Gripe Pandêmica (Influenza A H1N1): ênfase no tratamento Dr. Clóvis Arns da Cunha

Agenda Breve Histórico das pandemias de gripe Gripe x resfriado Gripe sazonal x gripe pandêmica Tratamento com oseltamivir (tamiflu R) Problemas com o protocolo do Ministério da Saúde Problemas de expandir o tratamento Vacinas

Gripe A H1 N1 H2 N2 (não ocorreu nos últimos anos) H3 N2 H5 N1 (aviária) B Conceitos de cepas e imunidade cepa-específica Mais de uma cepa pode circular no mesmo inverno 3

Gripe - Histórico Pandemias 1918 - “Gripe Espanhola” - A (H1N1) - 20-50 milhões mortes 1957 - “Gripe Asiática” - A (H1N1) - 86mil mortes 1968 - “Gripe Hong Kong” - A (H3N2) - 34mil mortes 1976 - “Gripe Suína” - A (H1N1) 1997 - “Gripe Aviária” - A (H5N1) Hong Kong - nova cepa 4

Diferença: Resfriado x Gripe Patógeno vírus influenza Transmissão aérea (mãos) Sistêmico frequente Início súbito Febre alta Tratamento sim Vacina sim GRIPE Diferença: Resfriado x Gripe Não é possível diferenciar clinicamente gripe sazonal x gripe pandêmica RESFRIADO Patógeno rino, corona, adenovírus Transmissão mãos (gotículas aéreas) Sistêmico ocasional Início gradual Febre ausente ou baixa Tratamento sintomático Vacina não 5

Epidemia: Ex. febre amarela, dengue quando uma doença se desenvolve num local (cidade, estado, país) de forma rápida fazendo várias vítimas num curto intervalo de tempo Pandemia Pandemia de gripe: “é uma doença causada por uma nova cepa de vírus influenza, que se espalha rapidamente pelo globo, causando óbitos em populações diferentes da gripe sazonal, tais como jovens e gestantes” Plotkin, 2004

Gripe Pandêmica Influenza tipo A – H1N1 (isolado 1930 – porco) Embora chamada inicialmente de gripe suína, nova cepa não é transmitida pela ingestão de carne de porco. Cepa geneticamente diferente da gripe suína (18%), denominada “influenza A (H1N1)v , cepa Califórina O novo vírus contém de influenza humano, aviário e suíno 7

Gripe Pandêmica Sintomas: febre * tosse * dor de garganta mialgia * cefaléia calafrios fadiga eventual: diarréia e vômito quadro grave: pneumonia intersticial insuficiência respiratória hemorragia pulmonar

Gripe Pandêmica Tratamento: oseltamivir : amantadina comprimido(1cp) 75mg bid 5dias (Tamiflu®) zanamivir: inalado(2puffs) 10mg bid 5dias (Relenza®) amantadina resistência e rimantadina efeito colateral

Título viral e severidade Carga viral e infecção Título viral e severidade de sintomas Tempo (dias) 2 1 3 4 6 7 5 8 Carga viral Severidade dos sintomas Início súbito dos sintomas Pico da replicação viral Oxford JS, Lambkin R. Targeting Influenza virus neuraminidase - a new strategy for antiviral therapy. Drug Discovery Today 1998. - Oct; (10): 448-56

Antiviral oral específico para influenza Tamiflu® Fosfato de oseltamivir Redução na duração da doença, na severidade dos sintomas, na incidência de complicações e na transmissão na comunidade Não prejudica a resposta imunológica ao vírus influenza (vacinal ou infecção natural)

Oseltamivir: “escore de sintomas” Placebo 7 administração da droga Oseltamivir 6 5 4 p = 0.05 Score médio de sintomas 3 2 1 –36 –24 –12 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Tempo (h) Inoculação Jama 1999; 282: 1240-1246

Oseltamivir: títulos virais (nariz) 4.5 Placebo administração da droga 4.0 Oseltamivir 3.5 3.0 2.5 Média log10 TCID50/ml 2.0 p=0.02 1.5 1.0 0.5 0.0 -36 -24 -12 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Tempo (h) Inoculação Jama 1999; 282: 1240-1246

Oseltamivir: Posologia TRATAMENTO: Uma cápsula de 75mg, 12/12h, 5 dias Iniciar o tratamento até 48 horas após o início dos sintomas Não interfere na resposta à vacina Administração com alimentos aumenta a tolerabilidade ao medicamento Drugs 1999 Nov; 58 (5): 851-860

Gripe Pandêmica Prevenção: Prevenção: oseltamivir : comprimido(1cp) 75mg qd 10dias zanamivir: inalado(2puffs) 10mg qd 10-28dias Prevenção: - cobrir nariz e boca (quando tossir ou espirrar) - higienização das mãos - evitar tocar olhos, nariz e boca - evitar contato com pessoa doente

Gripe Suína Brasil criado: “Gabinete Permanente de Emergência” para surto de gripe composto: - Ministério da Saúde - ANVISA - Ministério da Agricultura Controle diário do número de casos no mundo

Gripe no Idoso Sintomas iguais Mais debilitante Recuperação mais lenta Mais frequente complicação pneumonia, sinusite, otite Maior morbidade descompensação das doenças de base: DPOC, DM, ICC, HAS, IRC Maior mortalidade principalmente por pneumonia Idoso ativo : queda de produtividade

Vacina contra gripe - Idosos Objetivo: - prevenir gripe - prevenir as complicações da gripe - diminuir as internações hospitalares (reduz 32-45% internação por pneumonia) - diminuir a mortalidade (reduz 39-75% mortalidade por dça resp)

Vacina contra gripe - Idosos Componentes: Recomendação OMS – 2009 – Hemisfério Sul A / Brisbane / 59/ 2007 (H1N1) A / Brisbane / 10/ 2007 (H3N2) B / Florida / 4/ 2006 Eficácia: 70-90% Duração: 01 ano 15 dias para obter níveis protetores de anticorpos

Campanha de Vacinação IDOSOS Em todo BRASIL = 67.000 postos de vacinação META: 80% da população de idosos = 15.542.469 (>60a) 2006 - 85% 2007 - 86% 2008 - 87% Campanha: 25 de abril – 08 de maio de 2009 NOSSA função = ORIENTAR e INCENTIVAR !!!

Problemas do Protocolo Atual Conduta antes da pandemia Os casos que complicam (pneumonia viral), a complicação ocorre geralmente a partir do 3º-4º dia em diante, quando o oseltamivir PROVAVELMENTE não tem mais efeito 21

Problemas em Expandir o Protocolo Atual Uso indiscriminado, levando à resistência Resistência do A H1N1 sazonal no inverno 22