DOR NO IDOSO Dra. Rosemeire de Brito Santos Anestesiologista: área atuação DOR Especialista em Psicoterapia Analítica e Psicossomática Hospital Geral Roberto Santos – Projeto “Cuidando de quem Cuida” – USO Centro de Tratamento da Dor: PROMÉDICA rosebrito@globo.com

“Não estou doente, estou partida mas me sinto feliz por continuar viva enquanto puder pintar” Frida Khalo

DOR Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): “Experiência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais”

DOR NO IDOSO Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e individual Aspecto clínico peculiar no idoso Alta prevalência Impacto sócio-econômico

Não é identificada nem adequadamente tratada Crenças de que faz parte do envelhecer Manejo das drogas Limitações na capacidade de comunicação Polifarmácia Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

ASPECTOS CLÍNICOS DO IDOSO Alterações cognitivas e emocionais Absorção: ↓ - menor acidez + alterações esvaziamento gástrico Distribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídico Metabolização: citocromo P450 → acúmulo de drogas Excreção: função renal diminuída Comorbidades

Dor persistente Incapacidade física Diminuição da Qualidade de vida Disturbios do sono Perda do apetite Depressão Fadiga Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

ASPECTOS PSICOLOGICOS O vazio Incapacidade física: dificuldade de locomoção → Dependentes Dor é subestimada:MEDO Capacidade de tomar decisões

PRINCIPAIS CAUSAS Artropatias: * Degenerativas Síndrome Dolorosa Miofascial Dor Lombar Neuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zóster Neoplasias Isquêmicas Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO Anamnese cuidadosa Avaliação do estado funcional e emocional Exame Físico: Neurológico e AP Locomotor Exames Complementares: Imagem e Laboratorial DOR SDM e Musc-Esq; Teixeira MJ et al, 2008

TRATAMENTO Sucesso: Diagnóstico correto Conscientização do paciente: informar sobre a patologia Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada Buscar melhoria na Qualidade de vida Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, psicoterapia, AF Ênfase medicação de horário: Dipirona Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

FARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Nortriptilina: mais bem tolerada Amitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o uso ANTICONVULSSIVANTES Gabapentina: mais bem tolerada Carbamazepina Lamotrigina OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes daquela à analgesia Tramadol, Metadona, Fentanil, Morfina Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

TRICÍCLICOS Inibe recaptação pré-sinptica de NA e 5-HT Antagoniza receptor NMDA Bloqueia canal de Na+ Potencializa efeito dos opióides: ↑ligação / receptor DOSE: 25 a 75 mg – inicial 10mg - ↑10mg/semana NNT = 2 ou 3 Analgesia: início 3 a 5 dias Indicações: Dor Neuropática, Oncológica, SDM, Fibromialgia , Lombalgia, etc DOR Princípios e Prática, Neto AO et al; 2009 Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008 Psicofarmacologia, Stahl SM; 2002

ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA Dose: 300 a 1.200mg GABAPENTINA Inicial: 100mg/d, ↑200mg/sem até 400mg/3X/d GABAPENTINA Dose: 300 a 3.600 Inicial: 300mg/d, ↑300mg/3dias até alivio LAMOTRIGINA Dose: 25 a 500mg/dia Inicial: 25mg/d, ↑25mg/2 sem até 100mg/2X/d, 200mg/2X/d Primeira escolha na Dor pós-AVC Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008

ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA São mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicações Meia-vida de vários medicamentos está alterada Iniciar tratamento com a menor dose possível Titulá-los lentamente Melhor controle da dor Menos efeitos colaterais

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS CODEÍNA Transformada ( O-demetilação) em morfina pela CYP 2D6 Inibidores desta enzima: Paroxetina Fluoxetina Sertalina Venlafaxina Clomipramina Amitiptilina Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

Sofre O-demetilação pela CYP 2D6 → Metabólito ativo M1 TRAMADOL Sofre O-demetilação pela CYP 2D6 → Metabólito ativo M1 M1 tem maior atividade ( 2X) sobre o receptor opióide Inibe recaptação de Serotonina e Noradrenalina: mais que M1 Associação com antidepressivos: ↓ potência analgésica ↑ chance de Crise Serotoninérgica Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

Diminui a concentração: tricíclicos e paroxetina CARBAMAZEPINA Diminui a concentração: tricíclicos e paroxetina Aumenta a função serotoninérgica central Associação com ISRS, possibilidade de Síndrome Serotoninérgica FUROSEMIDA Tricíclicos, ISRS e Venlafaxina Hiponatremia e/ ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético ( SIADH) Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

BLOQUEIOS Plexos nervosos: SDCR Nervo periférico: Neuropatias Periféricas(Diabetes e Herpes) Plexos nervosos: SDCR Infusão Venosa de Lidocaína: Fibromialgia , Cefaléia

“Somos herdeiros de uma cultura que cinde o homem em duas metades: corpo e psique. Médicos e Psicólogos dividem as áreas do conhecimento. Assim cada um fica com a sua metade, que acredita ser a totalidade. Esse reducionismo, lesa acima de tudo o paciente..........” Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006

O PROCESSO DO ADOECER A doença é um estado do ser humano que indica quebra harmonia O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a prestar-lhe atenção Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que desapareçam Vamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com eles A doença como caminho, Dethlefsen T 2006

“ Cada homem tem um potencial criativo que se ele conseguir colocar em uso para seu benefício, irá desenvolver um estilo único de ser e agir no mundo, buscando o bem estar de si mesmo e da comunidade”. Jung

Alquimia A imagem central da alquimia é a idéia da opus. Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes de um ser humano para ser completada. Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser transformada em Pedra Filosofal. Anatomia da Psique, Edinger EF 1985

SINTOMA Syn (junto) + piptõ (queda) Símbolo – união de duas metades; emoção Alerta da alma para carência essencial O equilíbrio das forças anímicas interiores, está comprometido Forma de expressão da totalidade Processo de aprendizagem e conscientização A Psique do Corpo; Ramos D, 2006 Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006

Opostos complementares, evidencia uma unidade por trás de si Unilateralidade: Exclusão/ Ameaça Reconhecimento → integração Lenda de Parsifal: Santo Graal/ Lança Proc Individuação: busca de Parsifal POLARIDADE A Doença como Cami; Dethlefsen T et al, 2006 A Prostituta Sagrada; Corbertt NQ, 2005

SAÚDE X DOENÇA Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o equilíbrio. Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica no processo de adoecimento. FORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentido - transformações na personalidade e no sentido do viver Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; unilateralidade Monteiro DMR et al 2008

Prometeu Pensa antes de agir Divisão da carne das vítimas de sacrifício entre os deuses e os homens Zeus retirou o fogo dos homens Robou o fogo divino, e ofertou a humanidade Acorrentado na rocha: vivência sacrificial do corpo. “Métron” Sacrifício: vivência da imperfeição Quíron: Ego Ferido → Curador

Onipotência de Prometeu Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões. Instintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADE Reflexão → sair das fixações da libido Ócio Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções sociais. A Mitopoese da Psique; Boechat W, 2008 O Homem a Procura de Si Mesmo; May R, 2005

Abordagem Psicossomática Desenvolvimento da Consciência: Dicotomia Mente X Corpo Símbolo: designação de algo que por trás do sentido objetivo e visível, oculta um sentido invisível e mais profundo. Somatização: limite imposto pela natureza diante de um excesso de energia canalizado unilateralmente. Doença: várias causas, finalidade única → Transformação Sincronicidade: dois ou mais fatores ocerrendo ao mesmo tempo, sem relação de causa-efeito, mas com significado Dor S Mental, Figueiró JA et al 2006 Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006 Jacobi, Joland 1995

A QUESTÃO DA CURA Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora, Na mente sempre haverá espaço para transformação. Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce sozinho. A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes. A Psique é invisível até que uma imagem carregada de tonalidade afetiva, a conceda existência.

A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela vitória sobre o sintoma Tratar o corpo e cuidar da alma. Pois, segundo Sócrates, “ não pode ir bem a parte quando vai mal o todo”. O sucesso do tratamento: cuidados voltados primariamente para a doença de base; e o desenvolvimento de esforços interdisciplinares para oferecer cuidados de saúde abrangentes, integrais e integrados. É impossível para nós encontrarmos uma cura meramente racional para as doenças psicossomáticas, pois a experiência é o catalisador que pode agitar os padrões já existentes e provocar uma transformação - experiência do transcendental.

DOR NO IDOSO “ A própria doença é o caminho pelo qual o ser humano pode seguir rumo à cura, a qual não é possível sem a expansão da consciência. “ A Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006

OBRIGADA! rosebrito@globo.com