Thais Alves de Paula Endocrinologista Ismd 2014 CASOS CLÍNICOS Thais Alves de Paula Endocrinologista Ismd 2014
DISLIPIDEMIA Estratificação do risco cardiovascular Escore de curto prazo – ER global Escore de longo prazo – ER pelo tempo de vida (aplicado para pessoas > 45anos) Motivação às mudanças do estilo de vida
DISLIPIDEMIA Escore de risco global 3 fases: Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou seus equivalentes Utilização dos escores de predição de risco Reclassificação do risco predito pela presença de fatores agravantes
DISLIPIDEMIA FASE 1- Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou seus equivalentes Paciente que se enquadra nessa categoria, dispensa as outras etapas Já é considerado de alto risco (Grau I, evidência A)
DISLIPIDEMIA FASE 2- Escore de risco Baixo risco – probabilidade < 5% de apresentarem evento cardiovascular em 10anos (grau I, evidência A) Histórico familiar positivo para doença cardiovascular prematura serão reclassificados como risco intermediário (grau II, evidência B) Parente de primeiro grau, masculino < 55 ou feminino < 65anos
DISLIPIDEMIA FASE 2- Escore de risco Risco Intermediário: Homens risco calculado 5-20% Mulheres risco calculado 5-10% ( (Grau I, evidência A) Alto Risco Homens risco calculado > 20% Mulheres risco calculado > 10%
DISLIPIDEMIA FASE 3- Fatores Agravantes Utilizado para pacientes de risco intermediário Se pelo menos um dos fatores presentes, reclassifica o indivídulo para condição de alto risco (Grau IIa, evidência B)
DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA Escore de risco pelo tempo de vida Indivíduos de risco baixo e intermediário, > 45anos Classificação do fatores de risco de acordo com controle e/ou importância dos mesmos Ótimos Não ótimo Elevado Principais
DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA ER pelo tempo de vida – alto risco: Homens > 39% Mulheres > 20,2% (Grau IIa, evidência B)
DISLIPIDEMIA
CASO 1 B.A.S, 47anos, sexo masculino, IMC: 27,3kg/m2, submeteu-se a exames de rotina que mostraram CT: 223mg/dl, LDL: 153mg/dl, HDL: 41mg/dl e TG: 145mg/dl, GJ: 88mg/dl, função tireoidiana normal. Ao exame físico, PA: 130 x 80, circunferência abdominal: 90cm. Nega comorbidades. Nega tabagismo ou etilismo. Relatava história de tio que teve IAM aos 52anos. Calcule escore de risco global. É necessário escore de risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule. Qual a meta terapêutica? É necessário tratamento? De acordo com a sua meta terapêutica, qual a droga de escolha caso seja necessário tratamento?
ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?
ESCORE DE RISCO GLOBAL NÃO! 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes? 2 fase: predição de risco NÃO!
6 + 1 + 2 + 1 + 0 + 0 = 10
PREDIÇÃO DE RISCO = 9,4%
ESCORE DE RISCO GLOBAL 3 fase: fatores agravantes de risco NÃO!
ESCORE DE RISCO GLOBAL Predição de risco: 9,4%, sem fatores agravantes de risco
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos SIM!
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos Homens > 39% alto risco Permanece como risco intermediário SIM!
META TERAPÊUTICA
TRATAMENTO Droga de primeira escolha: estatinas
CASO 2 Paciente 32anos, feminino, procura seu consultório para exames de rotina. Exames séricos solicitados por você: CT: 233mg/dl, LDL: 138mg/dl, HDL: 58mg/dl TG: 185; GJ: 82mg/dl, TSH: 1,72mUI/dl, TGO: 21, TGP: 18. Nega tabagismo, etilismo ou doenças na família. Ao exame físico: IMC: 25,8kg/m2, PA: 120 x 80, aparelho cardiopulmonar normal. Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore pelo tempo de vida? Se sim, calcule. Qual o tratamento de escolha?
ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?
NÃO! ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes? 2 fase: predição de risco NÃO!
0 + (-1) + 3 + 0 + 0 + 0 = 2
PREDIÇÃO DE RISCO = 1,7%
ESCORE DE RISCO GLOBAL 3 fase: fatores agravantes de risco NÃO!
ESCORE DE RISCO GLOBAL Predição de risco: 1,7%, sem fatores agravantes de risco
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos NÃO!
TRATAMENTO DLP Mudança do estilo de vida
CASO 3 J.B.M, feminino, 56anos, não fumante, sem história familiar de DAC, submeteu-se a exames de rotina com ginecologista que mostraram os seguintes resultados: CT: 275mg/dl; LDL: 195mg/dl; HDL: 41mg/dl, TG: 165mg/dL, Glicemia de jejum: 91mg/dl, CPK: 352 (até 195). Ao exame físico: PA: 135 x 80mmHg, IMC: 28,2kg/m2. Encaminhada ao Endocrinologista para avaliação e conduta. Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore de risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule. Qual tratamento indicado e a meta terapêutica?
ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?
NÃO! ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes? 2 fase: predição de risco NÃO!
8 + 1 + 4 + 1 + 0 + 0 = 14
PREDIÇÃO DE RISCO = 11,7%
ESCORE DE RISCO GLOBAL 3 fase: fatores agravantes de risco NÃO!
ESCORE DE RISCO GLOBAL Predição de risco: 11,7%, sem fatores agravantes de risco
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos NÃO!
TRATAMENTO DROGA DE PRIMEIRA ESCOLHA ESTATINA
TRATAMENTO
TRATAMENTO E a CPK: 395 ???? Não há problemas em iniciar Estatinas Deve-se acompanhar e suspender medicação se houver aumento progressivo dos níveis
CASO 4 Uma mulher de 40anos, submeteu-se a exames de rotina que revelaram os seguintes resultados: CT: 272mg/dl; LDL: 202mg/dl; HDL: 41mg/dl, TG: 145mg/dL, Glicemia de jejum: 82mg/dl, TSH: 16mUI/dl, T4livre: 0,42ng/dl. Ao exame físico: PA: 110 x 70, Peso: 66kg, Est: 1,63m, CA: 78cm. Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore de risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule. Qual tratamento indicado e a meta terapêutica?
ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?
NÃO! ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes? 2 fase: predição de risco NÃO!
4 + 1 + 4 + (-3) + 0 + 0 = 06 CT: 272mg/dl; LDL: 202mg/dl; HDL: 41mg/dl, TG: 145mg/dL,
PREDIÇÃO DE RISCO = 3,3%
ESCORE DE RISCO GLOBAL 3 fase: fatores agravantes de risco NÃO!
ESCORE DE RISCO GLOBAL Predição de risco: 3,3%, sem fatores agravantes de risco
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos NÃO!
TRATAMENTO
TRATAMENTO LEVOTIROXINA Hipotireoidismo + DLP Dislipidemia secundária Tratamento inicial indicado Tratamento de DLP com hipotireoidismo sem tratamento aumento do risco de rabdomiólise e efeitos colaterais das estatinas LEVOTIROXINA
TRATAMENTO
CASO 5 S.A.D, masculino, 47anos foi encaminhado ao endocrinologista para perda de peso. Não fazia uso de nenhum medicamento. Ao exame físico: Peso: 85kg, Est: 1,75m, CA: 99cm, PA: 120 x 75. Exames séricos: Glicemia de jejum: 160mg/dl, HbA1c: 7,7%, CT: 224mg/dl; LDL: 140mg/dl; HDL: 34mg/dl, TG: 250mg/dL, TGO: 76U/L (até 37), TGP: 106 U/L (até 41), GGT: 138U/L (até 73), função tireoidiana normal. Quais as hipóteses diagnósticas? Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore de risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule. Qual tratamento indicado e a meta terapêutica?
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Peso: 85kg, Est: 1,75m IMC: 27,8 Sobrepeso Glicemia de jejum: 160mg/dl + HbA1c: 7,7% Diabetes melitus tipo 2 CT: 224mg/dl; LDL: 140mg/dl; HDL: 34mg/dl, TG: 250mg/dL DLP mista CA: 99cm + DM + HDL baixo + TG elevado Sd. Metabólica TGO: 76U/L (até 37), TGP: 106 U/L (até 41), GGT: 138U/L (até 73) ????
ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?
SIM! ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes? Alto risco dispensa as outra etapas do escore de risco global assim como cálculo do escore de risco pelo tempo de vida SIM!
META TERAPÊUTICA
TRATAMENTO ESTATINA ??? Dieta e atividade física Droga de primeira escolha para DM: Metformina DLP mista TGO: 76U/L (até 37), TGP: 106 U/L (até 41), GGT: 138U/L (até 73) ???? ESTATINA ???
TRATAMENTO
TRATAMENTO Diagnóstico provável da alteração de transaminases esteato hepatite não alcoólica NASH Não contraindica uso de estatinas o aumento das transaminases até 3x o limite superior da normalidade ESTATINA!!!
TRATAMENTO NÃO! E o triglicérides ??? Deve ser tratado com droga específica??? Tratamento da causa secundária, dieta Tratamento medicamentoso se TG > 400 devido risco de pancreatite NÃO!
CASO 6 Um homem de 48anos deseja melhorar sua saúde e busca seu consultório para exames de check up. Não usa nenhuma medicação. Nega tabagismo ou etilismo. Na família, mãe e tias diabéticas. Ao exame: PA: 120 x 70mmHg, IMC: 27,2kg/m2, CA: 86cm. Exames séricos: Glicemia de jejum: 100mg/dl, HbA1c: 5,7%, CT: 244mg/dl; LDL: 172mg/dl; HDL: 39mg/dl, TG: 165mg/dL. O que você recomenda para seu paciente?
CASO 6 Cálculo do escore global de risco definir meta terapêutica Glicemia de jejum alterada TOTG Dieta e atividade física Há necessidade de tratamento para redução do colesterol ??? Cálculo do escore global de risco definir meta terapêutica
ESCORE DE RISCO GLOBAL 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?
ESCORE DE RISCO GLOBAL NÃO! 1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes? 2 fase: predição de risco NÃO!
6 + 1 + 3 + 0 + 0 + 0 = 10
PREDIÇÃO DE RISCO = 9,4%
ESCORE DE RISCO GLOBAL 3 fase: fatores agravantes de risco NÃO!
ESCORE DE RISCO GLOBAL Predição de risco: 9,4%, sem fatores agravantes de risco
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos SIM!
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA
ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA Risco baixo ou intermediário, > 45anos Homens > 39% alto risco SIM!
META TERAPÊUTICA
TRATAMENTO Droga de primeira escolha: estatinas
CASO 6 Glicemia de jejum alterada TOTG Dieta e atividade física Tratamento da DLP ESTATINA