ANATOMIA DAS MENINGES E DO SISTEMA LIQUÓRICO Prof. Eduardo Honda Porto Velho-RO 2017

Formação do Líquor Ventrículos laterais 1. Plexo coróide Filtração capilares fenestrados estroma epitélio coróideo impermeável Epitélio coróideo ( barreira hemato-liquórica ) 2. enzimas controlando transporte ativo bidirecional ( acetazolamida ) 3. vesículas pinocíticas e lisosomas para heterólises

Trânsito Liquórico Mecanismos de propulsão 1. produção contínua 2. mecanismo ciliar ependimário 3. pulsações ventriculares artérias cerebrais e do plexo coróideo e pulso respiratório 4. gradiente de pressão ao nível das vilosidades aracnóideas Suction pump ( Bradley )

MENINGITES

Doenças do SNC Crânio Coluna Vertebral Meninges

Vias de invasão Principais: hematogênica e nervos (característica das infecções virais por herpes simples, varicela zoster e raiva ). Menos frequentes: infecções de ouvido ou dos seios paranasais, lesão local, defeitos congênitos e trato olfativo. D OENÇAS DO SNC

Abscessos cerebrais Causado por várias bactérias, em geral de origem orofaríngea, particularmente anaeróbios Tétano Causado por uma toxina produzida pelo Clostridium tetani Botulismo Causado por uma toxina produzida pelo C. botulinum Meningites Encefalites São inflamações agudas do parênquima cerebral, comumente causadas por uma infecção viral, mas podendo apresentar outra etiologia

M ENINGITES A meningite aguda é a infecção mais comum do SNC  Possui etiologia diversa: Vírus: Herpes simples (HSV) Varicela Zoster (VVZ) Enterovírus (90%) Fungos:Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Protozoários: Naegleria, Acanthamoeba

Meningite Bacteriana Meningite aguda bacteriana: risco de vida tratamento específico urgente!  Mais graves e menos comuns do que a viral  Causada por vários agentes bacterianos  Até 1990 – Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis Introdução da vacina

 Principais agentes etiológicos bacterianos MicrorganismoFaixa Etária Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes Recém- nascido S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli< 2 meses Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis < 10 anos N. meningitidisAdulto jovem S. pneumoniae, N. meningitidisAdulto S. pneumoniae, bacilos Gram-negativos, L. monocytogenes, H. influenzae Idoso

Meningite meningocócica Causada pela Neisseria meningitidis  Diplococos Gram-negativos, semelhantes a N. gonorrhoeae, mas com uma cápsula adicional de polissacarídeo que é antigênica.  Colonização assintomática – 20% da população Adesão as células da nasofaringe por fímbrias A taxa de portadores pode chegar a 60-80% nos surtos  Afeta indivíduos que não possuem anticorpos bacterianos específicos contra os antígenos capsulares. Bebês e crianças pequenas – sem anticorpos maternos Adolescentes – não expostos ao sorotipo infectante

 Transmissão: pessoa-a-pessoa, por gotículas de saliva (contagiosa). Estado de portador (reservatório).  Sorotipos específicos associados à infecção Variação geográfica B, C e Y – países mais desenvolvidos A e W-135 – regiões menos desenvolvidas  Vacinas: têm como alvos os sorotipos A, C, Y e W- 135  Contato familiar – rifampicina por 2 dias. M ENINGITE MENINGOCÓCICA

 Quadro clínico Período de incubação de 3 dias. Início súbito. Irritação na garganta, cefaléia, sonolência e sinais de meningite (febre, irritabilidade, rigidez nucal e fotofobia). Frequentemente erupção cutânea hemorrágica com petéquias – septicemia. 35% dos pacientes apresentam septicemia fulminante, CID, endotoxemia, choque e insuficiência renal. 100% de mortalidade quando não tratada. 7 a 10% de mortalidade mesmo se tratada, podendo ocorrer sequelas graves. M ENINGITE MENINGOCÓCICA

MENINGITE POR Haemophilus influenzae  Cocobacilos Gram-negativos – 6 tipos Cepas não encapsuladas: são comuns e presentes na orofaringe da maioria das pessoas saudáveis. Tipo b encapsulado: TR de lactentes e pré-escolares; ocasionalmente atinge as meninges.  Comumente complicada por graves sequelas neurológicas. Período de incubação de 5-6 dias, início mais insidioso Menos fatal que a meningocócica com mortalidade de 5% dos casos tratados Surdez, atraso no desenvolvimento da fala, retardo mental e crises convulsivas de 9% dos casos tratados MO’s dificilmente vistos em esfregaços de LCR

 Anticorpos maternos – proteção nos primeiros meses de vida. Janela de susceptibilidade 2-3 anos de idade  Vacina contra Hib – eficiente para crianças a partir de 2 anos.  Tratamento é feito com ampicilina, ceftriaxona ou cefotaxima.  Contatos próximos devem ser tratados com rifampicina (contagiosa). Haemophilus influenzae

Meningite Pneumocócica Causada pela Streptococcus pneumoniae  Coco Gram-positivo, encapsulado, encontrado na orofaringe de muitos indivíduos saudáveis.  A susceptibilidade à infecção está associada aos baixos níveis de anticorpos contra antígenos da cápsula polissacarídica.  Proteção dos anticorpos é tipo-específica: > 90 tipos diferentes de antígenos capsulares.

 Quadro clínico Pior do que com N. meningitidis e H. influenzae (não contagiosa). Manifestação aguda pode vir após pneumonia e/ou septicemia em idosos. 20 a 30% de mortalidade mesmo se tratada % de sequelas em casos tratados.  Tratamento Penicilina. A resistência deve ser devidamente avaliada. M ENINGITE P NEUMOCÓCICA

 Prevenção  Tratamento imediato de otite média e infecções respiratórias e uso da vacina polissacarídica, 23 valente para crianças acima de 5 anos de idade.  Anos 2000: Vacina conjugada (proteína + ag capsulares de 7 sorotipos) -- mais eficaz em crianças < 2 anos.

Fatores de virulência dos principais patógenos Fator de virulênciaPatógeno Bacteriano N. meningitidisH. InfluenzaeS. pneumoniae Cápsula+++ Protease de IgA+++ Pili++- Endotoxina++- Proteínas da membrana externa ++-

Meningite por Listeria monocytogenes  Cocobacilo Gram-positivo.  Meningite em adultos imunocomprometidos; infecções intra-uterinas recém-nascidos (atravessa a placenta).  Menos susceptível à penicilina que o S. pneumoniae. Tratamento: penicilina ou amplicilina + gentamicina.

Meningite Neonatal  Neonatos: condições imunológicas imaturas.  Taxas de mortalidade estão caindo em países desenvolvidos, mas o problema ainda é grave.  Agentes: Estreptococos β-hemolíticos do grupo B (S. agalactiae) e E. coli. Infecção hospitalar e mães colonizadas e/ou infectadas.  Em muitos casos, causa sequelas neurológicas permanentes. Paralisia cerebral ou de nervos cranianos, epilepsia, retardo mental ou hidrocefalia.  Diagnóstico clínico difícil. Sinais inespecíficos: febre, recusa alimentar, vômitos, desconforto respiratório e diarréia.

M ENINGITE T UBERCULOSA  Pacientes apresentam um outro local de infecção. 25% dos casos podem não ter evidência de infecção.  Em mais de 50% dos casos está associada a tuberculose miliar.  Áreas de alta prevalência: comum em crianças de 0-4 anos. (vacina BCG previne)  Áreas de menor frequencia – acomete mais os adultos.  Se apresenta com um início gradual durantes algumas semanas Inicialmente mal-estar, apatia e anorexia, evoluindo, em algumas semanas, para fotofobia, rigidez de nuca e comprometimento da consciência.

Resposta do Organismo Do Hospedeiro Leucócitos PMN e proteínas LCR visivelmente turvo  Bactérias induzem eventos inflamatórios mais intensos, que limitam a propagação local, de modo que a infecção é localizada e forma abscessos.  A inflamação e o edema formado podem ser de alto risco.  Aspecto histológico só volta ao normal várias semanas após a cura clínica.

Diagnóstico labotarorial  Material clínico: LCR Amostra colhida em tubo estéril e encaminhada com urgência. Não refrigerar. Volume mínimo de 1mL para bactérias. Amostras refrigeradas podem inibir e até impedir o crescimento de MO’s, no entanto.,essas amostras servem para a pesquisa de antígenos.  Geralmente, a concentração dos MO’s no líquor é baixa, necessitando centrifugar a amostra para concentrá-los. Devido à gravidade dessas infecções, o laboratório deve estar preparado para realizar o diagnóstico de modo rápido.

 Parâmetros que auxiliam na interpretação da cultura de líquor Diagnóstico laboratorial Leucócito/m m 3 Células predominantesProteínasGlicose Normal0-4 Nenhuma ou linfomonicitária 15-40mg/dl (adulto) Até 120mg/dl (recém-nascido) 2/3 da glicemia Provável Etiologia viral 0-500MononuclearesNormais ou um pouco aumentadas (50-100mg/dl) Normal Provável infecção bacteriana >500PMN>100mg/dlDiminuída Provável tuberculose ou infecção fúngica Até 500Perfil misto>50mg/dlNormal ou diminuída

 Parâmetros que auxiliam na interpretação da cultura de líquor Lactato:  Normal em meningites de etiologia VIRAL  Aumentado nas de etiologia bacteriana.

Centrifugar a amostra – rpm/ 15min Semear em AS, CHOC e MacConkey Gram do sedimento Incubar a 35°C em estufa com 5% de CO2 por 24h Placas (+) Identificaçã o e TSA Placas (- ) Incubar por 24h Placas (- ) Emitir resultad o parcial negativo Emitir resultad o negativo Liberaçã o do resultad o final

Neisseria meningitidis - AC Haemophilus influenzae - AC Streptococcus pneumoniae - AS Cultura de Líquor Streptococcus agalactiae - AS

DETECÇÃO DE ANTÍGENOS BACTERIANOS NOS ESPÉCIMES CLÍNICOS Teste de aglutinação pelo látex “Kit” para a pesquisa de antígenos no líquor de: Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Escherichia coli (+) (-)