Contagem de plaquetas e patência do canal arterial em prematuros Uma revisão sistemática e metanálise Platelet Counts and Patent Ductus Arteriosus in Preterm.

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1 Contagem de plaquetas e patência do canal arterial em prematuros Uma revisão sistemática e metanálise Platelet Counts and Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis Sorina R. Simon, Lieke van Zogchel, Maria Pilar Bas-Suárez, Giacomo Cavallaro, Ronald I. Clyman, Eduardo Villamor (Holanda, Espanha, Itália e Estados Unidos) Neonatology 2015;108:143–151 Apresentação: Letícia Magalhães Costa Coordenação:Paulo R. Margotto Universidade Católica de Brasília Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 2/10/2015

2 Apesar de décadas de progressos clínicos e científicos, a Persistência do Canal Arterial (PCA) continua sendo importante desafio quanto a patobiologia, avaliação, consequências clínicas e manuseio 1-6. Echtler et al 7 demonstraram adesão plaquetária nos primeiros minutos de vida no canal de ratos e aqueles com defeituosa adesão das plaquetas e biogênese tiveram altas taxas de PCA. Assim, as plaquetas podem ser crucial para o fechamento da PCA nos ratos pela promoção da selagem trombótica da PCA constricta e remodelação 7. No entanto, se este é também o caso em lactentes humanos permanece controverso 1,8. INTRODUÇÃO

3 Echtler et al 7 também realizaram uma análise retrospectiva, multivariável em uma coorte de 123 recém-nascidos entre 24-30 semanas de gestação. Eles relataram que uma contagem de plaquetas entre 101 e 140000 / mm3 no primeiro dia de vida foi um preditor independente de PCA. Desde a publicação deste estudo, várias coortes, relataram resultados discordantes 9-15.

4 OBJETIVO DO ESTUDO Foi realizada uma metanálise de todos os estudos relatados até agora com o objetivo se abordar a associação entre a contagem de plaquetas no primeiro dia (s) de vida e a presença de uma PCA em prematuros, na tentativa de esclarecer esta questão.

5 Pesquisas: PubMed:MEDLINE (www.pubmed.com) e dados da database EMBASE e os artigos foram conseguidos através do Science Citation Index and Google Scholarwww.pubmed.com Termos usados para a pesquisa:‘ductus arteriosus’, ‘patent ductus arteriosus’, ‘PDA’, ‘platelet(s)’, ‘platelet count(s)’, e ‘thrombocytopenia’ 3 investigadores avaliavam os estudos e selecionavam os que comparavam grupos, examinavam os prematuros e continham dados para mensurar associação entre plaquetas e PCA. Análise estatística: os estudos foram combinados e analizados sando um sofware Comprehensive Meta-Analysis v.2, (Biostat Inc., Englewood, N.J., USA) O efeito das medidas estimadas foram o risco relativo para resultados dicotômicos, média e desvio padrão para os dados contínuos. Efeitos de modelos randomizados DerSimonian e Laird foram usados para estimar para derivar estimativas de efeitos randomizados e intervalo de confiança a 95% para todos os resultados A heterogeneidade foi estimada através da estatística Q e quantificada usando a estatística I 2. (consultem, ao final, nos links!) Na explicação das fontes de heterogeneidade foi realizada uma meta-regressão, usando efeitos randomizados para explorar as seguintes fontes de heterogeneidade na relação entre a contagem de e plaquetas e PCA e PCA hemodinamicamente significativa: número de pacientes, mediana da idade gestacional e peso ao nascer, percentagem de recém-nascidos do sexo masculino, taxa de PCA e PCA hemodinamicamente significativa, taxa de trombocitopenia, e ano de publicação. P<0.05 (0,10 para a heterogeneidade) foi considerado estatisticamente significativo MEDOTOLOGIA

6 11 estudos foram selecionados, envolvendo 3470 recém-nascidos prematuros <32 semanas (na tabela 1, as características dos estudos) Fatores de risco para PCA e PCA hemodinamicamente significativa (PCAHS) identificados por análise multivariada em diferentes estudos são mostrados na tabela 2 : contagem de plaquetas, idade gestacional, betametasona antenatal, pré-eclâmpsia, doença da membrana hialina, sepse, sexo masculino, hipotensão arterial, ingesta de fluidos MEDOTOLOGIA

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9 Associação significativa entre plaquetas < 150000/mm3 e PCA: 6 coortes. RR:1.215;IC a 95%: 1.027- 1.436;p= 0.023 ( Figura 1) Associação significativa entre plaquetas < 100000/mm3 e PCA: 5 coortes. RR:1.255; IC A 95%: 1.034- 1.525; P= 0.022 (Figura 2) Associação não significativa entre número de plaqueta<50.000/mm3 e PCA (RR:RR = 1.072, 95% CI: 0.787–1.459, p = 0.659 PCAHS e plaquetas <150000/mm3: metanálise das 6 coortes não relataram associação significativa. RR: 1.289 ;IC a 95%:0.925 -1.795 ; p=0.133 (Figura 3) PCAHS e número de plaquetas <100000/mm3: associação significativa, 5 coortes. RR:1.254 ; IC a 95%:1.021- 1.541 ; p= 0.031 (Figura 4) RESULTADOS Metanálise

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14 Análise de meta-regressão de efeitos aleatórios mostrou significativa associação entre a idade gestacional (Figura 5 a) e peso ao nascer (Figura 5 b) e risco de PCA quando a contagem de plaquetas <100000/mm3. (Consultem no final os links!) Assim, estudos com RN mais maduros ou maiores apresentaram riscos relativos (RR) mais altos. Estudos com mais crianças mostraram risco mais baixo de PCA quando o número de plaquetas era abaixo de 150000/mm3 (p<0,014). Estudos com mais RN masculinos mostrou menor risco de PCAHS com o número de plaquetas<1500000/mm3 (p<0,048). A análise de meta-regressão não mostrou qualquer efeito significante para o ano de publicação, taxas de PCA/PCAHS ou taxa de trombocitopenia nos resultados da metanálise. RESULTADOS Metanálise

15 Assim, estudos com RN mais maduros ou maiores e apresentaram riscos relativos (RR) mais altos.

16 A faixa de idade pós-natal quando a contagem de plaquetas foi avaliada (1-3 dias; Tabela 1) não se correlacionou com a incidência de níveis de plaquetas abaixo de 150000/mm3 (coeficiente de correlação de Spearman, ρs =0,4276, P = 0,2499) ou 100000/mm3 (coeficiente de correlação de Spearman, ρs = 0,2951, P = 0,4366) A análise de meta-regressão de efeitos aleatórios não mostrou qualquer efeito significativo desta variabilidade da contagem de plaquetas nos resultados da metanálise RESULTADOS Metanálise

17 A metanálise que compara 11 coortes (3479 bebês) mostra que a contagem baixa de plaquetas nos primeiros dias de vida (1-3) é fator de risco modesto mas significativo para PCA/PCAHS. Porém a heterogeneidade estatística nos estudos sugere que a relação entre plaquetas e fechamento do canal pode não ser relevante. DISCUSSÃO

18 Condições que afetam plaquetas e não são associadas a PCA. RN a termo com condições caracterizadas pelas alterações no número de plaquetas e funções como Síndrome de Wiskott-Aldrich, trombocitopenia aloimune ou Tromboastenia de Glanzmann 8,22-24. (este argumento tem sido usado para questionar se os achados do fechameno trombótico do canal arterial do rato descrito por Echtler et al 7 pode ser extrapolado aos humanos 8. RN termo humano: constrição pós-natal do ducto → compressão vasa vasorum → hipóxia na parede vascular → fechamento permanente 8,25,26. Prematuro extremo e rato a termo: ducto é fino e não tem vasa vasorum. No entanto, podem ainda extrair O 2 do lúmen mesmo quando o canal arterial está constrito 8,25,26. Assim, a ação trombótica das plaquetas pode ter significante papel no canal arterial dos RN muito pré-termos Contra-argumento: RN mais maduros tiveram mais PCA com baixa contagem de plaquetas (Figura 5) DISCUSSÃO

19 Uma das principais dificuldades em entender a relação entre trombocitopenia e PCA é a falta de acordo entre os neonatologistas quanto à definição de trombocitopenia Definição de plaquetopenia < 150000/mm3. Dúvida se é aplicável em nos muito prematuros 27.28. Em uma larga população envolvendo 47291 RN, o percentil 5 de todas as contagens de plaquetas nos RN<32 semanas de gestação esteve em 104000/mm3 29. A relevância clínica de leve (100 a 150.000plaquetas/mm3) ou mesmo moderada (50-100.000 plaquetas/mm3) trombocitopenia nos pré-termos não está ainda claro. Estudo prospectivo mostrou não haver diferença na incidência de PCA nos prematuros que receberam transfusão plaquetária, tanto no cenário de leve como moderada trombocitopenia 30. Definição de PCA hemodinamicamente significativa (PCAHS):sem consenso entre os autores, no entanto a análise de meta-regressão não mostrou significante impacto das taxas individuais de PCA/PCAHS nos resultados da metanálise A maioria dos estudos incluídos nesta metanálise foram retrospectivos: dosagem de plaquetas era feita quando assistência indicava e não a intervalos fixos, podendo subestimar as taxas de plaquetas naqueles RN mais estáveis. Houve uma variabilidade de 1-3 dias na realização da contagem de plaquetas. DISCUSSÃO

20 Deve notar-se que a maioria dos recém-nascidos prematuros que em última análise, desenvolvem trombocitopenia durante a primeira semana de vida tem uma contagem de plaquetas normal (150-200 × 109 / l) ou leve trombocitopenia no nascimento 34. Ao longo dos próximos dias, a contagem de plaquetas cai, atingindo o menor nível no dia 4-54, antes de recuperar para> 150000/mm3 entre 7-10 dias. A relação entre o tempo de trombocitopenia e o tempo de fechamento da PCA é importante, uma vez que apenas 10-15% de prematuros <28 semanas de gestação fecham o canal arterial entre os dias 1 e 3 e 30%, pelo dia 7 2,3. Apenas os estudos de Shah et al 12 e Bas-Suárez et al 15 relataram a contagem de plaquetas depois do 3º dia de vida eles não observaram relação entre a baixa contagem de plaquetas nos dias 3-7 e PCA/PCAHS Há a hipótese de que plaquetas sejam apenas marcadores de outras condições que podem levar a PCA, como restrição do crescimento intrauterino e sepse 34. No estudo de Shah et al 12, as crianças cujas contagens de plaquetas nunca caíram abaixo do mais alto percentil (> 230000/mm3 ) tiveram a menor incidência de PCA Plaquetas em prematuros <28 semanas caem mais no 4º dia de vida. 10-15% fecham canal com 1-3 dias, 30% fecha com 7. Hipótese de que plaquetas sejam apenas marcadores de outras condições que podem levar a PDA. DISCUSSÃO

21 CONCLUSÕES Concluindo, a presente metanálise revela uma associação marginal, mas significante entre o baixo número de plaquetas no primeiro dia (s) de vida e PCA/PCAHD nos RN muito prematuros (32 semanas de gestação) Esta associação deve ser confirmada em estudos prospectivos. Além disso, qualquer relação entre associação e causalidade tem de ser determinada. Foi proposto que a função prejudicada das plaquetas, devido a imaturidade e doença crítica, em vez de número de plaquetas, pode contribuir para PCA 13, 35. Portanto, futuros estudos devem levar em conta não apenas o número, mas também a função das plaquetas 35. No entanto, os testes de função de plaquetas requerem um grande volume de sangue 36.

22 CONCLUSÕES Finalmente, ainda mais estudos são necessários para avaliar o papel da contagem das plaquetas na resposta ao tratamento da PCA. Paradoxalmente, apesar dos seus efeitos inibitórios conhecidos sobre a ativação das plaquetas in vitro 7, ambos, indometacina e ibuprofeno são eficazes na indução do fechamento da PCA. Curiosamente, Boo et al 37* e muito recentemente, Ahamed et al 38 reportaram uma associação entre baixa contagem de plaquetas antes do início do tratamento com a indometacina e falta de resposta a a terapia. No entanto, esta conclusão não foi confirmada em outros estudos 12,15. * Predictors of failed closure of patent ductus arteriosus with indomethacin. Boo NY, Mohd-Amin I, Bilkis AA, Yong-Junina F.Singapore Med J. 2006 Sep;47(9):763-8.Artigo Integral!Consultem Aqui! e Agora! (com o eslide em forma de Apresentação!) Predictors of failed closure of patent ductus arteriosus with indomethacin.

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26 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Estudando juntos!Aqui e Agora! Interpretando os resultados estatísticos da metanálise Interpretando a heterogeneidade Entendo a meta-regressão Opção de tratamento na presença de trombocitopenia

27 Revisão Sistemática É uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura sistematicamente

28 Metanálise É o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos, aumentando a acurácia estatística; Faz-se a análise da combinação dos resultados (não combina os dados na forma de um único estudo); Utiliza conceitos como: IC, OR, RR e DR (diferença de risco). Utiliza o Forest plot como gráfico de visualização dos resultado Há evidência de que são de alta qualidade;

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30 Forest plot Mostra visualmente os resultados de uma metanálise; Faz uma estimativa visual da quantidade de variação entre os resultados

31 Diferença de revisão sistemática e revisão tradicional Revisão Narrativa Revisão Sistemática QuestãoAmpla Focalizada numa Questão Ampla Focalizada numa questão clínica questão clínica Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisa não-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita potencialmente com viés explícita Seleção Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformemente potencialmente com viés uniformemente Avaliação Variável Avaliação crítica Síntese Qualitativa Quantitativo Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidências evidências baseado em evidências

32 Heterogeneidade (variabilidade dos dados) -clínica (os estudos diferem quanto às características dos participantes como idade, severidade, intervenção (dose), variável de desfecho, duração ou -estatística (variação entre os resultados dos estudos é maior do que a esperada ao acaso) Mortalidade nos RN pré-termos com reanimação cardiopulmonar (Shah et al, 2009)

33 As inconsistências entre as estimativas das metanálise foram estimadas através do teste de qui-quadrado de heterogeneidade e quantificadas usando o teste I 2 O I 2 de 0% indica não heterogeneidade entre os estudos, próximo a 25% indica baixa heterogeneidade, próximo a 50%, indica heterogeneidade moderada e próximo a 75%, indica alta heterogeneidade entre os estudos. Outros autores usam teste Q de Cochran e partem do pressuposto que os achados dos estudos primários são iguais (hipótese nula) e verificam se os dados encontrados refutam a hipótese. Se a hipótese nula for confirmada, os estudos são considerados homogêneos (p>0,05).). Heterogeneidade

34 Heterogeneidade: onde está? Thomas RL et al (A meta-analysis of ibuprofen versus indomethacin for closure of patent ductus arteriosus. Eur J Pediatr 2005: 164; 135-140....está na Terapia com surfactante pulmonar (Q=5,97; p=0.05)

35 O QUE É META REGRESSÃO? Quando são detectadas heterogeneidades no efeito do tratamento pode-se optar por diversas abordagens : - Ignorar a heterogeneidade – É o mesmo que usar o modelo de efeito fixo na estimativa do efeito do tratamento*; -Considerar a heterogeneidade – A primeira opção consiste em utilizar o modelo de efeitos aleatórios * (também conhecido como modelo de efeitos randômicos) para a estimativa do efeito do tratamento. A segunda opção é não agrupar todos os estudos porque podem existir duas fontes de variação: variação nos estudos (entre os doentes) e variação entre os estudos; -Explorar a heterogeneidade – Pode-se optar pela análise de subgrupo (subgrupo de ensaios clínicos ou subgrupo de participantes) ou pela meta-regressão (análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento; se propõe a explicar a heterogeneidade a partir de variáveis contínuas). *estes pressupõem que o efeito de interesse é o mesmo em todos os estudos e que as diferenças observadas entre eles são devidas apenas a erros amostrais, ignorando a heterogeneidade entre eles * estes pressupõem que o efeito de interesse não é o mesmo em todos os estudos. Neste sentido, consideram que os estudos que fazem parte da metanálise formam uma amostra aleatória de uma população hipotética de estudos PDF]interpretação crítica dos resultados estatísticos de uma meta. www.ipv.pt/millenium/Millenium44/7.pdfinterpretação crítica dos resultados estatísticos de uma meta. de EJF DOS SANTOS Revisão Sistemática e Metanálise - Metodologia.org metodologia.org/wp-content/uploads/2010/08/meta1.PDF Página 1 de 11. 16/05/01 18:19 http://www.metodologia.org. Revisão Sistemática e Meta-análise. Aldemar Araujo Castro. A revisão sistemática (sinônimos:...

36 Para exemplificar o uso da meta-regressão, vamos analisar um exemplo clássico. Com o surgimento de novos casos de tuberculose nos Estados Unidos no início da década de 90, havia a necessidade de informações a respeito da recomendação ou não do uso da vacina BCG para sua prevenção. Para responder a essa questão, Colditz et al realizaram em 1994 uma revisão sistemática. Na figura abaixo temos o resultado da metanálise, utilizando modelo de efeitos fixos. O QUE É META REGRESSÃO? De acordo com essa análise, há benefício com uso da vacina BCG na prevenção de tuberculose (OR 0,62; IC95% 0,57 a 0,68). Observe a alta inconsistência encontrada (I 2 : 92,7%); observe também o peso atribuído a cada estudo. Meta-regressão | HTANALYZE

37 Observe que a medida sumarizada possui um intervalo de confiança mais amplo, sendo assim, um resultado mais conservador. Observe também o peso dos estudos: estudos maiores perderam peso, enquanto os estudos menores passaram a possuir uma contribuição relativa maior na medida final da metanálise. A inconsistência permanece a mesma: ela foi incorporada na análise, mas permanece sem explicação. Então vamos à explicação!!!!!!! O QUE É META REGRESSÃO? Precisamos, inicialmente, incorporar essa heterogeneidade no modelo, utilizando o modelo de efeitos aleatórios. O modelo de efeitos aleatórios (também chamado modelo de efeitos randômicos) considera que o efeito observado em um determinado estudo é uma estimativa de seu efeito real e que os efeitos de todos os estudos seguem uma distribuição geral. Assim, a medida sumarizada possui um intervalo de confiança mais amplo e os estudos menores ganham peso maior do que possuíam em um modelo de efeitos fixos. Observamos o resultado com o uso de modelo aleatório na figura abaixo: Meta-regressão | HTANALYZE

38 Em 1995, Berkey et al reanalisaram esses dados, tentando explorar potenciais fontes de heterogenidade. Pouca informação havia sobre esses estudos que pudesse gerar análises, mas uma, em especial, chamou atenção dos pesquisadores: a localização dos estudos. Países mais próximos à linha do equador tendem a ser mais quentes, o que pode impactar na efetividade da vacina (em especial em campanhas de vacinação); além disso, tendem a ser menos desenvolvidos socio- economicamente. Na figura abaixo temos um forest plot, com os estudos ordenados de acordo com a latitude onde foram conduzidos. Meta-regressão | HTANALYZE

39 Apresentamos aqui o chamado “Bubble plot”, que é o gráfico da meta-regressão. No eixo x temos a nossa covariável (latitude) e no eixo y temos a medida de associação de cada estudo (nesse caso, o logarítmo natural do risco relativo). Cada círculo consiste em um estudo; o tamanho do círculo é proporcional ao tamanho do estudo. Acima do gráfico, temos o resultado da meta- regressão. Observe a linha “latitude”: a estimativa pontual é - 0.02923, o que corresponde a uma redução relativa do risco da ordem de 2,88% para cada grau de latitude [dado por 1-exp(- 0.02923)]. O valor-p de 0.00001 nos indica que a latitude está associada, de forma estatisticamente significativa, à efetividade da vacina BCG. Nesse caso em específico, a latitude explicou 79% da heterogeneidade inicialmente observada (dado não apresentado neste post). Meta-regressão | HTANALYZE

40 “Bubble plot”, Estatisticamente, uma análise de meta-regressão pode ser realizada com três estudos. Entretanto, o recomendado é a presença de pelo menos 10 estudos para efetuar tais análises; na literatura observamos meta- regressões sendo realizadas em metanálises com cinco ou mais estudos. Meta-regressão | HTANALYZE

41 Opções de tratamento do canal arterial na presença de trombocitopenia

42 No entanto, cuidado com o uso dos inibidores da COX com contagem de plaquetas entre 50 a 100.000/cm3 e hemorragia intraventricular OR: 3.40 [IC a 95%:1.13- 10.29] (análise multivariada) J Pediatr. 2013 Jul;163(1):23-8 (Áustria) Os inibidores da COX causam inibição completa ou intermitente da síntese de prostaglandina e altera a função plaquetária Não use sem antes avaliar o número de plaquetas! A TROMBOCITOPENIA/DISFUNÇÃO PLAQUETARIA PODEM CONTRIBUIR COM A PATÊNCIA DUCTULAR HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Considerar o PARACETAMOL.... Preven ç ão p ó s-natal da hemorragia peri/intraventricular do rec é m-nascido pr é - termo (Encontro em Fortaleza, 26/3/2015;22o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22/11/2014) Autor(es): Paulo R. Margotto

43 Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em rec é m- nascidos pr é -termos: ensaio controlado randomizado Autor(es): Oncel MY, Yurttutan S, Endeve O et al. Apresenta ç ão: Camila Rodrigues, Isabela Lobo, Karine Frausino, M á rcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto Tratamento do ducto arterioso patente com paracetamol intravenoso em rec é m-nascido de extremo baixo peso Autor(es): Oncel MY et al. Apresenta ç ão: Felipe Bozi, Murilo Meireles, Lizieux Fernandes, Paulo R. Margotto Paracetamol intravenoso para ducto arterioso patente em crian ç as prematuras- uma dose menor tamb é m é eficiente Autor(es): Tekgunduz KS et al. Apresenta ç ão: Felipe Bozi; Murilo Meireles; Lizieux Fernandes, Paulo R. Margotto Acreditamos que o paracetamol possa vir a constituir uma opção terapêutica em situações em que DEVEMOS fechar o canal arterial (presença de hemorragia pulmonar, pressão arterial de difícil controle, altos parâmetros no ventilador), mas situações nos impossibilita de usar o ibuprofeno oral (medicação que habitualmente usamos) como má digestibilidade, além de presença de trombocitopenia (<100.000/mm3), enterocolite necrosante, insuficiência renal, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, uso de corticosteróide (risco de perfuração intestinal) e em situações em que não houve resposta ao ibuprofeno e antes da indicação cirúrgica (Paracetamol therapy for patent ductus arteriosus in premature infants: a chance before surgical ligation.Ozdemir OM, Doğan M, Küçüktaşçı K, Ergin H, Sahin O.Pediatr Cardiol. 2014 Feb;35(2):276-9).Paracetamol therapy for patent ductus arteriosus in premature infants: a chance before surgical ligation. No entanto, qual dose? Certamente 60mg/kg/dia (15 mg/kg/dose de 6/6 h) não deve ser a escolha; (30mg/kg/dia:10mg/kg/dose 8/8 h se aproxima das doses recomendadas de paracetamol para RN a termo) e esta dose, via oral, por 3 dias, que estamos usando quando não for possível o uso do ibuprofeno oral Evidentemente são necessários mais estudos para a definição de melhor dose (eficácia e segurança). Em Preparação PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DO CANAL ARTERIAL PATENTE, onde abordaremos pontos polêmicos que envolvem a idade da realização do 1º ecocárdio, a definição do canal arterial hemodinamicamente significativo, o tratamento farmacológico com ibuprofeno oral /paracetamol tanto oral como endovenoso, o manejo da restrição hídrica sem restrição da dieta, uso de diuréticos e a compreensão e a conduta na Síndrome Cardíaca Pós-Ligação Cirúrgica. Paulo R. Margotto

44 Acreditamos que o paracetamol possa vir a constituir uma opção terapêutica em situações em que DEVEMOS fechar o canal arterial (presença de hemorragia pulmonar, pressão arterial de difícil controle, altos parâmetros no ventilador), mas situações nos impossibilitam de usar o ibuprofeno oral (medicação que habitualmente usamos) como má digestibilidade, além de presença de trombocitopenia (<100.000/mm3), enterocolite necrosante, insuficiência renal, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, uso de corticosteróide (risco de perfuração intestinal) e em situações em que não houve resposta ao ibuprofeno e antes da indicação cirúrgica (Paracetamol therapy for patent ductus arteriosus in premature infants: a chance before surgical ligation.Ozdemir OM, Doğan M, Küçüktaşçı K, Ergin H, Sahin O.Pediatr Cardiol. 2014 Feb;35(2):276-9).Paracetamol therapy for patent ductus arteriosus in premature infants: a chance before surgical ligation. No entanto, qual dose? Certamente 60mg/kg/dia (15 mg/kg/dose de 6/6 h) não deve ser a escolha; (30mg/kg/dia:10mg/kg/dose 8/8 h se aproxima das doses recomendadas de paracetamol para RN a termo); é esta dose, via oral, que estamos usando quando não for possível o uso do ibuprofeno oral Evidentemente são necessários mais estudos para a definição de melhor dose (eficácia e segurança). Em Preparação PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DO CANAL ARTERIAL PATENTE, onde abordaremos pontos polêmicos que envolvem a idade da realização do 1º ecocárdio, a definição do canal arterial hemodinamicamente significativo, o tratamento farmacológico com ibuprofeno oral /paracetamol tanto oral como endovenoso, o manejo da restrição hídrica sem restrição da dieta, uso de diuréticos e a compreensão e a conduta na Síndrome Cardíaca Pós-Ligação Cirúrgica,

45 Drs. Adriana, Paul R. Margotto, Fabiana Pontes, Fabiana Márcia (na frente), Sandra Lins (atrás), Joseleide Castro, Letícia Costa e Marília Milhomens