Saneamento e saúde Disciplina: Problemas de Saúde Pública

A relação entre saúde e saneamento é das mais ponderáveis. As evidências do reconhecimento dessa relação datam de anos, com as ruínas que deixaram o testemunho de práticas higiênicas na Índia. Hipócrates e o livro: “Ares, águas e lugares” (Séc. IV a.C.). Roma antiga: aquedutos Snow em Londres (1854).

Em 1960 os estudos que relacionavam os benefícios à saúde do saneamento evidenciaram certa dificuldade de comprovar essa relação. Em 1970, os órgãos internacionais passam excluir dos programas de saneamento sob o argumento dos altos custos. A terapia da reidratação oral, vacinas, tratamento contra malária e o aleitamento materno passam a ser incentivados em detrimento de ações no espaço público.

Com a Década Internacional do Abastecimento de Água e o Esgotamento Sanitário (1981 – 1990) da ONU se construiu uma compreensão mais aprofundada das relações entre saneamento e saúde. Os estudos epidemiológicos das relações saúde e saneamento datam dessa época. Buscava-se formular mais rigorosamente os marcos conceituais. Foco em água e esgoto.

Modelos conceituais Os modelos estão em construção. Alguns privilegiam uma explicação biologista outros dão ênfase a uma visão mais sistêmica em face dos determinantes sociais.

Modelo: Abastecimento de água e esgotamento sanitário Com a teoria limiar-saturação, Shuval e outros (1981), os investimentos em água e esgoto foram preteridos em relação a outras ações de atenção básica.

“Abastecimento de água e esgotamento sanitário necessários mas não suficientes” (Briscoe, 1987).

Efeitos diretos e indiretos do abastecimento de água e do esgotamento sanitário sobre a saúde: Esquema conceitual

Benefícios do saneamento além da saúde: Abastecimento de água: poupança de tempo emancipação da mulher Esgotamento sanitário: segurança conveniência dignidade estatuto social Sandy Cairncross (2008)

Briscoe (1985) após estudos em Lyon (1816 – 1905) “prevê que as intervenções ambientais podem prevenir cerca de 4 vezes mais mortes e elevar a expectativa de vida 7 vezes mais que as intervenções médicas”. Feachem (1984) após realizar três estudos de caso concluiu que a melhoria dos hábitos higiênicos pode reduzir a morbidade por diarréia em 14 a 48%.

Esrey (1991) a partir de seis estudos relacionados com a melhoria da higiene (lavagem das mãos, a disposição de resíduos, local de defecar, e outros) concluiu por uma redução esperada de 33% na morbidade por diarréia com o aperfeiçoamento das práticas higiênicas.

Associação entre fatores de risco e diarréia, segundo diferentes níveis de significância estatística.

Marco conceitual da diarréia em Betim (MG)

FPEEE e Diarréia Fonte: VIGIAGUA, 2000(?).

MODELO SISTÊMICO Rouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.

Disponibilidade da água e % das mortes devidas à diarréia: crianças <4 meses em Palmares, PE. Tipo de fonte de água % das mortes Rede pública: - ligação a domicílio chafariz (<100m da casa) chafariz (>100m da casa) 68.0 Poço não protegido57.6 Cairncross citando Estudo do SESP, 1956, citado por Wagner & Lanois (1959).

Impacto da desinfecção da água; resultados de uma experiência rigorosa na aldeia de São João, Ceará, Brazil GrupoQualidade da águaIncidência da diarréia (CF/100 ml) (dias/ano) Hypoclorito Placebo Cairncross citando Kirchhoff LV, McLelland KE, Pinho MC (1982) J. Hyg. Camb. 94:

Mortalidade de crianças por diarréia; qualidade ou disponibilidade da água? OR (IC 95%) χ 2, gl e Adjustados valor de p Disponibilidade da água Canalisada em casa1.0 χ 2 = 9.36 Torneira no lote1.5 ( )(2 gl) Poço público, chafariz etc.4.8 ( )p<0.01 Qualidade da água Tratada1.0χ 2 = 0.25 Não tratada1.4 ( )(1 gl) NS Tipo de banheiro Vaso com descarga1.0 χ 2 = 0.92 Fossa simples1.1 ( )(2gl) Nenhum0.7 ( )NS Fonte: Cairncross citando Victora CG et al. (1988) Int. J. Epidemiol. 17 (3):

Fatores de risco para Giardíase, Salvador Fonte: Cairncross citando Prado et al. (2003) Epidemiol. Infect. 131(2): Fator de riscoOdds Ratio (IC 95%) Nº de crianças < 5 anos2.08 ( ) Lixo não coletado1.97 ( ) Esgoto aberto visível perto da casa1.85 ( ) Ausência de um banheiro2.51 ( )

Fatores de risco para Hepatite A no Rio Fonte: Cairnscross citando Almeida et al. (2001) Epidemiol. Infect. 127: Fator de riscoRisco relativo (IC 95%) 2-3 pessoas/cômodo > 3 pessoas/cômodo 1.4 ( ) 1.5 (1.2 – 2.0) Situado em cima do morro1.5 ( ) Esgoto aberto visível perto da casa1.2 ( ) Ausência de cozinha1.4 ( )

O Diagrama “F" Mãos Coleções de água Pés MôscasFezesAlimentos Novo hospedeiro Higiene das mãos Esgotamento sanitário Source: Wagner and Lanoix, 1958 Qualidade da Agua Quantidade da Agua

Source: Esrey et al. 1991; Huttly et al. 1997; Curtis & Cairncross Efetividade das intervenções na redução da morbidade por diarréia

AISAM I

Fonte: MORAES et al. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., n. 97, p , 2003

Incidência de diarréia em crianças menores de 5 anos de idade por grupo de estudo, nov/89-nov/9020 Fonte: MORAES, Impacto na saúde de diferentes níveis de esgotamento sanitário na periferia de Salvador- BA (Diarréia)

Fonte: MORAES et al., Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., n. 98, p , 2004

AISAM III - Salvador

Impacto das ações de saneamento em área periférica urbana de Salvador – AISAM III Fonte:Projeto AISAM III, 1997.

Impacto das ações de saneamento em área periférica urbana de Salvador – AISAM III Fonte:Projeto AISAM III, 1997.

Limpeza pública: Esquema das Vias de Contato Homem-lixo (em construção) HOMEM Alimento Vetores biológicos (mosquitos, roedores, suínos, moscas*, baratas*) Vetores biológicos (mosquitos, roedores, suínos, moscas*, baratas*) Vetores Mecânicos (moscas, baratas, roedores, suínos) Vetores Mecânicos (moscas, baratas, roedores, suínos) Contato Indireto (ar, água, solo) Contato Indireto (ar, água, solo) Contato Direto LIXO * Introduzido por Heller (1997) Fonte: Najm apud Heller (1997)

Limpeza pública e saúde – Modelo causal

Classificação ambiental das enfermidades transmissíveis relacionadas com o lixo.

Impacto na Saúde Pública dos Resíduos Sólidos a Análise de variância unidirecional usada para a comparação de incidências médias:valores de p apresentado abaixo b Significância da diferença de incidência em relação ao nível menos exposto: * p< 0,01 e ** p < 0,001. Coleta de Resíduos Sólidos Urbanos e Incidência de Diarréia (n=1.017 ) Fonte: MORAES, 2001 (?).

MODELO CAUSAL “CARÊNCIA OU PRECARIEDADE DOS SERVIÇOS DE DRENAGEM URBANA (CPSDU) - INCIDÊNCIA DE DOENÇAS” contaminação da água pela penetração de agentes patogênicos existentes nos alagadiços e áreas inundadas

Drenagem e ascaridiose em Salvador ___________ Com drenagem ___Sem drenagem Prevalência da infecção (%) Agregação por famílias NS * No. de fatores de risco significantes 5 9 ao nível da família Risco relativo de reinfecção (9 months) (Intervalo de Confiança 95%) ( ) ( ) Correlação das cargas de ovos antes/depois (r de Pearson; N = no. de crianças reinfectadas) (N=250) (N=166) Significancia da correlação NS * __________________________________________________________________ * p < 0.001

Transmissão no domínio público: Sujeito a externalidades O contrôle exige intervenção pública: - investimento na infraestrutura, ou - regulamento (legislação, padrões de qualidade) Transmissão no domínio doméstico: Uma questão de comportamento O contrôle exige a promoção da saúde -a infraestrutura também facilita -S. Craincross citando Moraes (1997)

Casa Bairro Cidade Rio & Ambiente Peri- doméstico (rua, escola, emprego) Os domínios doméstico e públicos

Estação de tratamento de água Casa Peri- domestico Bairro Cidade Rio & ambiente (rua, eescola, emprego) Captação Adutora e armazenamento Rede primária Rede secundária Ligação a domicílio

Peri- domestico Bairro Cidade (rua, escola, emprego) Casa Estação de tratamento de água Rede primária Rede secundária Ligações a domicílio

Modelos Ambiente / Saúde / Sociedade 3 conceitos 3 modelos 3 possibilidades de entender as relações com a saúde Fonte: Tambellini, 2006.

Modelo 1- O ambiente como exterioridade ao homem Homem: Agressor/agredido Abordagem: Unidisciplinar, biologicista Características: fragmentação com exclusão de partes, social como fator, antropocêntrismo. Relação com a Saúde: Modelo epidemiológico clássico para DIP Hospedeiro (homem susceptível) (doença) Agente Ambiente (Espécie biológica) (condições) Causa – efeito: linear Consequências: positivas/ negativas Fonte: Tambellini, 2006.

Deterioração da saúde

Modelo 2 – O ambiente como sistema ecológico Abordagem: Sistema complexo, organizado hierarquicamente e composto por elementos bióticos e abióticos em relação, dada uma fonte de energia (solar) que o percorre – fluxos alimentares/nichos. Multidisciplinar: biologia + ciências da natureza Homem: espécie animal. Lógica da Natureza. Relação com a saúde: Processo saúde/doença integrado ao ecossistema Teoria da nidalidade: doença resultante de “encontros nocivos” com a natureza, penetração do homem em nichos de espécies patógenas, falência adaptativa (parasitismo). Fonte: Tambellini, 2006.

Modelo 3 – Ambiente como sistema sócio ecológico Homem: animal sócio-político Organização hierárquica: componentes sócio, técnico, biológico, físico-químico. Abordagem: Multidisciplinar/alta-complexidade/ incerteza - Fluxo de energia (alimentares) - Fluxo de relações sociais (afetivos) Lógicas em Relação: lógica da natureza e lógica da sociedade Relação com a saúde: modelo eco sócio- sanitário Fonte: Tambellini, 2006.

MODELO SISTÊMICO Rouquayrol M, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.

Os modelos

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2011.

Fonte: SOUZA e FREITAS, 2006