Centro de Saúde de Guimarães TUBERCULOSE José Garcia Centro de Saúde de Guimarães

Tuberculose TUBERCULOSE Princípios básicos

Onda secular da tuberculose

Tuberculose TUBERCULOSE O que é a tuberculose? Infecção bateriana Mycobacterium Tuberculosis / Bovis / Africanum BACILO DA TUBERCULOSE Pessoas de todas as idades, nacionalidades, níveis sociais e económicos

Tuberculose TUBERCULOSE O que é a tuberculose? Doença que pode causar grandes danos nos pulmões ou outras partes do corpo e ser muito grave

Falar Tossir Espirrar Como se propaga a tuberculose? (1) Através do ar: Falar Tossir Espirrar

Tuberculose TUBERCULOSE Como se propaga a tuberculose? (2) Para se propagar a doença tem de haver um contacto mais ou menos diário com pessoa infectada Família Amigos Colegas

Que as bactérias estão no corpo, mas inactivas Tuberculose TUBERCULOSE Que significa ter a infecção da tuberculose ? Que as bactérias estão no corpo, mas inactivas

As defesas do organismo criaram uma parede à volta das bactérias Tuberculose TUBERCULOSE Que significa ter a infecção da tuberculose ? As defesas do organismo criaram uma parede à volta das bactérias Podem permanecer assim (vivas-inactivas)anos, sem provocar doença ou contagiar

Tuberculose TUBERCULOSE Que é a doença da tuberculose ? (1) Doença grave causada por bactérias activas Se as defesas do corpo estiverem fracas, é possível ficar com a doença pouco depois do contágio

abuso de drogas ou álcool HIV Tuberculose TUBERCULOSE Que é a doença da tuberculose ? (2) Se as defesas do corpo estiverem fracas também é possível que as bactérias inactivas se reactivem e apareça a doença idade doença grave abuso de drogas ou álcool HIV

Que é a doença da tuberculose ? (3)

Tosse persistente (várias semanas) Febre Suores nocturnos Tuberculose TUBERCULOSE Quais são os sintomas da tuberculose ? (1) Podem aparecer: Cansaço constante Perda de peso Tosse persistente (várias semanas) Febre Suores nocturnos Perda de apetite

Muitos doentes têm sintomas Tuberculose TUBERCULOSE Quais são os sintomas da tuberculose ? (2) Na tuberculose avançada: Expectoração com sangue Muitos doentes têm sintomas muito leves

Infectados: tratamento Doentes: tratamento Conviventes: tratamento Tuberculose TUBERCULOSE Que podemos fazer para combater a tuberculose? Infectados: tratamento Doentes: tratamento Conviventes: tratamento

Tuberculose TUBERCULOSE Mais em pormenor

É pouco frequente que uma criança seja fonte de contágio Tuberculose TUBERCULOSE É pouco frequente que uma criança seja fonte de contágio As crianças infectadas representam uma importante fonte de produção de futuros casos Nem todos os indivíduos infectados desenvolvem doença, depende da virulência do mycobacterium, da idade e do estado imunitário

O ser humano é o reservatório principal Tuberculose TUBERCULOSE O ser humano é o reservatório principal A fonte de maior interesse são os doentes com TBC pulmonar com cultura de expectoração positiva e com cavernas pulmonares Doentes tuberculosos antigos, portadores de lesões residuais não tratadas ou tratados de forma inadequada também podem contagiar As principais fontes de contágio na criança são a família, o infantário ou escola e outros centros sociais

podem desenvolver a doença durante Tuberculose TUBERCULOSE A transmissão por via aérea é a mais importante, a digestiva de pouca importância actualmente. A considerar a cutâneo-mucosa e a transplacentar. 10 a 15% dos infectados podem desenvolver a doença durante os 5 anos após a infecção.

resistência natural ao bacilo, Tuberculose TUBERCULOSE O risco depende de factores: (1) genéticos, resistência natural ao bacilo, virulência e quantidade da população bacteriana, tempo de exposição com a fonte, estado imunitário do receptor alterado por : malnutrição, diabetes, doenças víricas, vacina com vírus atenuados (polio oral, tríplice vírica), outras imunodeficiências congénitas ou adquiridas (Sida, processos oncológicas e nefrológicos), quimioterapia oncológica e tratamento com corticosteroides, idade < de 2 anos : > risco de apresentar formas disseminadas através do sangue pessoal de saúde

quimioterapia oncológica e tratamento com corticosteroides, Tuberculose TUBERCULOSE O risco depende de factores: (2) genéticos, resistência natural ao bacilo, virulência e quantidade da população bacteriana, tempo de exposição com a fonte, estado imunitário do receptor alterado por : malnutrição, diabetes, doenças víricas, vacina com vírus atenuados (polio oral, tríplice vírica), outras imunodeficiências congénitas ou adquiridas (Sida, processos oncológicas e nefrológicos), quimioterapia oncológica e tratamento com corticosteroides, idade < de 2 anos : > risco de apresentar formas disseminadas através do sangue pessoal de saúde

-> inflamação inespecífica Tuberculose TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica

-> multiplicação bacteriana lenta Tuberculose TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica -> multiplicação bacteriana lenta

-> multiplicação bacteriana lenta Tuberculose TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica -> multiplicação bacteriana lenta -> transporte aos gânglios linfáticos mediastínicos (primoinfecção).

Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos Tuberculose TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica -> multiplicação bacteriana lenta -> transporte aos gânglios linfáticos mediastínicos (primoinfecção). -> destruição de bacilos / alguns ficam em estado latente (inactivos) e iludem as defesas -> provocam posteriormente a doença por exacerbação endógena (TBC pós-primária) -> outros chegam a destruir os macrófagos e por via hematogénea disseminam-se (TBC extrapulmonar)

Tuberculose TUBERCULOSE PATOGENIA a infecção bacilar desencadeia uma resposta imunitária entre 4 a 10 semanas e que é manifesta pela prova tuberculínica em 90% dos infectados, a imunidade adquirida é suficiente para prevenir uma multiplicação dos bacilos da infecção inicial

1 - primo-infecção (sem queixas) ou tuberculose infecção FORMAS CLÍNICAS 1 - primo-infecção (sem queixas) ou tuberculose infecção 2 - tuberculose pós-primária 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar 4 - meningite tuberculosa 5 - pleurisia tuberculosa 6 - adenite tuberculosa ou tuberculose ganglionar

É a apresentação mais frequente na idade escolar Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÍNICAS - 1 - primo-infecção (1) - 2 - tuberculose pós-primária - 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar - 4 - meningite tuberculosa - 5 - pleurisia tuberculosa - 6 - adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar --- primo-infecção assintomática ou TBC infecção --- É a apresentação mais frequente na idade escolar Todas as crianças com infecção tuberculosa devem fazer tratamento (quimioprofilaxia) para prevenir uma futura doença

dor costal por compromisso pleural outros Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÍNICAS - 1 - primo-infecção (2) As manifestações podem ser inespecíficas e de grau variável: astenia anorexia sudação nocturna síndrome febril prolongado / intermitente ou ter um predomínio de sintomas respiratórios: febre dor costal por compromisso pleural outros

O prognóstico da primo-infecção na criança é geralmente BOM. Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÌNICAS - 1 - primo-infecção (3) Geralmente as lesões da primo-infecção são fechadas. O prognóstico da primo-infecção na criança é geralmente BOM.

É pouco frequente em crianças (6-7%) Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÌNICAS - 2 - tuberculose pós-primária - 1 - primo-infecção assintomática ou TBC infecção 2 – 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar - 4 - meningite tuberculosa - 5 - pleurisia tuberculosa - 6 - adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar É uma re-infecção exógena ou uma reactivação endógena (bacilos de focos residuais de uma primo-infecção) Tem tendência á progressão e disseminação broncogénea e á produção de áreas de necrose >formação de cavernas É pouco frequente em crianças (6-7%)

Mais frequente em crianças pequenas Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÌNICAS - 3 - tuberculose extra-pulmonar – miliar - 1 - primo-infecção assintomática ou TBC infecção - 2 - tuberculose pós-primária - 3 - - 4 - meningite tuberculosa - 5 - pleurisia tuberculosa - 6 - adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar Mais frequente em crianças pequenas e doentes com HIV+ Erosão de um vaso sanguíneo a partir de um foco tuberculoso --> disseminação em pequenos nódulos muito numerosos Clínica variável: alteração do estado geral / febre / Dispneia

Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÌNICAS - 4 - meningite tuberculosa (1) - 1 - primo-infecção assintomática ou TBC infecção - 2 - tuberculose pós-primária - 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar - 4 - - 5 - pleurisia tuberculosa - 6 - adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar Afecta principalmente as crianças pequenas e os imuno-deprimidos, e é a forma tuberculosa mais grave quer pela elevada mortalidade, quer pelas sequelas.

Confirmação por análise histológica e bacteriana da biópsia pleural Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÌNICAS - 5 - pleurisia tuberculosa / tuberculose pleural - 1 - primo-infecção assintomática ou TBC infecção - 2 - tuberculose pós-primária - 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar - 4 - meningite tuberculosa .5 - - 6 - adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar É uma complicação frequente da Tuberculose primária em crianças maiores, adolescentes e adultos Progressão directa de um foco tuberculoso junto à pleura ou por via sanguínea. Confirmação por análise histológica e bacteriana da biópsia pleural

Confirmação diagnóstica por biópsia ganglionar Tuberculose TUBERCULOSE FORMAS CLÌNICAS - 6 - adenite tuberculosa - 1 - primo-infecção assintomática ou TBC infecção - 2 - tuberculose pós-primária - 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar - 4 - meningite tuberculosa - 5 - pleurisia tuberculosa - 6 - -7 tuberculose ganglionar Frequente Um ou (geralmente) mais gânglios com curso crónico de fistulização e cicatrização (principalmente cervicais) Confirmação diagnóstica por biópsia ganglionar Além do tratamento por vezes é necessária a recessão cirúrgica

-imagens radiológicas -detecção do BK (Bacilo de Koch)(cultura) Tuberculose TUBERCULOSE DIAGNÓSTICO baseia-se na tríada: -reacção à tuberculina -imagens radiológicas -detecção do BK (Bacilo de Koch)(cultura) difícil / raro em crianças (< 40%)

diâmetro transversal da enduração Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (1) Prova de hipersensibilidade retardada às proteínas do BK. Melhor método para o diagnóstico da tuberculose se não tiver havido vacina prévia. Injecção intra-dérmica. A leitura realiza-se às 72 horas medindo-se o diâmetro transversal da enduração (não do eritema).

Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (2) A reacção considera-se: nos não vacinados e menores de 15 anos: =>10 infecção ou doença nos vacinados : =>15 provável infecção (não positiva) Aumentos de 6 ou + mm em espaços de tempo superiores a 3 meses <> provável infecção

A existência de reacção indica que o indivíduo esteve em Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (3) A existência de reacção indica que o indivíduo esteve em contacto com o MBT, mas não implica necessariamente doença ou infecção. Num indivíduo que passa de negativo a positivo sem vacina, ou que eleva o valor da leitura em mais de 6 mm considera-se que há viragem tuberculínica

hipersensibilidade aos componentes infecção por micobactérias atípicas Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (4) Falsos positivos: hematoma vacina BCG prévia hipersensibilidade aos componentes infecção por micobactérias atípicas

período de incubação (repetir após 3 meses) vacina em más condições Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (5) Falsos negativos (1) defeitos técnicos erro de leitura período de incubação (repetir após 3 meses) vacina em más condições recém nascidos idosos (>55 / 60 anos)

doença tuberculosa grave imuno-supressores Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (6) Falsos negativos(2) anergia por doença tuberculosa grave imuno-supressores doenças víricas (sarampo, varicela) vacina de vírus atenuados desnutrição grave SIDA imunodeficiência

Meningoencefalite tuberculosa Geralmente (-) Pericárdio Geralmente (+) Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (7) Meningoencefalite tuberculosa Geralmente (-) Pericárdio Geralmente (+) Ganglionar Geralmente (+) Renal / urinária Sem resultado certo / útil Genital masculina Sem resultado certo / útil Pulmonar Em + - 20% (–) Miliar Geralmente (-)

Fazer Mantoux anual: Contacto com infectado Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (9) Fazer Mantoux anual: Contacto com infectado Vindos ou que têm os país em regiões de alta prevalência HIV sero-positivos Outras condições de imunossupressão Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, má nutrição Exposição frequente com infectados com HIV Exposição frequente com utilizadores de drogas E.V. Encarcerados ou internados em lares, cadeias,etc..

Perante um doente com RT (+) ou com doença tuberculosa Tuberculose TUBERCULOSE Fontes de contágio Perante um doente com RT (+) ou com doença tuberculosa deve tentar-se estabelecer a fonte de contagio mediante um interrogatório e a realização de provas tuberculínicas na família, companheiros de escola ou pessoas de contacto frequente

É o único método de diagnóstico definitivo de Tuberculose. Diagnóstico BACTERIOLOGIA (1) É o único método de diagnóstico definitivo de Tuberculose. (exame cultural) - TRÊS colheitas Muito difícil em crianças Realizam-se: Exame directo pouco sensível / rápido Exame cultural sensível demorado (6 a 8 semanas)

As culturas são indispensáveis para realizar identificação da estirpe Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico BACTERIOLOGIA (2) As culturas são indispensáveis para realizar identificação da estirpe estudos de sensibilidade / resistência in vitro aos antibióticos

Não há imagens específicas. Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico RADIOLOGIA (1) Deve realizar-se um Rx pulmonar sempre que se encontre uma prova tuberculínica positiva Não há imagens específicas. Há-as sugestivas

Tuberculose TUBERCULOSE Diagnóstico RADIOLOGIA (2) Os sinais radiológicos (do 1º RX) não servem para estabelecer o prognóstico nem a duração do tratamento.

78% — tosse 74% — queixas gerais 60% — febre 37% — hemoptise Tuberculose TUBERCULOSE QUADRO CLÍNICO (1) Nos Seronegativos 78% — tosse 74% — queixas gerais 60% — febre 37% — hemoptise 80% — mantoux +

87%-doença é disseminada Tuberculose TUBERCULOSE QUADRO CLÍNICO (2) Nos Seropositivos 87%-doença é disseminada mantoux é geralmente negativo (>50% anérgicos) Rx são atípicos Clínica atípica Quando > imunossupressão, > formas extra-pulmonares (ganglios, SNC, pericárdio, digestiva)

A) vacinação com vírus atenuado Tuberculose TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE Redução da transmissão do bacilo da tuberculose no seio da população: A) vacinação com vírus atenuado B) diagnóstico e tratamento precoce dos doentes que eliminam bacilos C) quimioprofilaxia

Não previne a infecção primária Não protege da re-infecção exógena Tuberculose TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE (2) vacinação BCG Previne a disseminação da doença Não previne a infecção primária Não protege da re-infecção exógena

>5/6 anos e 11/13 anos vacinação BCG >R/N de peso < 2 Kg Tuberculose TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE vacinação BCG quem vacinar logo á nascença * >5/6 anos e 11/13 anos quem não vacinar imunodeficiência >R/N de peso < 2 Kg >doença grave descompensada >doença aguda >dermatose grave >tratamento imunossupressor * Depende do peso, estado imunitário mãe

Acima dos 15 anos não está cientificamente comprovada a eficácia Tuberculose TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE - BCG Mega ensaio em crianças desnutridas: Protecção até 80 % ao longo de 15 anos se administrada antes da primeira infecção Protege melhor a tuberculose miliar e a meníngea Acima dos 15 anos não está cientificamente comprovada a eficácia

Tuberculose TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE - BCG Em meados dos anos 50 - início do programa da aplicação do BCG nas escolas, 200 vacinações preveniam 1 caso de tuberculose. No final da década de 80, São necessárias 4000 vacinações para prevenir 1 caso de tuberculose

nunca encerrar um tratamento antes de passados 4 meses da negativação Tuberculose TUBERCULOSE TRATAMENTO - 2 taxa de recidivas = 2 a 10 % em 6 meses de tratamento 0.2 a 1% em 9 meses de tratamento nunca encerrar um tratamento antes de passados 4 meses da negativação

a mãe não deve amamentar a criança deve fazer BCG Tuberculose TUBERCULOSE TRATAMENTO DE CASOS ESPECIAIS GRAVIDEZ — a mãe não deve amamentar a criança deve fazer BCG

Tuberculose TUBERCULOSE CRITÉRIO DE CURA: EXAMES CULTURAIS, PERSISTENTEMENTE NEGATIVOS AO LONGO DOS 24 MESES QUE SE SEGUEM AO TERMO DO TRATAMENTO SUBSISTEM POR VEZES IMAGENS / SEQUELAS RADIOLÓGICAS (de cicatriz mínima a completa desorganização da arquitectura broncopulmonar, fibrose, alterações pleurais, ETC )

10 a 20 % dos doentes são-no por re-infecção, Tuberculose TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Na maioria das vezes as recaídas tuberculosas têm origem num processo de reinfecção endógena em Portugal 10 a 20 % dos doentes são-no por re-infecção, 5 a 10 % são tuberculosos crónicos

NOVAS ESTIRPES ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Tuberculose TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Bacilos resistentes à medicação normalmente na dependência de tratamentos mal conduzidos sem toma controlada abandonos precoces NOVAS ESTIRPES nos Estados Unidos a multirresistência aumentou de 2.5% para 16% (c/ taxa mortalidade de +-2.7%) de 1975 a 1982. Presentemente +- 30.1% em Paris subiu de 0.1% em 1984 para 3% em 1991 / no Nepal - 40% / Índia - 33.8% / Bolívia - 15.3%

TUBERCULOSE MULTIRRESISTÊNCIA Ciclo Vicioso A tuberculose é transmitida pela tosse o doente consulta o médico e inicia o tratamento sente-se melhor e interrompe a medicação como não está tratado desenvolve-se a resistência aos medicamentos que tomou o doente transmite a TUBERCULOSE RESISTENTE a outras pessoas o doente piora e volta ao médico e reinicia o tratamento sente-se melhor e interrompe novamente a medicação desenvolve-se resistência a mais medicamentos - TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE o doente transmite a TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE a outras pessoas o doente sente-se novamente pior e volta ao médico e reinicia pela 3ª vez o tratamento etc, etc TUBERCULOSE MULTIRRESISTÊNCIA Ciclo Vicioso

HÁ RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS Tuberculose TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Se um doente continua positivo após 3 meses de tratamento ou reaparece BK+ : OU NÃO HÁ ADERÊNCIA AO TRATAMENTO HÁ RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS

resistência 1ª 13.0% 6.7% resistência 2ª 14.0% 2.1% Tuberculose TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA (2) IMPORTÂNCIA DA MODALIDADE DE ADMINISTRAÇÃO DOS FÁRMACOS NA LUTA ANTITUBERCULOSA administração administração tradicional directa e controlada resistência 1ª 13.0% 6.7% resistência 2ª 14.0% 2.1% multirresistência 25.0% 5.0% recaída 20.9% 5.5% O ACRÉSCIMO DA DESPESA RESULTANTE DA APLICAÇÃO DE TOMA SUPERVISIONADA COBRE LARGAMENTE A DISPENDIDA COM OS RETRATAMENTOS

( MULTI ) RESSISTÊNCIA (2) Tuberculose TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA (2) PRESENTEMENTE 85 % DOS MULTIRRESISTENTES SÃO HIV POSITIVOS 80 % DAS MORTES EM MULTIRRESISTENTES SÃO IMUNOCOMPROMETIDOS HÁ ELEVADOS ÍNDICES DE INSUFICIENTE RESPOSTA TERAPÊUTICA, OU MESMO FALÊNCIA, NOS HIV POSITIVOS OS TOXICODEPENDENTES ASSOCIAM-SE AOS ALCOÓLICOS E AUMENTAM O NÚMERO DOS NÃO ADERENTES

TODO O TUBERCULOSO DEVE FAZER TESTES HIV Tuberculose TUBERCULOSE IMUNODEFICIÊNCIA NA IMUNODEFICIÊNCIA HÁ COMPROMISSO DOS ELEMENTOS CELULARES O QUE ACABA POR ATINGIR OS PRINCIPAIS MECANISMOS DE DEFESA COMUNS À TUBERCULOSE E À SIDA - DESDE 1993 A TUBERCULOSE PASSOU A CONSTITUIR CRITÉRIO DE SIDA NOS HIV+,POR ISSO TODO O TUBERCULOSO DEVE FAZER TESTES HIV TODO O HIV+ DEVE FAZER EXAMES DA TUBERCULOSE NA SIDA, O ENVOLVIMENTO PULMONAR, ATRAVÉS DE VÁRIOS AGENTES INFECCIOSOS OU OUTROS PROCESSOS, REPRESENTA CERCA DE 80% DA MORBILIDADE E DA MORTALIDADE QUE OCORRE NESTA AFECÇÃO.

A CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE E SIDA AGRAVAM-SE MUTUAMENTE IMUNODEFICIÊNCIA (2) A CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE E SIDA AGRAVAM-SE MUTUAMENTE NOS HIV+, O RISCO DE PROGRESSÃO DA TUBERCULOSE INFECÇÃO PARA A TUBERCULOSE DOENÇA É 100 A 200 VEZES SUPERIOR AO DOS SERONEGATIVOS: 4 A 8% / ANO NOS HIV+ 5 A 15% / TODA A VIDA NOS SERONEGATIVOS A SIDA ACENTUA A GRAVIDADE CLÍNICA DA TUBERCULOSE A TUBERCULOSE ACELERA A PASSAGEM DA FASE DE HIV+ PARA A DE SIDA

MUITAS FORMAS EXTRA-PULMONARES, OU Tuberculose TUBERCULOSE IMUNODEFICIÊNCIA (3) A TUBERCULOSE QUE AFECTA OS PORTADORES DE SIDA COM SIGNIFICATIVA QUEDA DE DEFESAS IMUNITÁRIAS, REPRESENTA UM DIMINUTO RISCO DE CONTAGIOSIDADE: MUITAS FORMAS EXTRA-PULMONARES, OU DIMINUTA CARGA BACILAR NA EXPECTORAÇÃO

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