J Pediatr (Rio J) 2004;80:277-84 Alunos: Manoel Menezes Marcela Maia Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

INTRODUÇÃO Liggins & Howie, 1972 – O uso do corticóide antenatal reduz significativamente a síndrome da dificuldade respiratória e mortalidade em pré-termos; Crowley entre 1972 e 1995: 47% a síndrome da dificuldade respiratória em pré-termos; 40% a mortalidade em pré-termos; 52% a HIC;

INTRODUÇÃO Apesar dos benefícios já demonstrados, ainda hoje o uso de corticóide antenatal parece não ser uma conduta terapêutica adequadamente disseminada no Brasil e no mundo; No Brasil: Uso em 50% dos casos indicados em uma maternidade escola (2002) (fonte) Uso em 4% em sete maternidades públicas não-universitárias no RJ (1999) (fonte)

OBJETIVO DO ESTUDO Descrever de forma prospectiva a freqüência de utilização do corticóide antenatal e a evolução clínica de crianças nascidas com 34 semanas ou menos.

MÉTODOS Estudo observacional prospectivo tipo coorte; Instituições: Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (Oito unidades vinculados à USP, UNICAMP, UFRGS, UNIFESP, PUCRS, UNESP); Inclusão: neonatos com 23<IG<35; Exclusão: Anomalias congênitas maiores, síndromes cromossômicas, RN de mães que receberam corticóide com outra finalidade;

MÉTODOS Coleta dos dados: revisão de prontuário, cartão pré-natal e entrevista com a mãe; Termo de consentimento livre e esclarecido;

MÉTODOS Dados considerados: Maternos RN Idade Gestação anterior Filhos vivos Nº de consultas pré-natais Patologias durante gestação Uso de tocolíticos Uso de corticóides antenatal (pelo menos 1 dose de dexa ou betametasona) Idade gestacional Adequação para a idade gestacional Apgar no 1° e 5° minuto Condutas na sala de parto SNAPPE II Evolução neonatal Tempo de internação Óbito

MÉTODOS Idade gestacional DUM, ECO precoce ou exame neonatal pelo método de New Ballard Diferença entre IG por DUM ou ECO e exame neonatal < 01 semana , considerar DUM ou ECO; Diferença entre IG por DUM ou ECO e exame neonatal > 01 semana, considerar exame neonatal

MÉTODOS Adequação do crescimento intra-útero classificado na curva de Alexander et al. PIG <p10 AIG 10<p<90 GIG >p90 Quando da necessidade de reanimação, foram aplicados normas da AAP.

MÉTODOS Aplicado SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, version II) a todos Rn na 12ªhora de vida; Quanto à evolução intra-hospitalar, foram compilados os seguintes desfechos: desconforto respiratório, ventilação mecânica, necessidade de O2 (dentre outros);

MÉTODOS Análise pelo SPSS 10.0 para Windows. Utilizados testes qui-quadrado ou exato de Fisher, t de Student e Mann-Whitney, ANOVA e regressão logística múltipla.

RESULTADOS Diferença entre as gestantes que receberam e não receberam corticóide; As gestantes tratadas tiveram mais gestações anteriores, mais consultas de pré-natal, diagnóstico mais freqüente de hipertensão e maior uso de tocolíticos.

RESULTADOS Diferença entre os RNs de mães que receberam e não receberam corticóide; Ao nascer, as crianças de mães que receberam corticóide eram mais maduras, tanto em relação à IG como ao peso, além do predomínio do sexo feminino e do parto cesáreo quando comparadas às que não receberam tratamento antenatal com corticoide.

RESULTADOS As crianças das gestantes que receberam corticosteróides obtiveram escores de Apgar no 1º e no 5º significativamente melhores, com conseqüente menor necessidade de intervenção na sala de parto. Com 12 horas de vida, a maior gravidade das crianças cujas mães não foram tratadas pode ser constatada pelo maior valor encontrado do SNAPPE II.

RESULTADOS As três variáveis apresentam efeito protetor, ou seja, aumentando a probabilidade do escore de Apgar ser maior que 3 no primeiro minuto. O efeito protetor pode ser constatado.

RESULTADOS

RESULTADOS Essas variáveis apresentaram-se como variáveis protetoras para o uso de VM.

RESULTADOS A única variável que permaneceu no modelo com efeito protetor foi o peso de nascimento. As variáveis uso antenatal de corticosteróide, ventilação mecânica e oxigênio com 36 semanas estiveram relacionadas com maior risco de hemocultura positiva.

RESULTADOS O uso antenatal de tocolítico, a hipertensão materna e a idade gestacional foram variáveis que protegeram contra a ocorrência do óbito. O escore de gravidade SNAPPE II e a necessidade de ventilação mecânica foram fatores de risco de óbito.

DISCUSSÃO Estudo de coorte observacional prospectivo limitação metodológica; Mais de 60% das mães receberam corticóide antenatal, tendo estas características ≠ das que não receberam: + experientes e melhor acompanhadas Ciclos completos X incompletos de corticóide: não houve diferença;

Melhor acompanhammento pré-natal das que receberam corticóide: Maior oportunidade de contato com as pacientes = mais condutas preventivas; Uso de tocolíticos + corticóides reforça a hipótese do melhor atendimento dessas mães; Crianças que receberam corticóide: Mais pesadas Mais velhas Mais cesáreas Maior tempo intra-útero e maior incidência de cesáreas são reflexos do melhor acompanhamento pré-natal

Crianças nascidas com < 34 semanas = grupo de alto risco; Grupo de neonatos exposto ao uso antenatal de corticóide teve melhores condições de nascimento O efeito protetor do corticóide antenatal ainda pôde ser detectado com 12 horas de vida pelo escore SNAPPE II; Menos: Intubação traqueal Massagem cardíaca Uso de adrenalina

1a ação benéfica descrita no uso de corticóide antenatal: amadurecimento pulmonar; Ao contrário do que diz a literatura, o diagnóstico de DMH foi comparável nos 2 grupos, MAS: X Tempo total de oxigenioterapia e necessidade de O2 por tempo prolongado foram semelhantes. Com corticóide Sem corticóide Menos surfactante exógeno Menos suporte de VM e O2 Menos dias na VM artificial

X Após regressão logística: O efeito protetor quanto à hemorragia intraperiventricular não pôde ser demonstrado; Fatores protetores quanto à necessidade de VM: Uso antenatal de corticóide; Idade gestacional Apgar 1o minuto Fatores de risco quanto à necessidade de VM: SNAPPE II

Crianças cujas mães receberam corticóide tiveram: Maior taxa de hemoculturas + Maior uso de ATB Maior índice de ECN Após regressão logística: X Fatores protetores quanto à infecção: Peso ao nascer Fatores de risco quanto à infecção: Uso antenatal de corticóide VM Necessidade de O2 com 36 semanas

Evidência na literatura do uso de corticóide antenatal e risco de infecção é conflitante; Sugere-se na literatura que a aplicação de corticóide em > 34 sem. se limite a crianças com imaturidade pulmonar comprovada;

Crianças cujas mães receberam corticóide antenatal sobreviveram mais! Após regressão logística: Fatores relacionados ao aumento da sobrevida: Uso antenatal de tocolíticos; Hipertensão materna Maior IG Fatores relacionados à dimuição da sobrevida: Escore SNAPPE VM Forte influência das condições perinatais no prognóstico OBS: atentar para o fato de que são as crianças mais graves que necessitam de suporte ventilatório.

CONCLUSÃO As mães que receberam corticóide antenatal apresentavam características que indicam melhor atendimento pré-natal, sendo que suas crianças nasceram maiores e com maior IG; O uso antenatal de corticóide foi diretamente associado a melhores condições de nascimento e maior risco de infecção.

Ddo Manoel Dda Marcela

OBRIGADO!