da concentração, aumento da acuidade mental) Distúrbios gastrointestinais (inapetência, bulimia, dispepsia, obstipação)

18 Enxaqueca Aura: Sinais de disfunção neurológica focal Duração: 5-20min Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a fase álgica Alterações visuais mais comuns: escotomas cintilantes (pontos cegos e pontos de luminosidade) e espectro de fortificação (linhas em zigue-zague)

19 Enxaqueca Fase Álgica: Dor Pulsátil (mas pode também ser em pressão) Tipicamente unilateral, mas pode ser bilateral Intensidade moderada ou forte Fronto-temporal Duração: 4-72h Exacerbada por esforços físicos fotofobia (80% dos casos) fonofobia osmofobia fenômenos vasomotores sintomas gastrintestinais Paciente interrompe suas atividades habituais

20 Enxaqueca Pósdromo: Fase de exaustão. Pacientes precisam de período de repouso

21 Enxaqueca Diagnóstico

22 Enxaqueca Fatores Desencadeantes: Problemas emocionais (ansiedade ou depressão) Modificação do ciclo vigília-sono (excesso ou privação do sono) Ingestão de bebidas alcoólicas (particularmente de vinho tinto) Ingestão de determinados alimentos (chocolate, certos tipos de queijos defumados) Jejum prolongado Exposição a odores fortes e penetrantes ou a estímulos luminosos intensos

23 Enxaqueca Tratamento: - Medidas Gerais: afastar fatores predisponentes ou desencadeantes Para casos leves: - Compressão das artérias temporais - Aplicação de gelo ou spray gelado na têmpora - Escalda-pés quente, mais toalha fria na cabeça - Banho de contraste (quente - frio) - Indução de sono não medicamentoso

24 Enxaqueca Tratamento: Crise aguda: - Análgesico não narcótico (AAS, Paracetamol) - Anti-inflamatório não esteroidal, mais antiemético (Naproxen Sódico ou Ibuprofeno) - Derivados ergóticos (Agonistas não-seletivos da serotonina, estimula a musculatura lisa vascular, causando vasonconstrição de artérias e veias) - Isometepteno - Triptanos: Sumatriptan (Agonistas seletivos dos receptores serotoninérgicos 5-HT1 vasoconstrição preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos).

25 Enxaqueca Tratamento: Profilático: - Bloqueadores dos canais de cálcio: Flunarizina 5-10 mg/d - Betabloqueadores: Propranolol mg/dia ou Atenolol ( mg/dia) - Antidepressivos Tricíclico: Amitriptilina mg/dia - Derivados do ergot: Maleato de Metisergida 3-6 mg/dia ou Pizotifeno (2-4 mg/d)

26 Cefaléias em Salvas Epidemiologia: Prevalência de 0,4 a 1% Homens são mais acometidos, proporção de 6:1 Primeiros surtos costumam aparecer entre os 20 e 50 anos de idade

27 Cefaléias em Salvas Forma Episódica: é caracterizada por surtos de dor que desaparecem num prazo de 7 dias a um ano, separados por períodos livres de dor superiores a 14 dias. Forma Crônica: as crises ocorrem por período superior a um ano sem que haja remissões ou com remissões menores que 14 dias.

28 Cefaléias em Salvas Fisiopatologia: 2 Teorias: Teoria Central: Papel fundamental do hipotálamo, que possui a função de modular as funções autonômicas e o ciclo circadiano. Esse relógio biológico que explicaria a periodicidade das crises de CS é modulado pela serotonina e, talvez, à semelhança com o mecanismo das enxaquecas, possa ocorrer uma instabilidade na função deste neurotransmissor. Teoria Periférica: Fluxo sangüíneo aumentado na vasculatura extracraniana secundárias a descargas neuronais operacionalizadas através do 5º nervo (sistema trigêmino- vascular). A dor, durante as crises, envolve liberação de substâncias provocadoras de dor (bradicinina, galanina e substância P, entre outras).

29 Cefaléias em Salvas Quadro Clínico : Início súbito, atingindo seu pico entre 2 e 15 minutos Excruciante, explosiva e ocasionalmente de caráter latejante Paroxismos de dor na região ocular de curtíssima duração (segundos) O quadro álgico localiza-se no globo ocular ou ao seu redor Crises são unilaterais Duração das crises de 20 minutos a 180 minutos O número de crises pode chegar a 8 por dia (média de 2/dia) Nas formas crônicas, as crises deixam de ter caráter diário e acontecem duas a três vezes na semana O quadro álgico costuma ser acompanhado de manisfestações autonômicas unilaterais (lacrimejamento é mais frequente, além de congestão ocular e nasal, rinorréia, sudorese, palidez na região frontal, discreto edema palpebral)

30 Cefaléias em Salvas Crises podem ser desencadeadas pela ingestão de bebidas alcoólicas, independentemente da quantidade ingerida. Ocorrem, geralmente, 5 a 45 minutos após a sua ingestão. Grande parte dos pacientes é grande consumidora de álcool e fumo Diagnóstico Clínico

31 Cefaléias em Salvas Tratamento: Sintomático (da crise): Inalação de oxigênio puro (5 a 7 litros/minuto durante 5 a 15minutos) Tartarato de Ergotamina (sublingual) ou com Diidroergotamina injetável (não disponível no mercado brasileiro). Mais eficaz no combate à crise é o Sumatriptan (via subcutânea), eficaz em 90% das vezes Profilático: Bloqueador de canal de cálcio (Verapamil – melhor ou Flunarizina – resultados piores) Prednisona Maleato de Metisergida Valproato de Sódio

32 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Epidemiologia: Mais frequente das cefaléias Prevalência de 88% das mulheres e 69% em homens Pico ocorre na 4ª década Dos pacientes com cefaléia tensional episódica: 35% têm de 1 a 7 crises anuais; 60% de 8 a 179 crises; e 3% mais de 180 crises por ano. A cefaléia tensional crônica tem prevalência bem menor: 3% da população com predomínio do sexo feminino (2:1)

33 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Classificação: Cefaléia do Tipo Tensional Episódica: Definida como episódios recorrentes de cefaléia. Não apresenta pródromos ou aura. A dor é de caráter contínuo, não pulsátil, referida como pressão ou aperto. Sua intensidade varia de um grau leve a moderado. Sua localização é variável, envolvendo as regiões frontal, temporal occipital e parietal, de modo isolado ou combinado Cefaléia do tipo tensional crônica: Os critérios para se firmar esse tipo de diagnóstico exigem que os pacientes apresentem dor de cabeça no mínimo durante 15 dias por mês e por um período que varia, entre diferentes fontes, de 3 a 6 meses. Acredita-se que em tais pacientes coexistam patologias da esfera psicoafetiva (ansiedade ou depressão)

34 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Quadro Clínico: Não latejante; em peso, pressão, constrição Intensidade fraca a moderada (não acorda o paciente; o paciente não precisa parar seus afazeres) Fronto-occipital ou têmporo-occipital Bilateral em 90% Duração prolongada: de 30 min a vários dias Não piora com esforço físico ou movimento da cabeça Geralmente no período vespertino ou noturno (após um dia estressante)

35 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Fisiopatologia: Acreditava-se que a contração prolongada da musculatura pericraniana, determinada por reação emocional ou pela própria dor levaria a uma isquemia tecidual e à dor conseqüente. Intensas pesquisas na fisiopatogenia da Cefaléia Tensional nos últimos anos,e alguns autores acreditam ter uma base comum entre a enxaqueca e cefaléia tensional, pois ambas respondem a antidepressivos tricíclicos.

36 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Fatores desencadeantes: Tensão emocional Situações que exigem contração muscular prolongada: esforços visuais dirigir veículos outras situações de estresse

37 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Tratamento: Crises: Relaxamento, Banho Quente, Diversão, Massagem, Ioga Analgésicos comuns (Paracetamol) AINES Benzodiazepínicos Profilático: Auxílio psicológico ou psiquiátrico Antidepressivos tricíclicos Mudanças nos hábitos de vida Técnicas de Relaxamento

38 Comparação entre Enxaqueca e Cefaléia Tensional EnxaquecaCTTECTTC AuraSim ou NãoNão LateralidadeUni ou BilateralBilateral IntensidadeModerada/GraveFraca/Moderada CaráterPulsátilPressão Atividade FísicaPioraPode MelhorarIndiferente Náusea/VômitoSimNão Foto/FonofobiaSimNão Duração4-72 horas30min – 7 dias+15 dias/mês Fator DesencadeanteSim História FamiliarSimMenos Frequente Período MenstrualAgravaNão Agrava

39 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Dos pacientes que procuram tratamento médico para suas dores de cabeça, cerca de 35 a 40% têm cefaléia com uma freqüência quase que diária Pacientes que iniciam sua história de crises de enxaqueca, com ou sem aura, ao redor dos 20 anos de idade, e que, progressivamente, vão se tornando mais freqüentes. Padrão de cefaléia tipo tensional, de caráter diário ou quase diário, associado a episódios de dor, com características e comemorativos das enxaquecas.

40 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Fatores Predisponentes: Consumo abusivo de analgésicos (presente em cerca de 80% dos pacientes); Alterações psicoafetivas (depressão e ansiedade); Situações traumáticas da vida; Hipertensão; Reposição hormonal feminina; Estresse

41 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Quadro Clínico: A qualidade da dor pode ser extremamente variável, mas, na maioria das vezes, é constante, em pressão ou em aperto, mas pode ser pulsátil. Algum tipo de sensação na região nucal pode ser concomitante, como sensação de rigidez ou de tensão na musculatura da região posterior do pescoço. Em relação à localização da dor, as topografias mais comuns são bifrontal, occipitonucal, bitemporal, vértex e holocraniana. Uma minoria de pacientes pode vir a apresentar dor exclusivamente unilateral, sem variação de lado

42 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Quadro Clínico: Comumente, os pacientes referem algumas características sensoriais típicas da migrânea, como fotofobia, fonofobia e osmofobia; Assim como certas alterações gastrintestinais, como náuseas e anorexia. Fenômenos oculares também são descritos. Sintomas psicológicos e manifestações psicossomáticas são comumente encontrados (fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão, ansiedade)

43 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Fatores Agravantes Excesso ou falta de sono Alterações climáticas: temperatura e umidade do ar Certos alimentos como o chocolate e o álcool também são referidos como agravantes da dor. Fatores Amenizadores Sono Atividades de lazer Silêncio Escuridão, Compressas frias Massagens

44 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Fisiopatologia: Alguns dados experimentais apontam para alterações em estruturas centrais de excitação no tronco encefálico, particularmente no sistema trigemino-vascular. 3 aspectos fisiopatológicos principais para o desenvolvimento e perpetuação da CCD e abuso de analgésicos: o papel do fator de crescimento do nervo (NGF) a sensibilização dos neurônios trigeminais e a modulação da dor no diencéfalo Foi demonstrado que o limiar à dor foi mais baixo em pacientes que sofrem de CCD Foi observado depósito de ferro na substância cinzenta periaquedutal

45 CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Tratamento: Parada imediata do uso de medicações analgésicas (nesta fase, poderá ocorrer uma piora temporária na intensidade de suas crises) Antidepressivos Tricíclicos (preferência a Amitriptilina) Betabloqueadores Valproato de Sódio Mesmas doses preconizadas para o tratamento das enxaquecas.

46 Sinais de Alarme Início após os 50 anos Início súbito Características progressivas (intensidade, freqüência, duração) Caráter intenso e persistente Matinal ou que acorda o indivíduo à noite Recente em paciente com neoplasia ou HIV Doença sistêmica (febre, rigidez de nuca, rash cutâneo) Sinais neurológicos focais Edema de papila Resistente ao tratamento convencional

47 Obrigado FIM


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