Nutrição materno-infantil Série The Lancet 2013 Nutrição materno-infantil SEMANA DA INCLUSÃO SOCIAL Primeira infância Lima, 22 a 25 de outubro de 2013 Cesar Victora Universidade Federal de Pelotas Brasil

Organização Mundial da saúde Histórico da série: 2008 A importância dos primeiros 1000 dias Gravidez e os dois primeiros anos de vida

Organização Mundial da saúde Histórico da série: 2008 A importância dos primeiros 1.000 dias Gravidez e os dois primeiros anos de vida Necessidade de integração Saúde e nutrição Programas intersetoriais Coordenação no sistema global de nutrição Resumo executivo da série de 2008

Metas globais da Assembleia Mundial da Saúde para 2025 (em relação a 2010) 40% de redução no número global de crianças <5 anos com déficit de crescimento linear 50% de redução de anemia em mulheres em idade reprodutiva 30% de redução no baixo peso ao nascer Sem aumento do sobrepeso em crianças Aumentar em 50% ou mais o aleitamento exclusivo nos primeiros 6 meses Reduzir a desnutrição aguda abaixo de 5%

Organização Mundial da saúde A nova série, 2013 Reavaliamos o problema da desnutrição materno-infantil Atualizamos as evidências Contemplamos o crescente problema do sobrepeso e obesidade Ressaltamos a importância da nutrição materna e no período pré-concepcional E analisamos a resposta nacional atual e necessária em nível mundial Resumo executivo da série de 2013

Resumo da série 1: Prevalência e consequências do estado nutricional 2: Evidências sobre intervenções nutricionais específicas 3: Intervenções em outros setores com potencial para melhorar a nutrição 4: Necessidade de um ambiente facilitador para nutrição Comentário: o que está sendo feito hoje e o que se deve fazer Insertar portada/resumen ejecutivo da série Resumo executivo da série de 2013

Desnutrição materno-infantil e sobrepeso em países de renda baixa e média: prevalências e consequências Robert E Black1, Cesar G Victora2, Susan P Walker3, Zulfiqar A Bhutta4, Parul Christian1, Mercedes de Onis5, Majid Ezzati6, Sally Grantham-McGregor3,7, Joanne Katz1, Reynaldo Martorell8, Ricardo Uauy9 e grupo de estudo sobre nutrição materno-infantil

Modelo conceitual de ação para nutrição e desenvolmento fetal e infantil ideais

Marco para a acção para lograr una óptima nutrição e desenvolvimento fetal e infantil

Modelo conceitual de ação para nutrição e desenvolmento fetal e infantil ideais

Nutrição da adolescente Baixa estatura Composição corporal inadequada Anemia Gravidez precoce

Nutrição da adolescente em 10 países (baixa estatura <–2Z; baixo IMC <–2Z, sobrepeso IMC >2Z)

Nutrição materna Déficit ponderal e obesidade Deficiências de ferro e cálcio Consequências para a mãe e o feto

Tendências de déficit ponderal e obesidade em mulheres de 20 a 29 anos por região (1980–2008)

As deficiências de ferro e cálcio contribuem para a mortalidade materna Anemia é um fator de risco de morte materna por hemorragia (23% da mortalidade materna no mundo) A deficiência de cálcio aumenta o risco de pré-eclâmpsia (10% da mortalidade materna) Corrigir estas deficiências poderia reduzir substancialmente a mortalidade materna

A importância do estado nutricional da mulher antes e durante a gravidez Baixa estatura materna pode causar obstrução no parto e morte da mãe ou do feto Baixa estatura ou déficit ponderal maternos aumenta o risco de desnutrição fetal Obesidade materna causa diabetes gestacional, pré- eclâmpsia, hemorragia e aumento no risco de morte do recém-nascido

Alta prevalência de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG) 1 em cada 4 crianças tem déficit de crescimento intrauterino

Riscos de mortalidade e déficit de crescimento em recém-nascidos PIG 32,4 milhões de recém-nascidos PIG em 2011 A mortalidade infantil é maior entre recém-nascidos PIG, inclusive se nascerem a termo 20% do déficit de crescimento aos 24 meses podem ser atribuídos a PIG

Nutrição infantil Déficit estatural Déficit ponderal Obesidade Deficiências de micronutrientes Consequências para o desenvolvimento mental

O índice de déficit de crescimento está em lento declínio Mundial Ásia Número Prevalência Figura 4 253,1 Meta global 226,3 165 milhões de crianças menores de 5 anos têm déficit de crescimento (25,7%) 188,7 161,5 98,4 Número (milhões) Prevalência (%) Número (milhões) Prevalência (%) 135,6 83,3 69,2 113,9 56,5 O índice de redução anual de 2,1% não é suficiente para alcançar a meta da OMS África Número (milhões) Prevalência (%) Número (milhões) Prevalência (%) 58,1 59,9 60,1 45,7 47,9 50,2 53,3 55,8 13,7 12,1 10,4 9,0 7,4 6,2 5,1 4,2 Ano Ano

Alta prevalência de déficit ponderal infantil em algumas regiões, 2011 52 milhões de crianças menores de 5 anos têm déficit ponderal, 19 milhões têm déficit ponderal grave

Obesidade infantil crescente Mundial África Número Prevalência 63,7 55,2 47,8 41,2 35,3 Número (mllhões) 31,7 28,4 29,6 Prevalência (%) Número (milhões) Prevalência (%) 21,4 17,3 13,8 11,0 8,7 5,6 6,9 4,6 Ásia América Latina e Caribe Prevalência (%) Número (milhões) Número (mllhões) Prevalência (%) 23,1 14,4 14,1 14,3 14,7 20,5 16,5 18,4 3,6 3,7 3,8 3,9 3,8 3,8 3,8 3,8 Ano Ano

Micronutrientes: situação de fome oculta A carência de vitaminas e minerais essenciais continua sendo generalizada. A deficiência de vitamina A e zinco afetam a sobrevida e a deficiência de ferro e iodo afetam o desenvolvimento mental Importantes avanços na prevenção das deficiências de vitamina A e iodo Necessidade de esforços mais intensos para prevenir a deficiência de ferro e zinco

O aleitamento materno é inadequado em muitos países O aleitamento materno exclusivo é de 30% ou menos nas principais regiões da ONU

Prevalência de baixa estatura e obesidade nos 20% mais ricos (azul) e nos 20% mais pobres (vermelho) Brasil Peru

Mortalidade infantil atribuída a agravos nutricionais A desnutrição inclui a restrição de crescimento fetal, aleitamento materno inadequado, déficit de crescimento, déficit ponderal e deficiência de vitamina A e zinco Juntas, estes agravos são responsáveis por 45% das mortes de crianças menores de cinco anos 3,1 milhões de mortes ao ano em 2011

Principais considerações do artigo 1 A baixa estatura, o baixo índice de massa corporal e a deficiência de vitaminas e minerais durante a gravidez contribuem para a morbidade e mortalidade materna, restrição de crescimento fetal, mortalidade infantil e déficit de crescimento e desenvolvimento. O déficit de crescimento nos dois primeiros anos de vida afeta 165 milhões de crianças que têm risco elevado de mortalidade, déficit cognitivo e maior risco de obesidade e doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta.

Principais considerações do artigo 1 A deficiência de vitamina A e zinco em crianças aumenta o risco de morte por infecções e a deficiencia de outros micronutrientes causa sérias consequências ao desenvolvimento. Estas novas evidências reforçam a necessidade de enfocar o periodo crucial de 1000 dias, da gravidez aos dois primeiros anos de vida, destacando a importância de intervir precocemente durante a gravidez, inclusive no período pré- concepcional.

Intervenções com base em evidências para nutrição materno-infantil: o que pode ser feito? A que custo? Zulfiqar A Bhutta1, Jai K Das1, Arjumand Rizvi1, Michelle Gaffey2, Neff Walker3, Sue Horton4, Patrick Webb5, Anna Lartey6, Robert E Black para os grupos de revisão da nutrição materno-infantil e intervenções de The Lancet

Modelo conceitual de ação para nutrição e o desenvolvimento fetal e infantil ideais

Intervenções ao longo do ciclo de vida

Intervenções a lo largo do ciclo de vida

Intervenções nutricionais 10 intervenções potencialmente mais efetivas para reduzir a mortalidade de crianças menores de 5 anos Intervenções nutricionais Tratamento da desnutrição aguda grave Suplementação preventiva com zinco durante a infância Incentivo ao aleitamento materno Educação sobre alimentação complementar Tratamento da desnutrição aguda moderada Suplementação com ácido fólico no período periconcepcional Suplementação energética e proteica durante a gravidez Suplementação com diversos micronutrientes durante a gravidez Suplementação com vitamina A durante a infância Fortificação de alimentos ou suplementação com cálcio durante a gravidez

Países com carga mais elevada de desnutrição Estes 34 países representam 90% da carga mundial de desnutrição

Efeitos da cobertura de 90% com 10 intervenções principais em 34 países A mortalidade em crianças menores de 5 anos poderia ser reduzida em 15% 35% de redução da mortalidade por diarreia 29% de redução da mortalidade por pneumonia 39% de redução da mortalidade por sarampo Menor número de mortes por asfixia e malformações congênitas Redução geral do déficit de crescimento de, pelo menos, 20% Redução geral do déficit ponderal grave de 61%

Efeito do conjunto de intervenções nutricionais com cobertura de 90% Número de vidas salvas Custo por ano de vidas salvas Nutrição materna ideal durante a gravidez 102.000 (49.000-146.000) US$ 571 (398-1 191) Alimentação de lactentes e crianças pequenas 221.000 (135.000-293.000) US$ 175 (132-286) Suplementação com micronutrientes para crianças em risco 145.000 (30.000-216.000) US$ 159 (106-766) Tratamento da desnutrição aguda 435.000 (285.000-482.000) US$ 125 (119-152)

Principais considerações do artigo 2 Existem intervenções promissoras para melhorar a nutrição materna e reduzir a restrição de crescimento fetal, os recém-nascidos PIG e déficits estaturais em crianças menores de 5 anos. 10 intervenções, se forem implantadas em escala, podem prevenir, pelo menos, 15% da mortalidade em crianças menores de 5 anos (o equivalente a 1 milhão de vidas salvas) e um quinto do déficit de crescimento.

Principais considerações do artigo 2 As estratégias propostas servem para combater a desnutrição e diminuir a mortalidade infantil entre os mais pobres. O custo para promover estas intervenções nutricionais específicas em nível mundial é de US$ 9,6 billhões, um valor razoável diante dos benefícios.

Programas e intervenções sensíveis à nutrição: como acelerar o progresso para melhorar a nutrição materno-infantil? Marie T. Ruel1 e Harold Alderman1 e grupo de estudo sobre nutrição materno-infantil

Modelo conceitual de ação para nutrição e desenvolvimento fetal e infantil ideais

O que faz com que os programas tenham potencial de melhorar a nutrição? Contemplam os determinantes básicos da desnutrição. São implantados em escala e alcançam as populações pobres, que são as mais vulneraveis à desnutrição. Podem servir de plataformas de distribuição para intervenções nutricionais específicas.

Análise das evidências do efeito nutricional dos programas Selecionadas com base em: Relevância para a nutrição Disponibilidade de avaliações do efeito nutricional Elevada cobertura das populações pobres Foco nos mais vulneráveis

Exemplos Agricultura e segurança alimentar Redes de proteção social Desenvolvimento na primeira infância Saúde mental materna Capacitação da mulher Proteção infantil Escolaridade Água, saneamento e higiene Serviços de saúde Planejamento familiar

Análise das evidências: principais conclusões A análise dos programas sensíveis à nutrição em agricultura, redes de proteção social, desenvolvimento na primeira infância e escolaridade confirmam que os programas nestes setores obtiveram bons resultados ao lidar com vários determinantes básicos da nutrição, mas as evidências de seu efeito ainda são insuficientes.

O que faz com que os programas tenham o potencial de melhorar a nutrição? Para acelerar o progresso em nutrição é necessário aumentar o efeito nutricional de programas efetivos em larga escala que são sensíveis à nutrição.

Aumento da sensibilidade dos programas à nutrição É evidente o potencial de melhorar os efeitos nutricionais, mas ainda é preciso tirar maior proveito Melhorar a foco, coordenação e duração da exposição aos programas. O que fazer? Usar problemas de saúde para estimular a demanda pelos serviços dos programas. Fortalecer as metas nutricionais, a concepção e a implantação: usar os programas como plataformas de distribuição de serviços de saúde e nutrição.

Principais considerações do artigo 3 Organização Mundial da saúde Principais considerações do artigo 3 Os programas sensíveis à nutrição têm um enorme potencial, o que ainda precisa ser mais bem aproveitado com a incorporação explícita da nutrição. Os programas agrícolas direcionados e redes de proteção social são fundamentais para atenuar os efeitos negativos dos desastres e mudanças globais. Os investimentos em programas sensíveis à nutrição podem ter um papel importante naquilo que não pode ser resolvido somente com intervenções nutricionais específicas. El potêncial aún está por liberarse

Políticas de combate à desnutrição: maior compromisso e aceleração dos efeitos Stuart Gillespie1, Lawrence Haddad2, Venkatesh Mannar3, Purnima Menon1, Nick Nisbett2 e grupo de estudo sobre nutrição materno-infantil

Modelo conceitual de ação para nutrição e desenvolvimento fetal e infantil ideais

Desafios Manter o compromisso em nível mundial Acelerar o compromisso ao nível dos países Contar com a participação de diversos atores Transformar o compromisso em ação Acelerar a melhora no estado nutricional

Características principais de um ambiente facilitador Captar atores e mostrar como podem contribuir Novo modelo e evidências Compreender e gerir agendas conflitivas Política e governança Dar visibilidade aos compromissos das partes interessadas com relação à nutrição e promover a prestação de contas Compromisso e prestação de contas Coordenar ações para distribuição em escala de forma eficaz Recursos humanos e financeiros

Principais considerações do artigo 4 Ambientes facilitadores são necessários para reunir e coordenar as partes interessadas Principais características de ambientes facilitadores para a nutrição: Estratégia coletiva, estratégia política, fortalecimento da responsabilidade, maior criatividade na captação de recursos com mais controle e equilíbrio. A liderança em todos os níveis é fundamental para criar e manter o impulso e convertê-lo em efeito.

Nutrição materno-infantil: criar impulso para surtir efeito Membros do grupo de estudo sobre nutrição infantil: Robert E Black1, Harold Alderman2, Zulfiqar A Bhutta3, Stuart Gillespie4, Lawrence Haddad5, Susan Horton6, Anna Lartey7, Venkatesh Mannar8, Marie Ruel9, Cesar G Victora10, Susan P Walker11 e Patrick Webb12  

Nutrição: uma enorme agenda inacabada Desde 2008: enorme aumento do compromisso político para melhorar a nutrição e, mesmo assim, isso se traduziu em um efeito apenas moderado. Constitui uma enorme agenda inacabada: abordar a causa de 45% da mortalidade em crianças menores de 5 anos e os 165 milhões com déficit de crescimento. Crianças desnutridas têm comprometimento da capacidade física e mental, formando outra geração menos produtiva do que poderia ser em condições diferentes.

Metas globais ao alcance As metas nutricionais da Assembleia Mundial da Saúde de reduzir o déficit estatural, déficit ponderal, baixo peso ao nascer, anemia e excesso de peso e aumentar o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida até 2025 não serão alcançadas no ritmo atual de progresso. Com esforço conjunto e apoio suficiente, podem-se alcançar as metas da Assembleia Mundial da Saúde

A nutrição é fundamental para o desenvolvimento Esta série destaca as evidências de que nutrição adequada é fundamental para o alcance de diversas metas de desenvolvimento. Os países não poderão escapar da pobreza e manter o progresso econômico se grande parte da população não atinge a nutrição necessária para uma vida saudável e produtiva. p A Agenda para o Desenvolvimento pós-2015 deve priorizar a abordagem de todas as formas de desnutrição como um de seus objetivos principais.

É chegada a hora de expandir a nutrição em escala O impulso nacional e internacional para abordar a nutrição humana e as necessidades relacionadas de saúde e segurança alimentar nunca receberam um aporte tão grande. Devemos trabalhar juntos para não deixar esta oportunidade escapar.

Obrigado