Daphne Rattner Irva Hertz-Picciotto Avaliação da qualidade da assistência perinatal na perspectiva do gestor Daphne Rattner Irva Hertz-Picciotto

Introdução Perspectivas para avaliar qualidade Clínica (ou médica, ou de enfermagem, ou...) Epidemiológica Administração de serviços de saúde Administração de sistemas de saúde Usuários Possíveis unidades de análise Episódio de assistência Instituição Sistema (local) de saúde

Referencial teórico: atores na assistência

Donabedian, o decano da avaliação da qualidade, propôs: Avaliação de qualidade referente aos aspectos de: Estrutura Processo Resultado Outros(as) autores(as) adicionaram: Contexto: Social, político e cultural Dos serviços

Criação de indicadores hospitalares Para estrutura Tradicionalmente (OPAS): Recursos Físicos Equipamento Recursos Humanos Existência de normas e procedimentos Existência de planejamento e organização administrativa Suprimento Educação em Saúde

Criação de indicadores hospitalares Para processo: Como avaliar: Competência técnica ? Relação interpessoal (humanização) ? E como inserir uma perspectiva de saúde coletiva ? Possível resposta: minha tese de mestrado

Criação de indicadores hospitalares Perspectivas que tentei contemplar Epidemiológica (riscos) Administração de serviços de saúde Saúde da Mulher e da Criança (assistência ao parto e ao nascimento) Integralidade do ciclo gravídico-puerperal

Objetivos do Programa de Atenção Materno Infantil (O. M Objetivos do Programa de Atenção Materno Infantil (O.M.Reis, CENDEC/IPEA, Min. Planejamento, 1971) Atenção pré-natal precoce e adequada assistência ao parto e puerpério, em condições de evitar os riscos e o choque emocional Exame pós-parto Exame e assistência ao recém-nascido Estímulo ao aleitamento natural e à mais íntima convivência do lactente com sua mãe Obs:Incluem-se todas as atividades de promoção e recuperação da saúde materno-infantil

Criação de indicadores hospitalares Preocupações: Pontos cardeais do Lembcke (1967): Objetividade, Suscetibilidade de verificação, Uniformidade, Especificidade, Pertinência, Aceitabilidade Variáveis derivadas de normas técnicas (Governos: Estado de São Paulo e Federal) Pressuposto: Normas técnicas representam conhecimento científico atualizado, de domínio público tecnologias à disposição dos prestadores de assistência

Criação de indicadores hospitalares - Processo Mestrado (com 12 hospitais): Teste de validade como potenciais instrumentos de avaliação Proporção com cumprimento > 80 % Soma simples de pontuação Padrão-ouro (Hospital Universitário) Hierarquização Conclusão: 4 grupos Excelente, Boa, Regular, Insatisfatória

Criação de indicadores hospitalares - Resultado (ou desfecho) Doutorado (com 51 hospitais) Objetivo: validação dos indicadores de processo, através do estudo de sua relação com estrutura, resultado e contexto sócio-econômico Preocupação: pontos cardeais de Lembcke (principalmente uniformidade: hospitais gerais e de referência)

Criação de indicadores hospitalares - Resultado (ou desfecho) Indicador proposto Mortalidade neonatal precoce evitável (óbitos de < 7 dias / nascidos vivos) Restrição: Peso ao nascer > 2.000 g Exclusão: Malformações congênitas fatais

Criação de indicadores hospitalares - Metodologia Análise Fatorial 15 indicadores de estrutura - 2 variáveis Variável 1: RH, programação e administração, educação em saúde e recursos físicos Variável 2: suprimento e equipamento 8 indicadores de processo - 1 variável agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são adotadas sistematicamente Correlação Regressão de Poisson

Estratégia de construção do modelo - Regressão de Poisson Para variáveis de qualidade Processo (P) Estrutura1 + Estrutura2 (S1 + S2) (S1 + S2) + (S1*S2) P + (S1 + S2) P + (S1 + S2) + todas interações possíveis Eliminados termos (P*S1) e S1

Modelo matemático - A 0.2381 0.31 -0.36 Referência 0.0004 0.13 -0.47 IDH 0.0106 0.0044 0.011 P*S1*S2 0.0403 0.029 -0.059 S1*S2 <0.0001 0.062 -0.25 P*S2 0.0010 0.44 1.47 S2 0.0002 0.38 1.41 Processo 0.0014 3.22 -10.32 Intercepto Pr>Z E.P. Estimativa Parametro

Modelo matemático - B <0.0001 0.082 -0.48 IDH 0.0122 0.15 -0.38 Referência 0.020 0.077 Taxa BP 0.0001 0.62 -2.40 Intercepto Pr>Z E.P. Estimativa Parametro

Efeitos de mudanças Q1-Q3 e P10-P90 nas estimativas ajustadas

Possível explicação causal: IDH Qualidade - - + MNNP evit. Referência - + + Taxa de BP ao nascer

Resumo Estrutura: Processo: menor preocupação com RH, programação e administração educação em saúde e recursos físicos maior preocupação com suprimento e equipamento Processo: agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são adotadas sistematicamente Importância das interações na predição da MNNP evitável Influência do contexto socio-ambiental

Conclusões: Mortalidade neonatal precoce evitável (da forma como proposto = restrito a > 2.000 g. e excluindo malformações congênitas fatais) parece ser um indicador de resultado sensível às condições de risco da população e ao contexto sócio-econômico. O estudo sugere validade dos indicadores de processo propostos anteriormente, quando associados à estrutura, ao contexto e outras variáveis consideradas,

Conclusões: Em termos de políticas: Os resultados acenam para a necessidade de se organizar políticas multi- ou intersetoriais, com vistas ao incremento do desenvolvimento humano Especificamente na área de Saúde Perinatal, sugerem que o investimento em estrutura se faça concomitante ao investimento em processo de assistência (QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO)

O RADIS ADVERTE: “Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida”.

Muito obrigada!