Incorporação Tecnológica no Sistema de Saúde Nelson Albuquerque de Souza e Silva Professor Titular Faculdade de Medicina/Instituto do Coração Edson Saad/UFRJ

caracterizada pela caridade* Medicina Atividade Humana caracterizada pela caridade* A medicina é uma atividade humana a qual poderíamos dizer que engloba as atividades descritas por Aristóteles: a praxis (política, ação intersubjetiva, a ação dos cidadãos), poiésis (atividade produtiva) e theoria (reflexão pura, busca da verdade). A medicina como atividade humana caracteriza-se pela caridade, o cuidado com seu semelhante, dando alguma coisa de si. * caritas = cuidado ou cuidado com o seu semelhante, fazer positivamente o bem a outros, dando alguma coisa de si. (Lalande A. Vocabulário técnico e crítico de Filosofia. São Paulo: Martins Fontes; 1999:137-38.)

Objetivos do ato médico - 1 Medicina Objetivos do ato médico - 1 Diagnóstico (diagnose: arte de distinguir ou conhecer doenças; do grego diagnóstikós: dia=através + gnôskó=conhecer). Caracteriza-se uma doença ou um estado de vida. Prognóstico (conhecer o que vai acontecer; do grego prognostikós: pro = antes + gnôskó = ação de conhecer). Observa-se o comportamento da doença para depois prever sua evolução. São objetivos do ato médico, na busca de trazer o benefício aquele que precisa de cuidados mas sem trazer malefícios (primum non nocere): procurar entender o que está fazendo a pessoa sofrer, buscando caracterizar seus sintomas e sinais dentro de um padrão reconhecido através da observação , fazer um diagnóstico para depois tentar prever como o paciente vai evoluir, ou seja, conhecer o prognóstico.

Objetivos do ato médico – 2 Medicina Objetivos do ato médico – 2 Intervenções terapêuticas (do grego therapeutikê = arte ou ciência de cuidar dos doentes), para modificar a evolução. Relações ou associações causais (entre características do paciente, da sociedade em que se organiza ou de seu meio ambiente e que possam estar influindo seja no aparecimento da doença seja na sua evolução). Conhecido o prognóstico, ou a história natural do diagnóstico, o médico procurará decidir se uma intervenção terapêutica pode modificar essa evolução em benefício do paciente. O conhecimento das relações causais do problema em questão, poderá facilitar as decisões a serem tomadas.

Principalmente para o diagnóstico e Para alcançar esses objetivos são utilizadas novas técnicas. Principalmente para o diagnóstico e para a terapêutica. Essas técnicas, de uso diário na prática clínica, precisam ser avaliadas quanto à sua performance. Para que a decisão de intervir na história natural da pessoa, possa ser benéfica, é necessário um profundo conhecimento da performance da intervenção, não apenas em modelos experimentais, mas na sua aplicação prática.

Performance Performance cultural - associada à expressividade de atuação do homem; 2. Performance organizacional - associada, por exemplo, à tarefa de conduzir grupos de trabalho; 3. Performance tecnológica - associada, por exemplo, à crescente utilização de linguagens e tecnologias da comunicação, ou outras tecnologias como a tecnologia em saúde. Na avaliação da performance das inúmeras técnicas desenvolvidas para aplicação na medicina, nas ultimas décadas, desenvolveu-se métodos científicos de avaliação. Salis FA. Performance na Comunicação. O Homem Enquadrado [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003.

O Método Clínico “A Clínica se consubstancia na prática à beira do leito do doente. O médico colhe o maior número possível de informações relevantes sobre o “doente” (a pessoa) e sua “doença” (estado de evolução da vida), raciocina em um contexto de incerteza com base epidemiológica (o paciente, a sociedade e seu eco sistema) e decide sobre o diagnóstico mais provável, escolhendo o tratamento mais adequado em função do prognóstico mais favorável”. Teremos que construir ao longo da apresentação uma linguagem comum para que possamos nos comunicar. Quem fala (do mesmo modo que o paciente contando sua história) utiliza uma linguagem que é própria sua para aquele momento histórico de sua evolução de vida. Quem escuta o orador (ou o escritor ou o médico colhendo a anamnese do paciente) tem que procurar compreender a sua fala (ou o seu texto), mesmo que falemos o mesmo idioma ( a hermenêutica nos dá a base teórica para esta compreensão). Assim, comecemos pelo método clínico, que é aplicado essencialmente no cuidado aos pacientes. Notem que todo o método clínico dá-se em um contexto de incertezas e culmina com a decisão de intervir com o tratamento ou de intervir com a observação do paciente e cuidado a este com compaixão e ética.

A decisão de intervir ou de não intervir na história natural da pessoa, em um contexto de incertezas, implica na probabilidade de erro. Portanto, intervir em um contexto de incertezas implica sempre em probabilidade de erro.

UM CONTEXTO PARA PENSAR A MEDICINA 44.000 a 98.000 pacientes morrem por ano nos Estados Unidos por erro médico. Morre-se mais por erro médico do que por acidente automobilístico, câncer de mama ou AIDS. (Institute of Medicine, 1999) Anualmente morrem 329 pessoas na aviação comercial dos Estados Unidos. A taxa de mortalidade por erro médico equivale a uma queda de avião jumbo por dia. (ZHANG, 2000) O erro médico, como o êrro inerente a qualquer outra atividade, não pode ser negligenciado visto que ocorre em números significativos e crescentes quanto maior for a introdução de novas tecnologias.

Na tentativa de reduzir a probabilidade de erro busca-se tomar decisões com base em “evidências”. Procura-se reduzir o êrro buscando evidências científicas para o nosso conhecimento. Mas o que é evidência?. A própria palavra pode ser interpretada na língua portuguesa como certeza, ou como na língua inglesa de que existem fortes indícios. Evidência pode portanto carregar uma certeza determinística.

A Prática Clínica com base em “Evidências”. Somente 15 % das intervenções praticadas em medicina, têm informações vindas de ensaios clínicos controlados que as suportem. (Congressional Office of Tecnology Assessment - USA). Somente 1 % das publicações médicas representam “boa ciência”. Em contraste, a desinformação advinda de propaganda, interêsses específicos, “má ciência” etc., está a disposição para suportar quase tudo. Encontrar as evidências científicas que possam nos auxiliar a tomar decisões clínicas em benefício de nossos pacientes é tarefa que exige conhecimento cada vez mais profundo sobre metodologia científica. As informações existentes e que nos chegam pelos mais diversos meios de comunicação, precisam sofrer profunda análise crítica para que possamos separar o que é útil do que pode ser prejudicial ao paciente. Os dados acima chamam atenção para o quanto devemos ser críticos ao analisarmos os resultados dos estudos publicados.

Os resultados das pesquisas publicadas, em sua maioria, são falsos* Mesmo com o desenvolvimento de metodologia científica para conhecer como os seres vivos reagem a intervenções, os resultados dos estudos têm alta probabilidade de serem falsos ou não enconrarem a “verdade”. * Ioanidis JPA: “Why most published research findings are false”. PLoS Medicine 2005: 2 (vol. 8, august - e124.); 0696 - 0701. www.plosmedicine.org

A probabilidade de ser verdadeiro é tanto menor quanto: Corolários sobre a probabilidade de que os resultados de um estudo sejam verdadeiros A probabilidade de ser verdadeiro é tanto menor quanto: Menor os estudos. Menor o tamanho do efeito. Maior o número e menor a seleção das relações testadas. Maior a flexibilidade nos desenhos de estudos, definições de desfechos e modos analíticos. Maior os interesses econômicos e outros interesses e prejulgamentos. Mais em moda o assunto (com maior número de cientistas envolvidos). Vários aspectos dos estudos afetam a probabilidade de êrro.

Relação Verdadeira Resultado da pesquisa Achado do estudo e Relações verdadeiras Resultado da pesquisa Relação Verdadeira Sim Não Total C(1-β)R/(R+1) cα/(R+1) c(R+ α-βR/(R+1) cβR/(R+1) c(1- α)/(R+1) c(1-α+ βR)/(R+1) cR/(R+1) c/(R+1) c O quadro acima exemplifica a probabilidade de êrro. R= razão entre número de “relações verdadeiras” e “não relações”. R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira. 1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder). α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I) c = número de relações que estão sendo buscadas.

Relação Verdadeira Resultado da pesquisa Achado do estudo e Relações verdadeiras na presença de viezes Resultado da pesquisa Relação Verdadeira Sim Não Total (c[1-β]R+ucβR)/(R+1) cα+uc(1- α)/(R+1) c(R+ α-βR+u-uα+uβR)/(R+1) (1-u)cβR/(R+1) (1-u)c(1- α)/(R+1) C(1-u)(1-α+ βR)/(R+1) cR/(R+1) c/(R+1) c Se ocorrerem viezes, a probabilidade de êrro aumenta. R= razão entre número de “relações verdadeiras” e “não relações”. R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira. 1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder). α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I) c = número de relações que estão sendo buscadas. u = proporção das analises buscadas que não seriam resultados do estudo.

Qual o significado de “evidência” ? Portanto, o que nos parecia evidente, por adotarmos o que consideramos metodologicamente correto ou “científico”, apenas pode reduzir nossa incertezas.,

Max Born, prêmio Nobel de Física de 1954 (Teoria Quântica) “A mecânica Newtoniana é determinística no seguinte sentido: Se o estado inicial (posição e velocidade de todas as partículas) de um sistema for dado acuradamente, então o estado em qualquer outro tempo (mais cedo ou mais tarde) pode ser calculado a partir das leis da mecânica”. “O determinismo mecânico tornou-se gradativamente uma espécie de artigo de fé: o mundo como uma máquina, uma automação”. Mesmo um físico, como Max Born, ao receber o prêmio Nobel, analisou criticamente o pensamento determinístico da ciência, há mais de 50 anos atrás. “Esta idéia é o produto do imenso sucesso da mecânica Newtoniana, Particularmente na astronomia. No século 19 tornou-se um princípio filosófico básico para o papel das ciências exatas. Eu pergunto a mim mesmo se isto foi realmente justificável”.

O método científico O método, como concebido por Descartes, enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada. Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo. O método científico tem inibido a produção de ensaios, como se estes fossem não científicos, visto não seguir um método. Mas é através dos ensaios que surgem novas idéias. O ensaio não é um caminho arbitrário ou improvisado, mas a estratégia de uma demarche aberta que não dissimula a sua própria errância, mas que não renuncia a captar a verdade fugaz de sua experiência.

Sócrates - Volta, pois, para o começo, Teeteto, e procura explicar o que é conhecimento. Não me digas que não podes; querendo Deus e dando-te coragem, poderás. Teeteto — Realmente, Sócrates, exortando-me como o fazes, fora vergonhoso não esforçar-me para dizer com franqueza o que penso. Parece-me, pois, que quem sabe alguma coisa sente o que sabe. Assim, o que se me afigura neste momento é que conhecimento não é mais do que sensação. Versão eletrônica do diálogo platônico “Teeteto” - Tradução: Carlos Alberto Nunes Créditos da digitalização: Membros do grupo de discussão Acrópolis (Filosofia) Homepage do grupo: http://br.egroups.com/group/acropolis/

A conduta científica portanto, principalmente na Medicina, não pode ser determinística. E portanto não pode ser determinística.

Onde está a verdade em medicina? A medicina lida com a vida e portanto o entendimento do ser vivo exige a evolução de novas forma de entender a vida.

A Medicina tem como alicerce de sua prática milenar o julgamento clínico, arte que se desenvolveu com base na ética, na compaixão (intenso sentimento pela dor do seu semelhante), na caridade (ato de cuidar) e na observação criteriosa dos pacientes e suas inter-relações com o seu meio ambiente. Nos séculos XVII e XVIII foi adicionada uma forte base “científica” (anatomia, fisiologia, química, física etc.) e progressiva incorporação tecnológica (estetoscópio, aparelho de pressão, métodos de imagem etc..) A base milenar da medicina não pode ser negligenciada. O cérebro humano aperfeiçoou-se para conviver com seu meio ambiente, através de milhões de anos de evolução da vida na Terrae a capacidade de julgamento, desenvolvida, não pode ser suplantada por técnicas desenvolvidas pelo próprio homem. A maior técnica existente é o próprio cérebro.

“evidências” “Complexidade” medicina baseada em “evidências” Então não podemos ter uma e sim uma Portanto, não devemos entender a medicina, com base em um pensamento determinístico que busca verdades absolutas, mas sim com novas formas de pensar, como o penasmento com base em sistemas complexos. Medicina com Base na “Complexidade”

Na complexidade olhamos para padrões e não para eventos específicos. Estes padrões desenvolvem-se espontaneamente no tempo. Vejamos as bases desse pensamento. Para os sistemas complexos o processo de simplificação centrado nos processos iterativos ( na “organização”) e não na estrutura parecem melhor.

Ludwig von Bertalanffy Teoria Geral dos Sistemas “General System Theory: foundations, development, applications” (1968) Um dos pais da teoria de sistemas é Bertalanffy “É necessário estudar não apenas as partes e os processoa isoladamente, mas resolver os problemas decisivos que são encontrados na organização e ordem que os unificam e que fazem com que o comportamento das partes sejam diferentes quando estudados isoladamente ou dentro do todo”.(p.31). Somos forçados a lidar com complexidades, com “totalidades” ou sistemas” (p.5). “GST é uma ciência logico-mathematica da “totalidade” (p.256).

Um sistema complexo adaptativo é um conjunto Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos Um sistema complexo adaptativo é um conjunto de agentes individuais, com liberdade para agir de modo nem sempre previsível e cujas ações são interconectadas, de modo que a ação de um agente muda o contexto dos demais agentes.

Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos Limites nebulosos ao invés de rígidos. A ação dos agentes tem por base regras internas Os agentes e o sistema são adaptativos no tempo e a adaptação pode ser para melhor ou para pior dependendo do ponto de vista considerado. Os sistemas estão relacionados a outros sistemas e co-evolvem. Tensão e paradoxo são fenômenos naturais e não necessariamente precisam ser resolvidos.

Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos Interação leva continuamente à emergência de novos comportamentos. A não linearidade é inerente ao sistema. Imprevisibilidade é inerente ao sistema – para conhecê-lo é preciso observá-lo. Dentro da imprevisibilidade há um padrão. Pode existir um comportamento atrator. (Ex.: variação de cada batimento cardíaco). - Auto-organização.

A ciência complexa sugere que frequentemente é melhor tentar múltiplas abordagens, e deixar a direção da ação surgir por mudanças graduais com o tempo e a atenção devotadas às coisas Que parecem Funcionar melhor. Protocolos rígidos são corretamente, rapidamente abandonados.

“Caminhante, não há caminho, faz-se caminho ao andar”.* Antonio Machado – Obras, poesias y prosa. Buenos Ayres, Lousada – 1964, estrofe XXIX

Para lidar com a crescente complexidade nos cuidados de saúde, devemos: - conhecer a limitação dos modelos lineares; - aceitar a imprevisibilidade; - respeitar e utilizar a autonomia e criatividade; responder flexivelmente aos padrões emergentes e oportunidades

As “evidências” podem ser: - imprecisas, - equívocas - ou mesmo conflitantes

Os ensaios clínicos e outros métodos de pesquisa clínica, atualmente aceitos, nos auxiliam na busca da verdade? Nos auxiliam no entendimento da complexidade dos problemas clínicos? Como interpretar os resultados dos ensaios clínicos, estudos de coorte, casos e controles, série de casos, inquéritos, mineração de dados e outros métodos?

Os resultados das Avaliações Tecnológicas em saúde dependem em grande parte da adequação no uso das metodologias (tipo e protocolo) em sua elaboração. Essas metodologias são passíveis de viezes que distorcem as consequências verdadeiras das tecnologias e podem alterar a decisão a respeito de sua incorporação e utilização. A grande questão é a da adequação da evidência a ser utilizada na tomada de decisão.

O Problema das Doenças Cardiovasculares

Doença Isquêmica Coronariana Mortalidade por Doença Isquêmica Coronariana A B C Mortalidade por 100.000 Note-se que nos países do leste europeu as taxas de mortalidade estão aumentando, enquanto que nos demais países mostrados nos gráficos, estas taxas vem caindo desde a década de sessenta, portanto, 20 anos antes da redução observada no Brasil, no período estudadado entre 1980 e 2000. Ano Ano Ano Mortalidade por doença coronariana (por 100.000) em homens entre 45 e 64 anos de idade. (A) Estados Unidos, Canada, Australia e Nova Zelandia. (B) Paises da Europa Ocidental. (C) Paises da Europa Oriental.

Taxas de mortalidade por Doenças Cerebrovasculares Adultos de 20 anos ou mais – 1980 a 2002 Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sula A redução das taxas de mortalidade por Doenças isquêmicas coronarianas e por doenças cerebrovasculares tem reduzido no Brasil, desde a década de 1980, e em diversos estados, embora existam diferenças nessa redução entre os mesmos. a Padrão: população do Estado do Rio de Janeiro em 2000. As taxas são ajustadas por sexo e idade e compensadas para minimizar o impacto dos óbitos por causas mal definidas. Oliveira GMM, Klein CH e Souza e Silva NA: Revista da OPAS 2006

Anos de vida produtiva perdidos por DCV (ano de 2 Anos de vida produtiva perdidos por DCV (ano de 2.000 – faixa etária entre 35 e 64 anos) Brasil ---------------- 2.121 anos / 100.000 hab Estados Unidos --- 1.267 anos / 100.000 hab Se comparado com os Estados Unidos, as doenças cardiovasculares apesar de terem uma menor taxa de mortalidade como vimos antes, apresentam o dobro de anos de vida produtiva perdidos, por ocorrerem em menor faixa etária. Leeder S., R.S., Greenberg H.,A race against time. The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. 2004, Columbia University: New York.

Hipertensão arterial ----- 38 % Tabagismo ------------------ 33 % A Prevalência dos Fatores de Risco “Clássicos”. (I.G. – Rio de Janeiro) Hipertensão arterial ----- 38 % Tabagismo ------------------ 33 % Obesidade ----------------- 13 % Diabetes Mellitus -------- 7,6 % Sabemos que estes fatores de risco conhecidos (mais de 200 já foram descritos), alguns apresentam alta prevalência na população ocidental, sendo os principais mostrados no slide. Esta prevalência varia em diferentes populações e escolhemos para mostrar os dados que obtivemos no estudo da Ilha do Governador-RJ para termos uma noção de nossa realidade. Klein, CH, Souza e Silva, NA et als, 1992 - Ministério da Saúde

Por que a mortalidade por doenças cardiovasculares é a principal causa de mortes no mundo e no Brasil e principalmente nos países não desenvolvidos e em faixas de idade mais baixas que nos países desenvolvidos? As respostas para as questões acima, precisam ser respondidas, tentando-se compreender o que os dados científicos nos mostram. Por que está reduzindo gradativamente, em alguns países no mundo e não em outros e com defasagens temporais?

Os Fatores de Risco Analisemos o que conhecemos sôbre as causas destas enfermidades crônicas.

Prevalência dos Fatores de Risco Resultados Prevalência dos Fatores de Risco Qto ao sedentarismo os dados são semelhantes as diferentes populações Tabagismo - A baixa prevalência deste fator de risco em nossa população, deve-se , com certeza, ao trabalho intenso de convencimento para o abandono do hábito, que vem sendo desenvolvido pela empresa há aproximadamente 10 anos. Tese doutorado 2006: Matos, MFD Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

A Associação dos Fatores de Risco com Doença Aterotrombótica Coronariana ou Cerebrovascular O Estudo de Framingham quantificou a influência dos fatores de risco cardiovascular na determinação dos desfechos clínicos relevantes, especialmente a DCI. Os resultados do estudo foram transformados em tabelas que facilitam o clínico estimar o risco individual de cada paciente em determinado período de tempo.

Risco de Infarto do Miocárdio e FRCV (262 centros em 52 paises – 12 Risco de Infarto do Miocárdio e FRCV (262 centros em 52 paises – 12.461 casos e 14.637 controles) Interheart study sept. 3, 2004-The Lancet

A base genética das doenças complexas. Certamente existe uma base genética para a ocorrência destes fatores de risco.

Número de genes relacionados à Hipertensão por Classes Funcionais Base genética e HA 1. Apolipoproteinas (7) 2. Canais e transportadores (28) 3. Citoesqueleto e adesão (7) 4. Endotelinas (6) 5. Regulação de lipídios (6) 6. Regulação de glicose (16) 7. Fatores de crescimento e hormônios (13) 8. Eixo hipotálamo-hipofisário (6) 9. Mensageiros intracelulares (9) 10. Via cininas-calicreína (4) 11. Peptídios natriuréticos (6) 12. Sistema Renina-Angiotensina (10) 13. Esteróides (5) 14. Sistema Nervoso Simpático (11) 15. Prostaglandinas (9) 16. Outros (7) Assim, tomemos como exemplo a hipertensão arterial onde mais de 150 alterações genéticas já foram descritas. Total de 150 GENES (Microarray)

Provavelmente mais de 100 genes devem estar envolvidos no processo de aterosclerose Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part II: clinical implications. Circulation, 2004. 110(14): p. 2066-71. Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part I: new genes and pathways. Circulation, 2004. 110(13): p. 1868-73.

Genes com evidência preliminar de associação com Doença isquêmica coronariana 5-HT2Areceptor-indica receptor 2A da serotonin; ACE, angiotensin-converting enzyme; ADD1, adducina 1; AGE, advanced glycosylation end product; aP2, fatty acid– binding protein; BMPs, bone morphogen proteins; C3, componente 3 do complemento; CCR2, chemokine receptor 2; CLPN10, calpaina 10; COX2, cyclooxygenase-2; CRP, C-reactive protein; CYP7A, cholesterol 7-reductase; EL, endothelial lipase; GPIIIA, glycoprotein IIIA; HL, hepatic lipase; HO-1, heme oxygenase-1; HSD-1, 11-hydroxysteroid e reductase-1; IL, interleucina; INF, interferon; MC4R, melanocortin-4; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; MGP, matrix gla protein; MHC, major histocompatibility complex; MMPs, metalloproteinases; MPO, yeloperoxidase; NOS, nitric oxide synthase; RAGE, receptor for AGE; SAA, serum amyloid A; SLC 2A1, solute carrier family 2, glucose transporter, membrane 1; sPLA2, secretory phospholipase; TIMPs, tissue inhibitors of metalloproteinasese; TLR4, tolllike receptor 4; TNF, tumor necrosis factor; VCAM, vascular cell adhesion molecule-1; and VEGF, vascular endothelial growth factor.

Como os fatores de risco cardiovascular mais conhecidos se inter-relacionam com os polimorfismos que já estudamos? Utilizando novos modelos estocásticos

O modelo oculto de Markov aplicado ao problema Hipertensão Arterial Olhemos então o que podemos entender de nossa realidade utilizando um destes modelos, o modelo oculto de Markov.

Polimorfismo M235T do Gene do Angiotensinogênio e Hipertensão Arterial Polimorfismo M235T do Gene do Angiotensinogênio e Hipertensão Arterial.* HiperRel Por Genótipo, Faixa Etária, Sexo E IMC HOMEM Vemos aqui o modelo aplicado, evidenciando a complexa relação entre 4 variáveis clínicas: polimorfismo M235T do gene do Angiotensinogênio, sexo, faixa etária e índice de massa corporal. MULHER * Salis LHA – Tese doutorado 2003 Orientadores: Souza e Silva, NA, Souza e Silva E, Rondinelli, E.

Redes Bayesianas com nós ocultos aplicado ao problema Hipertensão arterial

Probabilidades de Hipertensão (Redes Bayesianas) de Acordo com Combinações Constitucionais e 3 Genótipos em Indivíduos Jovens Aqui estamos analisando um perfis constitucionais de baixo risco (jovens e magros) e de risco moderado (obesos e HDL baixo). E perfil genético de alta risco. O comportamento das variáveis no homem novo e magro é igual ao da mulher jovem e obesa Tese doutorado 2006: Matos, MFD Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

dos fatores de risco “clássicos” não é inevitável A prevalência alta dos fatores de risco “clássicos” não é inevitável Será que a alta prevalência dos fatores de risco é inevitável ?

DISTRIBUIÇÃO DA P.A. SISTÓLICA (Sexo Masc.) Estudamos no Brasil os índios Yanomami e os índios Terena. Os Yanomami, contatados à relativamente pouco tempo, não apresentam nenhum fator de risco cardiovascular. Note-se no slide a comparação da curva de distribuição da PA entre os Yanomami, os Terena, atletas olímpicos brasileiros e a população da Ilha do Governador. A curva desvia-se para a direita e a prevalência de HA varia de zero entre os Yanomami até 38 % na população da IG. Nenhum Yanomami tem PA > 140/90, não há obesidade, e a média de colesterol total sérico (122mg/dl) é quase a metade do colesterol sérico das populações ocidentais (220 mg/dl). Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA

LIPÍDIOS SÉRICOS Yanomami (Y); Atletas (A) Note-se a comparação dos níveis de colesterol entre os Yanomai e Atletas Olímpicos brasileiros. Mesmo entre os atletas, população jovem, a média de colesterol total já atinge níveis de 180 mg%. Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA

Os Yanomami: - não têm hipertensão arterial, - não são obesos e nem desnutridos, - não tem hipercolesterolemia, - não fumam cigarros, - não são sedentários - e não usam nenhum medicamento para alcançar estes “resultados”.

Estamos Controlando os Fatores de Risco ? Se a mortalidade cardiovascular, que aumentou progresivamente até o final da década de 70, está reduzindo progressivamente à partir da década de 80, qual a causa desta redução?. O lógico seria esperar que o controle dos fatores de risco e o emprego de procedimentos de alta complexidade fossem os responsáveis por esta redução. Mas será que estamos controlando os FRCV ou aplicando a alta tecnologia de modo eficaz e benéfico para a maioria da população?

CONTROLE DA H. A. POR ESTRATO DE RENDA Ilha do Governador, R. J. (H. A CONTROLE DA H.A. POR ESTRATO DE RENDA Ilha do Governador, R.J. (H. A. = PA  140 /90 mm HG + tratamento) Vejamos inicialmente o controle da HA. No estudo da IG, verificamos que só 39 % dos hipertensos estavam em tratamento e apenas cêrca de 10% do total do total de hipertensos estão com sua PA controlada. Klein, CH, Souza e Silva, NA et als -1992

Examination Survey (%) Tendências no conhecimento, tratamento e controle da Hipertensão Arterial* – adultos 18 a 74 anos National Health and Nutrition Examination Survey (%) II 1976 -1980 III (Fase I 1988-1991) (Fase II 1991-1994) 1999-2000 Conhecimento 51 73 68 70 Tratamento 31 55 54 59 Controle# 10 29 27 34 HAS* = Pas ≥ 140 mm Hg ou PAd ≥ 90 mm Hg ou tratamento # Pas < 140 mm Hg e PAd < 90 mm Hg

Os fatores de risco e os índices de Doença Cardiovascular Fatores biomédicos e de estilo de vida explicam uma pequena proporção da variância dos índices de doença cardiovascular entre as populações. Estudo da OMS*, envolvendo 21 países, encontrou que as variações nos índices de doença cardiovascular não tinham relação com as variações nacionais de obesidade, tabagismo, pressão arterial ou níveis de colesterol sérico. Se não controlamos os fatores de risco e a mortalidade cardiovascular está reduzindo, temos que questionar a relação e a importância dos fatores de risco “clássicos”, com a mortalidade cardiovascular. O estudo MONICA, da OMS, em 21 países, abordou este problema e evidenciou que os fatores de risco “clássicos” não influenciaram a mortalidade cardiovascular. OMS (1998): World’s largest and longest heart study produces some surprises. On-line at: www.ktl.fi/monica/public/vienna/press release.htm

Os Procedimentos de Alta Complexidade Se os fatores de risco conhecidos, apresentam pouca importância na variação da mortalidade cardiovascular, será que a utilização de alta tecnologia é um fator determinante na redução das taxas de mortalidade Cardiovascular?

Tem por base as evidências científicas ? O Uso da Tecnologia Tem por base as evidências científicas ? Mostrada as evidências que os fatores de risco cardiovascular não explicam por completo a mortalidade cardiovascular, mostremos agora, que com base em ensaios clínicos, passou-se a dotar o uso de novas técnicas de tratamento das doenças cardiovasculares. Exemplo é a revascularização miocárdica obtida por várias técnicas (cirúrgica e angioplastia).

Letalidade bruta, por 100 - internações por DIC, segundo o grupo de DIC e procedimento terapêutico (hospitais do ERJ - SIH/SUS, de 1999 a 2003) Procedim. Grupo DIC Revascularização Angioplastia Outros (clínicos)* Total (Proced.) Letal.(%) N Angina IAM OutAguda DICCrônica Total (DIC) 10,6 5,1 7,7 5,4 7,6 1.852 331 715 2.219 5.117 0,8 6,0 1,1 1,7 2.977 803 1.133 3.565 8.478 2,4 16,7 2,7 6,9 8,3 23.394 22.095 7.599 1.517 54.605 2,8 16,2 2,9 3,9 7,5 28.245 23.308 9.507 7.315 68.375 Vemos que no Rio de Janeiro, a aplicação de técnicas que tiveram por base ensaios clínicos, está levando a estes resultados.

tratamentos (clínicos) nas internações por DIC. Taxas de letalidade, por 100, nas RVM, AC e outros tratamentos (clínicos) nas internações por DIC. ajustadas por idade, sexo e grupos de diagnóstico com modelos log-poisson, 10 hospitais selecionados do ERJ (SIH/SUS) - período de 1999 a 2003 Procedim. Hospitais RVM % (N) AC % (N) Outros(clin.) % (N) Total (DIC) A B C D E F G H I J Total (ERJ) 9,3 (619) 5,4 (569) 11,9 (244) 11,9 (1.136) 6,3 (141) 2,2 (196) 14,0 (434) 3,6 (421) 7,5 (239) 2,6 (914) 7,6 (5.117) 0,9 (1.390) 1,0 (862) 0,8 (757) 3,0 (186) 0,0 (504) 2,4 (427) 2,8 (1.720) 2,2 (250) 3,2 (275) 2,6 (1.058) 1,7 (8.478) 9,2 (929) 11,1 (434) 5,3 (1.518) 10,0 (1.188) (*) 6,8 (349) 9,6 (108) 7,0 (1.863) 10,6 (506) 2,3 (2.398) 8,3 (54.605) 7,3 (2.944) 7,3 (1.869) 4,6 (2.536) 15,3 (2.528) 5,6 (666) 4,0 (998) 7,1 (2.266) 6,4 (2.586) 7,9 (1.040) 3,0 (4.376) 7,5 (68.375) Vemos ainda, que cada hospital estudado, apresenta resultados diversos, aplicando a mesma técnica. Portanto, a reprodução das evidências não se faz de modo uniforme. Godoy PH, Klein CH, Souza e Silva, NA, Oliveira GMM, Fonseca TMP: Letalidade na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio no Estado do Rio de Janeiro - SIH/SUS - no Período 1999-2003. Revista da SOCERJ - Jan/Fev 2005: 18 (1); 23-29.

Revascularização do miocárdio por Angioplastia ou cirurgia por 100 Revascularização do miocárdio por Angioplastia ou cirurgia por 100.000 habitantes em 2003* * OECD Health Data

Procedimentos Cardiovasculares de alta complexidade (RVM e Angioplastias)* 1990 n/100.000 hab 2.000 (var. %) Revascularização Miocárdica 53 78 (+47%) Angioplastia 33 117 (+254%) * OECD, Health at a glance. 2003, OECD Publications Service.

A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina: Necessitamos intervenções invasivas, como a revascularização miocárdica, para qualquer paciente com obstrução coronariana ? A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina: Se a obstrução coronariana é a causa da isquemia miocárdica então, ao desobstruirmos a coronária ou colocarmos uma ponte transpondo a obstrução, melhoraremos a isquemia e aumentaremos a sobrevida do paciente.

Estudo envolvendo diversas instituições. Mudança da Prática com base em “Evidências” Científicas (modelos para sistemas complexos) Jabbour e cols - 1* Estudo envolvendo diversas instituições. Adotaram como prática, tratar clinicamente todos os pacientes com angina pectoris estável com ou sem infarto do miocárdio prévio e só levar para estudo angiográfico os pacientes que durante o tratamento clinico otimizado apresentassem instabilização clínica. Por outro lado, outra técnica (o tratamento clínico), aplicada à mesma doença, evoluiu e, se aplicada, pode ter melhores resultados que as técnicas invasivas e mais custosas. * Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.

Jabbour e cols - 2* Trinta e nove por cento (39%) dos pacientes foram classificados como angina classe II ou mais e a idade média destes pacientes era de 67 anos. Este modelo de estudo não é randômico, mas será que não traz informações úteis? * Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.

Jabbour e cols – 3* Num período de seguimento médio de 4,7 anos, ocorreram apenas 0,8% por ano de mortes por causas cardíacas e 2,2% por ano de infartos não-fatais. Neste período de acompanhamento, apenas 24,5% dos pacientes necessitaram angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica. Comparem a mortalidade anual deste estudo (0,8%) com a letalidade média hospitalar mostrada anteriormente (7,5% para revascularização cirúrgica e 1,7% para angioplastia). Além disto, note-se que apenas ¼ dos pacientes necessitaram intervenções invasivas e de alto custo. * Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.

Síndrome Coronariana Aguda Letalidade hospitalar por diagnóstico de admissão Óbitos por diagnóstico de admissão Hosp. Público Hosp.Particular Total Geral Masculino Feminino Total Angina instável Pacientes (n) 45 21 66 65 39 104 170 Óbitos n (%) 02 (4,4) 01 (4,8) 03 (4,5) (1,5) (7,7) 04 (3,9) 07 (4,1) IAM 98 61 159 54 28 82 241 08 (8,2) 12 (19,7) 20 (12.6) (12,9) (10,7) 10 (12,3) 30 (12,5) 143 225 119 67 186 411 10 (6,9) 13 (15,9) 23 (10,2) 8 (6,7) 6 (8,9) 14 (7,5) 37 (9,0) Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque .- 2006

Síndrome Coronariana Aguda (Niteroi-2004-2005) Exames Complementares Cardiológicos e Medicamentos utilizados durante a internação hospitalar Exames Complementares Públicos n=225 Particulares n=186 Total n= 411 Ecocardiograma n (%) 159 (70,7) 170 (91,4) 329 (80,1) Cineangiocoronariografia n (%) 90 (40,0) 156 (83,9) 246 (59,8) Medicamentos IECA/ARA II n (%) 212 (94,2) 161 ( 86,6) 373 (90,8) Betabloqueador n (%) 188 (83,6) 157 (84,4) 345 (83,9) Nitrato n (%) 220 (97,8) 179 (96,2) 399 (97,1) Estatina n (%) 164 (72,8) 174 (93,5) 338 (82,2) AAS n (%) 394 (95,8) Clopidogrel n (%) 36 (16,0) 146 (78,5) 182 (44,3) Heparina n (%) 182 (80,9) 352 (85,7) Inibidores IIB IIIA n (%) 09 (4,0) 20 (10,8) 29 (7,1) Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque .- 2006

Síndrome Coronariana Aguda – Niteroi – 2004-2005 Procedimentos de revascularização miocárdica durante a internação hospitalar Procedimentos Angina instável n (%) IAM sem supra ST IAM com supra do ST Total geral n=411 Tipo de Hospital Total n=170 n= 93 N=148 Publico n=66 Particular n=104 n= 61 n= 32 n= 98 n= 50 Trombolítico NA 38 (38,8) 05 (10,0) 43 (29,1) (10,5) Angioplastia 04 (6,1) 32 (30,7) 36 (21,2) 02 (3,3) 16 (50,0) 18 (19,4) 01 (1,0) 21 (42,0) 22 (14,9) 76 (18,5) CRM 00 (15,4) (9,4) 4 (12,5) (4,3) 07 (14,0) (4,8) 27 (6,6) Trombolítico + angioplastia (8,0) (2,7) (0,97) Trombolítico + CRM 03 (6,0) (2,0) (0,7) Angioplastia + CRM (0,9) (0,6) (0,5) Total de pacientes c/ algum procedimento 49 (47,1) 53 (31,2) 20 (62,5) (23,7) 39 (39,8) 41 (82,0) 80 (54,1) 155 (37,7) Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque .- 2006

Letalidade da SCA por diagnóstico e sexo

Custo do tratamento da hipercolesterolemia (com Lovastatina) USD 2,024,800 (dois milhões vinte quatro mil e oitocentos dólares) por ano de vida salvo. - quando aplicado a pacientes do sexo feminino, com colesterol total ≥300mg/dl, sem outros fatores de risco cardiovascular associados, sem doença aterosclerótica (prevenção primária) e com idade entre 35 a 44 anos. <USD 20,000 (vinte mil dólares) por ano de vida salvo. - se aplicado em prevenção secundária para pacientes do sexo masculino com colesterol total ≥250mg/dl e idade entre 45 e 54 anos. Goldman L, Garber AM, Grover AS, Hlatky MA. Cost effectiveness of assessment and management of risk factors. JACC 1996;27:1020-1030.

Testes Diagnósticos p/ DAC (Custos) PET 1.500 SPECT 475 ECO 265 Tálio 221 TE 110 Garber, AM: Ann. Int. Med.:1999;130; 719-728

O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Aplicação na fase tardia de evolução da doença : Ex:respiradores em DPOC no CTI - aumentam a sobrevida em menos de 1 mes

O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Indicação inapropriada para diagnóstico ou para tratamento - Coronariografias: Estudo CASS 1983 - coronariografias normais em 29% dos homens brancos, 54% das mulheres brancas, 47% dos homens negros e 67 % das mulheres negras. - Teste de esforço em pacientes jovens assintomáticos - Marcapassos instalados nos USA - 20% não necessitavam e 36 % com indicação duvidosa.

Utilização de Procedimentos (Diagnósticos e Terapêuticos) USA x Canada Cinecoronariografia pós IAM SAVE - USA 68% (52 a 81%) x Canada 35% GUSTO - USA 75% x Canada 25% Angioplastia GUSTO - USA 29% (22 a 35%) x Canada 11% Revasc. Mioc. GUSTO - USA 14 % (9 a 17%) x Canada 3% Obs.: índice de procedimentos relacionou-se à sua disponibilidade mas não ao índice de recorrência de IAM ou à mortalidade em 30 dias ou 1 ano

Cineangiocoronariografia Custos Cineangio: $ 10,880.00/exame ($ 6,400.00 a 17,000.00) Gastos anuais (USA) - 10 bilhões de dolares. (1 bilhão pós IAM). Angioplastia (Topol EJ et al: 1993) $ 15,000.00/proc. - 400.000 proc./ano Gastos anuais: 6 bilhões de dolares (25 % do total em pacientes pós IAM) Obs.: atitude conservadora evita 50% das angiografiascoronarianas com economia de 700 milhões de dolares/ano, e prognóstico semelhante ao da atitude agressiva.

O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Técnica alternativa não comprovada no lugar de técnica existente eficiente - Bloqueadores de calcio e Inibidores da ECA no lugar dos Diuréticos ou Beta bloqueadores no tratamento da hipertensão arterial

PRESCRIÇÕES NOS EUA (1986 - 1994) DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS: PRESCRIÇÕES NOS EUA (1986 - 1994) 70 60 50 40 30 20 10 Diuréticos Antagonistas Ca++ Nº de prescrições (milhões) Inibidores ECA Beta-bloqueadores 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Am J Cardiol 1996;77:3B-5B

O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Uso inadequado de testes diagnósticos. - Testes em série ou em paralelo: Cintilografia Cardíaca e Teste de esforço. - Teste depende da decisão ou resultados terapêuticos: PSA no diagnóstico precoce do Câncer de Próstata. Densitometria Óssea na osteoporose.

O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA Abuso dos exames de “rotina” Exames diários em CTI/UC: hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio, Raios X de Tórax, ECG, multiplas enzimas séricas etc.

Qual a eficácia e eficiência de intervenções “não invasivas” Como uso de medicamentos (“drogas”)?

Probabilidade de beneficiar um paciente de acordo com o NNT da intervenção (painel da esquerda) e Probabilidade de beneficiar um paciente com uma intervenção com RRR de 20% de acordo com o risco basal (Painel da direita). Tese: Tura, B: “Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho Cardiovascular Utilizando a Equação de Gompertz”. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.

- Como explicar a curva declinante da mortalidade Se os fatores de risco “clássicos” aumentam em prevalência; Se o controle destes fatores é inadequado; Se o uso dos procedimentos, ditos de alta tecnologia (e de alto custo e baixa resolução), incluindo os medicamentos, apresentam baixa performance, são accessíveis à minoria da população e são mais eficazes apenas nos casos de pior prognóstico que representam a minoria dos casos; - Como explicar a curva declinante da mortalidade Cardiovascular observada nos paises desenvolvidos desde a década de 60 e no Brasil à partir do final da década de setenta?

O Fator de Risco Mais Evidente e Menos Falado ou até menos conhecido Portanto, quando analisamos os fatores de risco por classe sócio-econômica, vemos que existe um grande fator de risco e que influencia todos os outros fatores de risco clássicos: a classe sócio econômica, pouco mencionada e pouco discutida quando se discute sôbre causalidade em DCV.

Estudos prospectivos em diversos países Figura 4 - Integração Social e Mortalidade Estudos prospectivos em diversos países Mulheres Homens

Mortalidade por Doença Coronariana de acordo com o suprimento de vegetais e frutas em países europeus selecionados Mortalidade ajustada/100.000 – Homens 35 a 74 anos Suprimento de frutas e vegetais (Kg/pessoa/ano)

Saude e Desenvolvimento Sustentado (ONU-2001) A pobreza provavelmente continuará a ser a principal causa de morte no mundo. Estes dados podem ser resumidos nesta frase.

Evolução temporal do fator ambiental das 12 séries estudadas Tese: Tura, B: “Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho Cardiovascular Utilizando a Equação de Gompertz”. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.

Deve-se interpretar os estudos contextualizando-os e temporalizando-os ao mesmo tempo em que se busca trazer para a discussão o problema das compreensões tácitas” ou tidas como verdadeiras.

Por exemplo, analisando criticamente, reflexivamente, os resultados da utilização de uma tecnologia médica (uso de medicamentos anti-hipertensivos, hipolipemiantes etc), utilizando portanto, princípios da etnometodologia.

O que se procurou fazer com a análise acima foi adotar a nova noção filosófica de compreensão (“Verstehen”), como um método a ser aplicado às ciências humanas e também naturais para compreender as ações de outros, seja no conceito de Wilhelm Dilthey ou no conceito de Max Weber.

a “compreensão” é compatível com os critérios de evidência característicos das ciências naturais na medida em que toda “compreensão” ocorre por meio da apropriação das articulações de significado.

Hermenêutica e Ciências experimentais A ciência humana precisa ser “compreensiva” e não apenas “explicativa”, “quantitativa” e “indutiva”. A ciência explicativa busca determinar causalidade através da observação e da quantificação. A ciência compreensiva visa a apreensão dos significados intencionais das atividades históricas concretas do homem.

Novo Paradigma para o pensamento Científico A compreensão da saúde (e do universo) necessita de novo método que considere a incerteza, o acaso, a desordem. Não apenas o método como concebido por Descartes que enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada. Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo. O ensaio não é um caminho arbitrário ou improvisado, mas a estratégia de uma demarche aberta que não dissimula a sua própria errância, mas que não renuncia a captar a verdade fugaz de sua experiência. O ensaio, como expressão escrita da atividade pensante e da reflexão é a forma mais adequada para a forma moderna de pensar.

Novo Paradigma para o pensamento Científico Um novo método deve ser entendido como atividade pensante do sujeito vivente. Um sujeito capaz de aprender, inventar, criar “em” e “durante” o seu caminho. O método não é uma técnica de produção do conhecimento

Os saberes necessários ao conhecimento* As cegueiras do conhecimento - O erro e a ilusão. O conhecimento pertinente – aprender os problemas globais e fundamentais antes dos conhecimentos parciais, disciplinares. Ensinar a condição humana – a complexidade do ser humano. Ensinar a identidade terrena – conhecimento ecológico. * Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.

Os saberes necessários ao conhecimento* Enfrentar as incertezas – princípios de estratégia. Ensinar a compreensão – a hermenêutica. educação para a paz. A ética do gênero humano – ética indivíduo/espécie – a cidadania terrestre. * Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.

FIM