5ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Junho/2009

Diretrizes Clínicas e Anexo II Cronograma Fev (11/02) ATS - Apresentação dos objetivos e metodologia do GT, Fluxo de ATS na ANS, CP, etc Março (11/03) Corpo da RN 167/08 - Avaliação dos artigos constantes da RN 167/08 Abril (03/04) Anexos I das RN 167 e 154 - Tabela de procedimentos da RN 167 e RN 154 Maio (13/05) Diretrizes Clínicas e Anexo II - Projeto Diretrizes AMB/Diretrizes Prioritárias/Monitoramento. Discussão sobre as diretrizes de utilização. Junho (05/06) ATS e saúde mental - Discussão sobre ATS, priorização em saúde e cobertura em saúde mental Julho (03/07) Proposta para a revisão do Rol - Apresentação e discussão da proposta que irá para a consulta pública 2

Cont. Cronograma 19/06- reunião GT- odontologia (H. Guanabara) 22/06- reunião Conselhos (ANS) 15/06- GT Saúde Mental (ANS)

Reunião anterior A ata, a transcrição do áudio e os slides apresentados na reunião do dia 13/5 encontram-se no site da ANS, no endereço http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/reuniao_grupo_tec_revisao_rol_procedimentos_eventos_saude.asp O e-mail gt.rol@ans.gov.br já está em funcionamento para encaminhamento das demandas relacionadas à revisão do rol de procedimentos. 4

Contribuições recebidas desde o último GT ___________________________________

INCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS ADEQUAÇÃO DE NOMENCLATURA Inclusão do exame vitamina B1 e vitamina B12. Pessoa física Avaliação invasiva da reserva de fluxo coronário SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIO- NISTA – SBHCI Angioplastia em enxertos venosos e/ou arteriais com ou sem implante de stent, e com ou sem uso de dispositivo de proteção embólica distal Aplicação nos enxertos de veia safena Angioplastia no IAM com ou sem implante de stent, e com uso de aspirador de trombo. Transplante cardíaco (doador e receptor) AMB Transplante cardiopulmonar (doador e receptor) Transplante pulmonar (doador e receptor) Transplante hepático (doador e receptor) ADEQUAÇÃO DE NOMENCLATURA Recanalização mecânica do IAM – Angioplastia Primária com balão para Recanalização mecânica do IAM – Angioplastia Primária ou sem implante de Stent SBHCI

NÃO INCLUIR AS SUGESTÕES DADAS PELO COFFITO Consulta F E N A S Ú D Aplicação de testes e avaliação de exames complementares Atividades que favoreçam a expressão e a emoção Atividades socioadaptativas Avaliação do ambiente domiciliar; planejamento e adaptações do ambiente, mobiliário e utensílios Avaliação, planejamento e treinamento das AVDs e AVPs Capacitação e orientação de cuidadores Confecção/adaptação ao uso de adaptações funcionais/órteses/ próteses Dessensibilização do coto Estimulação senso- percepto-cognitiva Liberação de aderências Orientação e treinamento para atividade laborativa Orientação familiar Treinamento da coordenação motora

INCLUSÃO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Implante Coclear Fenasaúde Implante de eletrodo p/ estimulação cerebral ou medular Implante de eletrodo para estimulação medular Lesão da substância gelatinosa por radiofreqüência -DREZ Teste de estímulo com TSH recombinante Embolização das artérias uterinas para tratamento de mioma Sincronizador Cardíaco Ecoendoscopia do trato digestivo Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou Us (mamotomia) – REVER A DIRETRIZ Análise molecular de DNA para doenças genéticas – REVER A DIRETRIZ OUTRAS SUGESTÕES Não discriminação dos exames que o CD pode solicitar - quem deve determinar é a necessidade do paciente e não as operadoras.  CFO

Incorporação de Tecnologias ao rol de procedimentos

CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR Tecnologia com registro na ANVISA. Tecnologia consta da Tabela da CBHPM. Tecnologia consta da Tabela do SUS. Tecnologia foi avaliada e aprovada pelo CITEC, com vistas à incorporação pelo SUS Tecnologia em procedimento de avaliação, com vistas à incorporação pelo SUS. Dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.) Alto custo unitário/custo agregado Abrangência da aplicação (número de CIDs cobertos). Capacidade da nova tecnologia substituir outra(s) existente(s) Facilidade de utilização/manuseio (é necessária mão-de-obra especializada?).

CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia 12. Facilidade de acesso 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das diretrizes de utilização. 16. Demanda de acordo com autor (sociedades, IDEC, Governo, beneficiário, Operadoras). 17. Potencial mudança na prática que afete os desfechos clínicos. 18. Impacto da incorporação sobre a freqüência de uso/gastos de outras tecnologias em saúde de alta complexidade ou alta freqüência. 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de Sociedades Médicas Brasileiras 20. A tecnologia apresenta um número relevante de publicações relativas às evidências de eficácia/segurança

Saúde Mental na saúde suplementar ___________________________________

Breve histórico das coberturas em saúde mental na saúde suplementar

Pré-regulação Até 1999, os Planos de Saúde no Brasil excluíam de suas coberturas: o tratamento de todos os transtornos mentais a cobertura de qualquer consequência de lesões auto-infligidas. Ex: complicações clínicas ou cirúrgicas decorrentes de tentativas de suicídio

A saúde mental e a regulação da saúde suplementar: coberturas previstas CONSU 11/98 – cobertura obrigatória Rol de procedimentos RN 167/08 – cobertura obrigatória Programa de Promoção e Prevenção – linha de cuidado “saúde mental”

CONSU 11/98 dispõe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiátricos codificados na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde inclui o tratamento dos transtornos mentais entre os serviços a serem prestados pelas operadoras de planos e seguros de saúde ressalta a importância da adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos psiquiátricos  

CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação ambulatorial atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; 12 sessões, por ano de contrato, de psicoterapia de crise, logo após atendimento de emergência; consultas médicas (psiquiátricas) em número ilimitado; serviços de apoio diagnóstico: laboratório, imagem, eletroneurofisiologia, etc.

CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação hospitalar atendimento às emergências; o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano, para portadores de transtornos psiquiátricos o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência o custeio só poderá ser parcial se houver co-participação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas. Poderá ser estabelecida co-participação somente para internação psiquiátrica nos casos em que o período de internação ultrapassar os prazos definidos anteriormente, no transcorrer de um mesmo ano de contrato

CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação hospitalar (cont.) oito semanas de hospital–dia por ano de contrato para usuários de substâncias psicoativas (F10 a F19), portadores de transtornos de humor (F30 a F39) e transtorno do desenvolvimento psicológico (F80 a F89) cento e oitenta dias de hospital–dia por ano de contrato, para portadores de transtornos mentais orgânicos (F00 a F09), esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29), Retardos Mentais (F70 a F79) e Transtornos de comportamento e transtornos emocionais na infância e adolescência (F90 a F98). atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas

Rol de procedimentos RN 167/08 Procedimentos relacionados à saúde mental: 12 consultas/sessões de psicoterapia 6 sessões/consultas com terapeuta ocupacional Importante: as 12 sessões de psicoterapia de crise previstas na CONSU 11/98 continuam valendo. Nos casos de pacientes advindos de atendimentos de emergência, às 12 sessões da CONSU somam-se aquelas previstas no rol.

Ações voltadas ao monitoramento e aprimoramento da assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar

SEGMENTO AMBULATORIAL Inclusão da linha de cuidado “saúde mental” no programa PromoPrev induzido pela ANS Realização de fóruns de discussão com os vários segmentos envolvidos Inclusão, desde 2005, de indicadores de saúde mental no SIP Elaboração das Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Suplementar Requerimento de informa-ções em SM SEGMENTO AMBULATORIAL OBJETIVO: alinhar a assistência em saúde mental na saúde suplementar às políticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (Lei 10.216) e OMS, respeitando-se as particularidades existentes no setor.

Requerimento de Informações em Saúde Mental: mapeamento da assistência

Envio dos dados: entre agosto/2007 a março/2008 Público-alvo: todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde em atividade, exceto as exclusivamente odontológicas e as administradoras Universo: 1.424 OPS Envio dos dados: entre agosto/2007 a março/2008 Instrumento para coleta dos dados: questionário disponível para preenchimento no site www.ans.gov.br e envio por PTA Foram recebidos por PTA 1.021 arquivos. Dentre estes, 22 apresentaram problemas de leitura, restando para análise 999 questionários.

Gráfico 11: Cobertura aos transtornos psiquiátricos

Gráfico 12: Serviços oferecidos

Gráfico 13: Oferta de atendimento multidisciplinar na internação psiquiátrica

Gráfico 13.1.: Composição da equipe multidisciplinar na internação psiquiátrica

Gráfico 14: Oferta de atendimento multidisciplinar no ambulatório

Gráfico 14.1.: Composição da equipe multidisciplinar no ambulatório

Gráfico 15: Composição da equipe multidisciplinar no hospital-dia

Gráfico 16: Serviços oferecidos pelas operadoras em rede própria

Gráfico 17: Serviços oferecidos pelas operadoras em rede contratualizada

Gráfico 18: Critérios para credenciamento de profissionais prestadores de serviços

Gráfico 19: Discussão de casos na internação psiquiátrica

Gráfico 20: Formas de discussão dos casos clínicos

Gráfico 21: Formas de obtenção das informações enviadas pelo SIP

Gráfico 22: Utilização de mecanismos de regulação

Gráfico 23: Oferta de programas específicos para egressos de internações psiquiátricas

Gráfico 24: Critérios para encaminhamento de pacientes para psicoterapia

Gráfico 25: Média de dias de permanência dos beneficiários em internações psiquiátricas

Fóruns de discussão com os segmentos envolvidos na assistência à SM

2º Encontro: 25 de novembro/2008 Governo (agência reguladora, MS, Judiciário, etc) conselhos profissionais prestadores de serviços operadoras sociedade em geral 1º Encontro: 23 de junho/2008 2º Encontro: 25 de novembro/2008

Principais consensos obtidos no fórum Deverá ser elaborada uma Diretriz para a Assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar, pelo qual o novo normativo sobre SM deverá reger-se; A atenção em SM deve priorizar a oferta de serviços extra-hospitalares (Ambulatórios e Hospital-Dia) As utilização de co-participação e franquia durante as internações psiquiátricas possui regra própria a ser explicitada É proibida a limitação do número de dias de internação As coberturas assistenciais obrigatórias, e o tipo de serviço assistencial necessário para a sua execução, dependerá sempre do tipo de segmentação de plano contratada Os portadores de transtornos mentais podem ser internados em leitos psiquiátricos em Hospital-Geral, particularmente os casos de alcoolismo e drogadição

Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar

Segundo a OMS, um conjunto de diretrizes explícitas para a saúde mental é uma ferramenta essencial para gerar um impacto significativo sobre a saúde mental do conjunto da população Os objetivos das diretrizes devem incluir: melhoria na organização e na qualidade dos serviços aumento do compromisso dos usuários dos serviços e dos seus familiares melhoria de diversos indicadores de saúde mental

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar Objetivo Geral qualificar a atenção à saúde mental na saúde suplementar, fundamentada na noção de que o setor suplementar de saúde tem como finalidade ser ambiente de produção de saúde e de cuidado. Objetivos específicos Estabelecer as coberturas obrigatórias e o modelo de atenção à saúde mental Organizar os Fluxos Assistenciais em cada tipo de segmentação de plano, para todos os transtornos mentais estabelecidos pela CID, organizados pelas Linhas de Cuidado

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar - Princípios A atenção à saúde mental na saúde suplementar deve ir além da abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos e deve seguir os seguintes paradigmas: Respeito aos direitos e à cidadania do portador de transtorno mental Prioridade à assistência extra-hospitalar Redução da atenção hospitalar por meio da substituição por serviços ambulatoriais, de atenção diária ou outros similares Utilização de equipes multidisciplinares com profissionais de saúde de várias formações em todos os níveis de atenção

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Linhas de cuidado As bases para a assistência à saúde mental na Saúde Suplementar devem pautar as ações nos diversos níveis de atenção para cada um dos cinco grupos de linhas de cuidado estabelecidos: Transtornos mentais graves e persistentes Transtornos mentais decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares Saúde mental de crianças e adolescentes Saúde mental de idosos

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Promoção e Prevenção A promoção da saúde mental implica na criação de condições ambientais e sociais que propiciem um desenvolvimento psicológico e psicofisiológico adequados A prevenção dos transtornos mentais pode ser considerada um dos resultados de uma estratégia ampla de promoção da saúde mental Os objetivos da prevenção são: Reduzir a incidência, prevalência e recorrência dos transtornos mentais Reduzir o tempo perdido com sintomas Reduzir as condições de risco, prevenindo ou impedindo recorrências Diminuir o impacto da doença sobre o indivíduo, seus familiares e a sociedade

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos Programas Específicos para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes As práticas assistenciais devem estar voltadas para a prevenção da cronificação. O modelo assistencial adotado deverá ser orientado para: Evitar internações repetidas Evitar que o paciente abandone o tratamento Proporcionar a melhoria da qualidade de vida do paciente e das relações familiares Dar apoio à inserção no mercado de trabalho, quando necessário

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos Programas Específicos para o acompanhamento dos usuários de álcool e outras drogas Deverão ser implementadas estratégias voltadas para a prevenção voltada para o uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, que pode ser definida como: Processo de planejamento, implantação e implementação de múltiplas estratégias voltadas para redução dos fatores de vulnerabilidade e risco específicos e fortalecimento dos fatores de proteção

Programas Específicos para o acompanhamento de crianças e adolescentes Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos Programas Específicos para o acompanhamento de crianças e adolescentes A proteção aos direitos humanos de crianças e adolescentes é considerada a estratégia mais importante de prevenção de transtornos mentais. Objetivos dos programas: Garantir a continuidade da assistência, evitando-se a internação desnecessária Conhecer o número de crianças da carteira que apresentam transtornos mentais Captar as crianças com sinais de transtornos mentais, maus tratos, etc em toda oportunidade: consultas, visitas a serviços de U/E, etc Garantir que as informações obtidas no atendimento não serão repassadas aos pais ou responsáveis sem a concordância explícita do adolescente

Programas Específicos para o acompanhamento ao idoso Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos Programas Específicos para o acompanhamento ao idoso Para que o envelhecimento seja uma experiência positiva, a OMS propõe o termo “envelhecimento saudável”, entendido como um processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e a expectativa de uma vida saudável à medida que as pessoas ficam mais velhas, inclusive aquelas que são frágeis, fisicamente incapacitadas e que requerem cuidados (OPAS/OMS, 2005).

Principais ações sugeridas para todos os programas de Saúde Mental Equipe qualificada nas emergências psiquiátricas para redução de visitas em emergência e aumento da adesão ao tratamento continuado em serviços ambulatoriais e de atenção diária Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem de programas específicos para manutenção do tratamento Construção de um sistema de informações em saúde mental para o monitoramento e avaliação da atenção à saúde prestada Equipe multidisciplinar e grupos terapêuticos e/ou operativos com pacientes Busca ativa de pacientes que abandonam as consulta e/ou a medicação

Como implementar as Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar? Elaborando e publicando novo normativo que substitua a Resolução CONSU-11/98 Incluindo o Módulo de Saúde Mental no Projeto de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (IN-DIPRO/DIOPE) Incluindo temas relacionados à SM no Projeto Diretrizes Clínicas Divulgando (sítio da ANS; Oficinas Regionais)

Mudanças propostas para a assistência em Saúde Mental

Com base nas informações obtidas a partir do requerimento de informações e da análise das propostas recebidas pelos diversos atores que participaram dos Fóruns de discussão citados, a ANS elaborou a seguinte proposta para a assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar:

Pontos a serem esclarecidos na nova RN Revogação da CONSU 11 A cobertura em SM passará a constar da nova RN do rol, revogando-se a CONSU 11. Pontos a serem esclarecidos na nova RN Utilização de mecanismos financeiros de regulação nas internações psiquiátricas Não pode haver limitação para a internação psiquiátrica nem para o hospital-dia Diagnósticos vinculados à oferta obrigatória de atendimento em hospital-dia

Proposta para a Saúde Mental – segmentação ambulatorial No plano de segmentação ambulatorial, serão de cobertura obrigatória as consultas/sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia constantes dos anexos I e II da Resolução, em número estabelecido de acordo com o diagnóstico principal do paciente. As sessões de psicoterapia poderão ser realizadas tanto por psicólogo quanto por médico devidamente habilitado.

Proposta para a Saúde Mental – segmentação hospitalar É obrigatória a cobertura de hospital-dia, sem limitação de dias, para portadores de transtornos mentais, entendido como um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação hospitalar, para os seguintes diagnósticos: a) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10 a F19) b) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29) c) Transtornos do humor [afetivos] (CID F 30 a F39) d) Transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)

Proposta para a Saúde Mental – segmentação hospitalar A utilização de mecanismos financeiros de regulação nas internações psiquiátricas deverá obedecer às seguintes regras: I - nos casos em que o contrato preveja co-participação [crescente ou não] somente para internação psiquiátrica, esta só poderá ser estabelecida quando ultrapassados 30 dias de internação no transcorrer de 1 ano de contrato; II - nos casos em que o contrato preveja co-participação ou franquia para todo tipo de internação, a regra estabelecida para as demais especialidades médicas será obedecida também nas internações psiquiátricas.

Novas coberturas em SM - Anexo I Cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial Consultas/sessões com terapeuta ocupacional Consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional Sessões de Psicoterapia IMPORTANTE: A cobertura mínima de consultas/sessões será estabelecida no anexo II (diretrizes de utilização), de acordo com o diagnóstico principal do paciente.

gt.rol@ans.gov.br ggtap.dipro@ans.gov.br Gerência Geral Técnico-Assistencial dos Produtos Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos gt.rol@ans.gov.br ggtap.dipro@ans.gov.br