Acúmulo anormal reversível de lípides ESTEATOSE Acúmulo anormal reversível de lípides = triglicérides, no citoplasma de células parenquimatosas onde normalmente lípides não seriam armazenados.

Triglicérides são moléculas formadas por uma molécula de glicerol esterificada a três moléculas de ácidos graxos. Na figura, o glicerol está à esquerda e os três ácidos graxos, de cima para baixo, são ácido palmítico, ácido oléico e ácido alfa-linoléico. Os triglicérides são "desmontados" no intestino, absorvidos e depois podem ser novamente montados no fígado e depositados neste ou nas células de gordura, aonde normalmente tem a função primária de servir como reserva de energia.

Transporte de lípides entre órgãos e tecidos lipase lipoproteínica exportação de triglicérides para os tecidos principal forma de distribuição de colesterol aos vários tecidos Captam colesterol do plasma Transporte de lípides entre órgãos e tecidos

Alimentação

enzima lipase hormônio sensível Insulina-inibe

Causas: Desequilíbrios na síntese, utilização ou mobilização dos lípides Tóxicas e infecciosas: Ag, Puromicina, tetraciclinas, CCl4 , produtos de microorganismos; Hipóxicas: anemia e insuficiência cardíaca congestiva (ICC); Dietéticas: dieta hipercalórica, desnutrição, etanol. - Locais de acúmulo de lípides: túbulos renais, hepatócitos, e fibras do miocárdio - células que normalmente metabolizam muita gordura

Hepatotoxinas potentes: O tetracloreto de carbono- poderoso vermífugo; clorofórmio- anestésico; ácido tânico -tratamento de queimados e para radiografia intestinal há 20 anos.     Alguns outros agentes potencialmente hepatotóxicos continuam sendo usados na prática clínica. Alguns, como o acetaminofem e ferro inorgânico, são hepatotóxicos em superdosagens ( o acetaminofem pode ser hepatotóxico em doses modestas em pacientes susceptíveis, como os etilistas ). Outros ( antimicrobianos, quimioterápicos e esteróides anabolizantes ) apresentam toxicidade dose-dependente. Alguns provocam esteatose; outros provocam necrose. Esteróides levam a colestase.     A tetraciclina é citotóxica. Altas doses podem levar a esteatose microvesicular. Essa lesão tem significância clínica apenas quando a administração é por via endovenosa, maior que 1 grama / dia e principalmente no terceiro trimestre da gestação ou em insuficiência renal. LESÃO HEPÁTICA CAUSADA POR SUPERDOSAGEM       Acetaminofem, aspirina e sulfato ferroso estão nessa categoria. Em doses terapêuticas, a fenilbutasona e a carbamazepina podem levar a lesão idiossincrática; no entanto, no envenenamento pode levar a lesão severa, sugerindo ação hepatotóxica intrínseca.

Metabolismo lipídico hepático: DIETA (gordura) Intestino Tecido adiposo Corrente sanguínea LIPOPROTEÍNAS micelas REL RER Acetil COA

Intestino Tecido adiposo Etiologia: AGENTE LESIVOS X METABOLISMO Ingestão excessiva DIETA (gordura) Intestino Tecido adiposo Corrente sanguínea LIPOPROTEÍNAS micelas  APORTE DE ÁCIDOS GRAXOS Lipólise REL RER Excesso de Acetil COA ATP, N

Etiopatogenia: a. Esteatose miocardíaca: Intoxicações, anemia aplástica, difteria, etc... b. Esteatose renal: Hiperlipemias, intoxicações principalmente por tetracloreto de carbono (CCl4) e plantas tóxicas. c. Esteatose Hepática::   Deficiência na produção de lipoproteínas  - Por Deficiência de fosfolípides e/ou de proteínas: por destruição enzimática (ex: fosfolipase do Clostridium welchii) ou por intoxicação (CCl4 ). Produtos tóxicos de várias naturezas podem prejudicar a síntese proteica nos hepatócitos. Um exemplo é o tetracloreto de carbono, usado na indústria de lavagem a seco. Um metabólito do CCl4 é o radical livre CCl3• que é muito reativo, atacando as membranas do retículo endoplasmático rugoso e causando dispersão dos ribossomos. Isto leva a  inibição da síntese proteica e a esteatose.

- Por deficiência de aminoácidos lipotróficos (metionina, inositol, colina, propriotenina, vitamina B12 e ácido fólico): que determinarão diminuição da síntese de fosfolipídeos e aumento da esterificação de ácidos graxos em triglicérides. Na inanição há falta tanto de aminoácidos como de colina na dieta. O aminoálcool colina é indispensável para síntese de fosfolípides, porque participa da 'cabeça' polar da molécula. A colina pode ser sintetizada no organismo, mas isto exige uma reação de transmetilação envolvendo a metionina, que é um aminoácido essencial. Portanto, a falta de metionina se traduz em deficiência de colina. Como os triglicérides não podem ser empacotados em VLDL, não podem ser exportados, e acumulam no hepatócito dando esteatose.

Por hipóxia, deficiência protéica na dieta, ou por excesso de colesterol e gorduras na dieta. Aumento quantitativo da gordura intracelular sem aumento correspondente de fosfolípides e proteínas Por aumento da síntese lipídica a partir de acetatos (AcetilCoA) ou pela esterificação dos ácidos graxos em triglicérides. Excesso de oferta de lípides nas dietas hiperlipemicas ou por mobilização excessiva de lípides do tecido adiposo (corticoidoterapia. intoxicação alcóolica, jejum ou desnutrição , diabetes descompensado e doenças consumptivas (Tbc, Ca, etc...).- é muito maior que a capacidade de metabolização pelos hepatócitos

POR QUÊ  O ALCOÓLATRA TEM ESTEATOSE ? • O alcoólatra é freqüentemente um desnutrido crônico.  • O álcool é tóxico e potencialmente lesivo aos hepatócitos.  • O metabolismo do álcool produz acetil CoA em excesso, que acaba sendo utilizado para síntese  de ácidos graxos pelo hepatócitos e, portanto, de triglicérides.  Além disso, o metabolismo de grandes quantidades de etanol consome grande parte do NAD+ (nicotinamida adenina dinucleotídeo) que é utilizado como aceptor de elétrons no ciclo de Krebs.  Vejamos como.  O álcool é metabolizado no fígado pela enzima álcool desidrogenase a acetaldeído. Este sofre a ação da enzima acetaldeído desidrogenase, produzindo acetil CoA. Nas duas reações, há liberação de elétrons e íons H+ que são captados (aceitos) por NAD+, formando NADH + H+. Como há muito álcool para ser metabolizado, há produção de NADH em excesso, com consumo de NAD+. Fica faltando NAD+ para aceitar elétrons no ciclo de Krebs. Com isto, o ciclo de Krebs como um todo é inibido, levando a acúmulo de acetil CoA (que é quebrado no ciclo de Krebs para dar CO2 e água). O excesso de acetil CoA (que é matéria prima para a síntese de lípides) é desviado para síntese de ácidos graxos, causando esteatose.

Alcool x esteatose ALCOOL álcool desidrogenase acetaldeído acetaldeído desidrogenase acetil CoA EXCESSO FALTA NADH PARA O CICLO DE KREBS Acido graxo

Bloqueio na utilização de lípides:   Por interferência na conversão de ácidos graxos em fosfolipídeos ["Apoproteína, nas intoxicações por toxinas, CCl4 , Tetraciclina, etc...) Por bloqueio na utilização e oxidação de lípides por interferência na oxidação de ácidos graxos [Toxina diftérica e fitotoxinas]. Por bloqueio na união lípide - apoproteína ou na secreção de lipoproteínas do hepatócito [ácido orótico].

Patogenia Tetraciclinas, Puromicina, CCl4, Fósforo Desacoplamento de polirribosomas Síntese protéica  Apoproteínas Síntese de VLDL Acúmulo de triglicérides

Hemoglobina Estase sanguínea Hipóxia ATP  -Oxidação Anemia ICC Hemoglobina Estase sanguínea Hipóxia ATP  -Oxidação Glicólise acelerada Acidos graxos  Glicerol  Triglicérides  AcetilCoa

Dieta hipercalórica Desnutrição Aporte lipídico Lipólise periférica  Proteínas Acúmulo Ag´s  Apoproteínas  Aporte lipídico VLDL  Exportação Acúmulo

Aldeído acético + Acetil CoA Glicerol Lesão microtubular Sintese de ETANOL NAD Álcool DH NADH Aldeído acético + Acetil CoA Glicerol Lesão microtubular Sintese de Ag’s  Transporte lipoproteínas Acumulo de triglicérides Lesão mitocondrial -Oxidação  Ag’s

Características macroscópicas: ocorre aumento do volume e diminuição da consistência (órgão fica mais pastoso), com friabilidade e amarelamento, além da presença de gorduras emulsionadas na faca ao corte.

No fígado: aumento do volume e peso com bordas abauladas e consistência amolecida, superfície externa lisa e brilhante, e superfície de corte untuosa, sem marcação lobular.

Características microscópicas a. Ocorre vacuolização citoplasmática que deve ser diferenciada da Degeneração hidrópica - vacuolar e da Infiltração glicogênica através de colorações especiais. b. Nos hepatócitos: Vacúolos pequenos e múltiplos que podem se coalescer,deslocando o núcleo para a periferia ("Célula em anel de sinete"). c. No epitélio dos túbulos renais e nas fibras do miocárdio. d. Em HE, o álcool e o xilol dissolvem os lípides tornando o lipossomo um vacúolo vazio. Para confirmação do lípide corantes lipossolúveis como:   Sudam III - laranja avermelhado; Sudam IV - Vermelho escarlate; Ácido ósmico - negro; Sulfato azul do Nilo - Violeta azulado avermelhado

Ecografia (ultrassonografia) mostrando fígado normal (à esquerda) e com esteatose (à direita). Os feixes sonoros são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no fígado (seta amarela), impedindo a avaliação de estruturas mais profundas (seta vermelha). A maioria dos ultrassonografistas classifica este grau de esteatose como "grau III".

Ecografia (ultra-sonografia)    É um exame que se utiliza de som de alta freqüência e a análise do eco desse som refletido pelos tecidos. Tecidos de densidades diferentes, mesmo dentro de um mesmo órgão, geram ecos diferentes, o que permite a análise de diversas estruturas de modo completamente não-invasivo e inócuo. Avanços à ecografia convencional, como a utilização do efeito doppler para a avaliação do fluxo de sangue e, mais recentemente, com a utilização de contrastes específicos, melhoraram a sensibilidade e especificidade do exame para avaliação dos vasos intra e extra-hepáticos e de lesões focais (tumores). Permite ainda o diagnóstico de cirrose e de esteatose com grande grau de segurança se realizado por médico experiente. Hepatocarcinoma demonstrado à ecografia (cortesia do Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida)

Tomografia computadorizada (CT)                                                                                                                                                                                                                            Hepatocarcinoma avançado (setas), ocupando o lobo esquerdo do fígado, em tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada (CT) Ressonância nuclear magnética (RNM) Hemangioma hepática em RNM (seta). Fonte

Conseqüências: Reversível até que haja desequilíbrio intenso . -Intensa prejudica a função do órgão = Insuficiência - Fígado : - rompimento de hepatócitos: - embolia gordurosa, -cirrose

HISTÓRIA NATURAL     A informação mais importante seria qual a importância prática desta doença. Aparentemente, a esteatose não causa lesão hepática mesmo com 20 anos de acompanhamento. No entanto, nos pacientes com esteato-hepatite acompanhados por ate 9 anos, 27% evoluíram para fibrose e 19% para cirrose. Acredita-se que grande parte das cirrose, de causa desconhecida, esteja relacionada a NASH.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

HIALINOSE INTRACELULAR: Sinonímia: Transformação hialina intracelular ou Degeneração hialina intracelular. Conceito: Acúmulo intracelular de material de natureza protéica, conferindo às células e tecidos afetados um aspecto hialino [gr. "hyalos" = vítreo, claro, homogêneo, translúcido, amorfo, denso, eosinofílico].

Mecanismos: a. Coagulação focal de proteínas celulares, vista em: Corpúsculos de inclusão tipo 1,   Degeneração cérea de Zenker e de Magarinos-Torres.   b. Penetração no citoplasma [via absorção ou pinocitose] de proteínas complexas, com precipitação ou coagulação das mesmas, vista em: Corpúsculos de inclusão tipo 2,   Células dos túbulos contornados proximais, nas proteinúrias,   Células das vilosidades intestinais do intestino delgado no recém nascido aleitado com colostro.

Etiologia: Injúria tóxico-infecciosa subletal (febre tifóide, leptospirose, difteria, aftosa, etc...); traumatismos (injeção intramuscular, pancadas, etc...) e deficiência de vitamina E e selênio ("Doença do músculo branco").  

Classificação: a. Degeneração Cérea de ZENKER (em músculos esqueléticos, no gastrocnemio e diafragma) e de MAGARINOS-TORRES (no miocárdio). Macro: Estrias e máculas amarelo-esbranquiçadas [donde a denominação corrente de "Coração tigrado" o miocárdio].   Micro: Perda de estriação (desagregação dos miofilamentos) e homogeneização vítrea eosinofílica das fibras.   b. Corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos:

· Corpúsculos de RUSSEL em Plasmócitos (tipo 1): Agregação de globulinas (tipo "colar de pérolas"), distendendo as cisternas do RER. é visto com freqüência na Salmonelose aguda, na osteomielite crônica, etc... Corpúsculos de MALLORY em hepatócitos (tipo 1): Filamentos ou massa eosinofílica perinuclear (complexo insolúvel de fosfolípides e lipoproteínas). Alcoolismo crônico, na hepatite viral tipo A ou B.

Infecções virais (tipo 1 e 2): Acúmulo de nucleoproteínas virais e/ou de produtos da reação à infecção viral no citoplasma (vírus RNA) ou no nucleoplasma (vírus DNA ou RNA). Exemplos: NEGRI (Raiva), GUARNIERI (Varíola), COUNCILMAN- ROCHA LIMA (Febre amarela), SINEGAGLIA-LENTZ (Cinomose). "Gotículas de proteína" nos túbulos contornados proximais (nas Glomérulopatias com proteinúria) e nas vilosidades do intestino delgado do recém nascido alimentado com colostro.

Cerebelo

Lipidoses principais lípides acumulados = colesterol e ésteres de colesterol Macrófagos pele Xantomas (hiperlipidemia) Artérias =Ateromas

figado