Anotações de Enfermagem Drª : Carla Gomes

Anotações de enfermagem Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao paciente. A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem . Todas as informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o tratamento .

Finalidades Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais . Servir de base para elaboração de cuidados Acompanhar evolução do paciente . Constituir documento legal para o paciente ou equipe de enfermagem referente a assistência prestada. Contribuir para a auditoria de enfermagem Colaborar para ensino e pesquisa.

Oque anotar? Condições físicas estado da pele : coloração, presença de lesões, ressecamento, tugor cutâneo possibilidades de locomoção Manifestações emocionais alegria tristeza temor ansiedade agitação lucidez confusão mental

o que o paciente mantem soro cateteres sondas procedimentos realizados banho curativos medicamentos aceitação alimentar ( desjejum, almoço, lanche, jantar ) boa aceitação recusa aceitação parcial

intercorrências ( e a quem foi comunicado ) algias êmese sangramentos, entre outros eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação ) aspecto quantidade odor presença de muco, sangue coloração

Documento Legal Usar letra legível Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer a alguns cuidados para o registro : Usar letra legível Escrever com caneta ( nunca á lápis ) de cor azul ou vermelha de acordo a instituição Registrar horários Anotar todo procedimento prestado Ser claro, objetivo Se errar, não rasurar A descrição deve ser concisa ( resumida e exata ) Usar abreviaturas padronizadas Não deixar espaços nem pular linhas

Identificar com nomes as pessoas que deram informações . Ex : a mãe Registrar medidas de segurança adotadas para proteger o paciente . Fechar com um traço espaço de linhas, assinar carimbar em caso de funcionário . Em caso de alunos assinar e colocar o nome do colégio .

Passagem de Plantão A passagem de plantão tem como objetivo assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem, nos diferentes turnos, que se sucedem no período de 24 horas . Pode ser considerada um elo de ligação no processo de trabalho da enfermagem com o outro turno subseqüente . É esta ligação que assegura a continuidade da assistência .