Profilaxia Pós Exposição Sexual Denize Lotufo Estevam Infectologista Programa Estadual de DST/AIDS

Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV Principais aspectos Objetivo: ampliar as oportunidades de prevenir a transmissão do HIV Público que se destina a intervenção: pessoas expostas a situações de risco Reforça caráter complementar e abordagem equilibrada entre práticas sexuais seguras e o emprego de antirretrovirais Enfoca a indicação de PEP em exposições de risco para além das relações estáveis Propõe esquemas mais confortáveis para profilaxia

Como recomendação geral o SAE é o serviço preferencial para o atendimento inicial. Caso o usuário procure o atendimento em horários em que não há funcionamento do SAE, sugere-se que os serviços que já realizam o atendimento de urgência da violência sexual e a profilaxia pós-exposição ocupacional incluam o atendimento inicial da profilaxia pós-exposição sexual. Nesse caso, o SAE deve ser a referência para o seguimento da pessoa exposta: a definição da rede de atendimento da urgência deve ser realizada localmente.

Oportunidades para prevenção Cohen et al, JCI, 2008 Cohen IAS 2008 Anos Pré-exposição Comportamental, Estrutural, biomédicas (evitar exposição, métodos de barreira) circuncisão Preservativos DST, HSV-2 Horas TARV PPrE Microbicidas exposição (pré-coito/coito) 72h Imunizações TARV PEP exposição (pós-coito) Infectado Tratamento do HIV, Redução na infectividade Vaccine – neutr antibodies Anos 4

PEP sexual e práticas sexuais seguras O atendimento da exposição sexual com potencial transmissão do HIV implica acolher a demanda, avaliar a circunstância da exposição, caracterizar o risco de transmissão e conhecer a frequência das exposições para considerar a indicação da profilaxia. Deve-se reforçar que a proteção de barreira, com uso de preservativo masculino ou feminino, é a estratégia central de prevenção, enfatizando necessidade de proteção sexual a futuras exposições:PEP sexual não deve substituir o uso de preservativos

Avaliação de risco Os fatores que aumentam a transmissibilidade do vírus após o contato sexual são: Carga viral sanguínea detectável; Ruptura de barreira (lesões) na mucosa da pessoa exposta; Presença de sangramento, como no caso de menstruação; Presença de doença sexualmente transmissível.

Risco de Transmissão/Forma de exposição Tipo de exposição Risco de transmissão % Penetração anal receptiva 0,1 – 3,0 Penetração vaginal receptiva 0,1 – 0,2 Penetração vaginal insertiva 0,03 – 0,09 Penetração anal insertiva 0,06 Sexo oral receptivo* 0 – 0,04 *Existem casos descritos Mastro, T.; et al. AIDS 1996;10:575–82. Royce, R.; et al. HIV. N Engl J Med 1997;336:1072–8. Vincenzi, I. N Engl J Med 1994;331:341–6. Gray, R.; eta l. Lancet 2001;357:1149–53. Vittinghoff, E.; et al. Am J Epidemiol 1999;150:306–11.

Situações de exposição sexual em que a sorologia do parceiro é desconhecida População Prevalência Comentário Geral 0,6% Baixa Gays e outros HSH 10,5% Alta Usuários de drogas 5,9% Profissionais do sexo ~ 5,0%

Avaliação do risco para decisão de indicar a profilaxia pós-exposição sexual

Atendimento inicial ou de urgência Se a condição sorológica da pessoa exposta não for conhecida, deve-se realizar testagem para HIV, preferencialmente com testes rápidos: em caso de resultado reagente, não está indicada PEP Caso seja indicada a PEP, a pessoa exposta deve ser orientada sobre os objetivos da utilização dos medicamentos, incluindo seus possíveis efeitos adversos, reforçando-se a importância da adesão ao tratamento. O reforço das práticas de prevenção, incluindo o uso adequado do preservativo, deve ser sempre discutido e indicado para as próximas relações sexuais.

Atendimento inicial ou de urgência A abordagem na situação de urgência é distinta daquela realizada no seguimento, já que a PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes. Não é recomendado o início da PEP caso a pessoa exposta chegue ao atendimento após 72 horas da exposição. Deve-se realizar sempre a testagem para HIV, VHB, VHC e sífilis (VDRL), para avaliar se ocorreu transmissão prévia desses agravos.

A PEP não está indicada nas seguintes situações Contatos sexuais sem penetração, como no caso da masturbação mútua e do sexo oral sem ejaculação na cavidade oral. Na exposição repetida a relações sexuais desprotegidas, sugere-se encaminhar a pessoa para acompanhamento em Unidades de Referência (CTA ou SAE).

Acompanhamento Sorologias para HIV, VHB e VHC (6 sem, 3m e 6m). Vacinação e HBIG para VHB. Avaliação de DST: Sífilis, Gonorréia e Clamídia. Tratamento, se necessário. Toxicidade da profilaxia antirretroviral. Avaliar sintomas. Exames: hemograma, função hepática e renal. Abordagem sobre sexo seguro e risco de transmissão. Preservativo, evitar partilhar possíveis fômites (escovas de dente, tesouras, alicate de unha e barbeador).

Profilaxia pós-exposição sexual Considerações finais As estratégias centrais da política brasileira de prevenção às DST e ao HIV incluem abordagens direcionadas para reduzir vulnerabilidade, adoção de práticas sexuais seguras promoção de direitos humanos redução do estigma e da discriminação O uso de ARV complementa as práticas sexuais seguras e não a substitui O uso de medicamentos não substitui as práticas sexuais seguras com uso de preservativos.

A melhor prevenção: menos efeitos adversos, baixo custo, previne outras DST