Crapetti MG, Lanari M et al Estudo prospectivo de recém-nascidos de muito baixo amamentados ao seio de mães soropositivas para citomegalovirus Crapetti MG, Lanari M et al J Pediatr 2009;154:842-8 Apresentadores: Alisson Barreto Hugo Rossoni Murillo Vilela Coordenação Coordenação: Paulo R. Margotto ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 29/6/2009

Ddos Murillo, Rossoni e Allison

Introdução Infecção congênita por citomegalovírus (CMV) é uma causa bem reconhecida de morbidade e mortalidade perinatal Pode ser adquirida no período perinatal através da exposição no trato genital, e no período pós-natal, através de transfusão sanguínea e leite materno infectado A taxa de infecção nos expostos ao leite contaminado é variável

Introdução Especialmente os RN com menos de 28 semanas de gestação são os de maior risco para adquirir infecção por CMV. Infecção adquirida via leite materno usualmente é assintomática Relatos de infecção severa adquiridas via leite materno têm motivado debates sobre o uso do leite materno não processado ou pasteurizado . Atualmente as recomendações sobre o tema não são conclusivas.

objetivos Investigar a incidência, as manifestações clínicas, e os fatores de risco da infecção por CMV em RN de muito baixo peso, alimentados com o leite não processado de sua própria mãe.

Métodos Estudo observacional, prospectivo e longitudinal. Foram incluídos todos os RN alimentados ao seio materno(SM) ,com Idade Gestacional menor ou igual a 32 semanas e peso ao nascer < 1500g, admitidos de 12/2003 a 08/2006. RN com infecção por CMV diagnosticada pelo isolamento do vírus na urina, dentro da primeira semana de vida foram excluídos do estudo.

Métodos Nos 2 primeiros dias de pós parto foram colhidas sorologias maternas IgG e IgM para CMV, para determinar o status da imunidade materna no parto. Foram colhidas amostras da urina dos RNs e do leite materno não processado, para a realização de cultura. Todos os RNs continuaram a ser alimentados com o leite de sua própria mãe, mesmo se a cultura viesse positiva para CMV. Sinais clínicos relacionados com a infecção pós natal por CMV eram registrados diariamente.

Métodos O diagnóstico de infecção pós natal por CMV através do leite materno era feito através dos seguintes critérios: Isolamento no leite materno do vírus CMV; Isolamento do vírus CMV na urina do RN, além de PCR qualitativo positivo; O mesmo genótipo do CMV presente na urina do RN e no leite materno.

Métodos Teste T de student com teste de Levene foram usados para comparar variáveis contínuas; Variáveis categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado ou Fisher; A análise estatística foi feita através do software STATA, versão 9.2; Significância estatística : p < 0,05

Resultados 80 RN de muito baixo peso receberam leite materno não processado de suas mães durante pelo menos o primeiro mês de vida, das 68 mães foram selecionada para o estudo; 41 meninos/ 39 meninas A IG média foi de 29 +/- 2.2 semanas; O Peso médio ao nascimento foi de 1125 +/- 277g, sendo 25 < 1000g; 25 Pequenos p/ IG

Resultados

Resultados Das 68 mães, apenas uma teve Parto Normal Esta foi IgG + e IgM - para CMV A cultura de Esfregaço Vaginal foi negativa p/ CMV 15 das 68 (22%) foram IgG – p/ CMV ao parto, Estas apresentaram o CMV em seu leite materno No entanto seus 18 RN tiveram resultado negativo p/ CMV-DNA ao teste de urina

Resultados 53 das 68 mães era Soropositivas p/ CMV ao parto Destas, apenas 21 (40%) apresentaram o CMv em seu leite A cultura p/ CMv no leite positivou em cerca de 20 dias pós-parto (de 14 a 35 dias) A excreção de CMV no leito permaneceu por 1 a 12 semanas

Resultados 36 RN nasceram de 32 mãe Soropositivas p/ CMV que não apresentaram CMV no leite após pesquisa por PCR qualitativo Estes 36 tiveram cultura de urina negativa p/ CMV 26 RN nasceram de 21 mães Soropositivas p/ CMV que apresentaram CMV em seu leite A infecção pelo CMV desenvolveu-se em 9 (35%) destes 26 RN alimentados com leite infectado: 3 com sintomas cçínicos e 6 assintomáticos (veja Figura a seguir)

Sorologia para o CMV e infecção do recém-nascido RN de muito baixo peso alimentados com leite fresco da sua própria mãe: Sorologia para o CMV e infecção do recém-nascido

Resultados Em todos os casos de CMV pós-natal, foi encontrado o mesmo genótipo no leite das mães e na urina das respectivas crianças Um par de gêmeos tinha CMV de diferentes genótipos, mas ambos os genótipos foi encontrado no leite de sua mãe A infecção infantil por CMV foi diagnosticada, em médias, aos 51 dias de vida (Idade pós-concepção de 36 semanas)

Resultados

Resultados 3 das 9 crianças infectadas desenvolveram sinais clínicos de sepse e neutropenia, uma trombocitopenia, e uma hiperbilirrubinemia direta Outras causas foram afastadas Estes eram nascidos de 25 a 27 semanas de IG, em uso de oxigênio quando da infecção Nenhum destes recebeu tratamento específico (ganciclovir) Tiveram rápida remissão espontânea dos sintomas Os 6 restantes não apresentaram sintomas Destes, 5 tiveram neutropenia e 2 aumento da bilirrubina direta

Resultados A 3 crianças com infecção sintomáticas tinham IG menos que as 6 assintomáticas(26.0 +/- 1.7 versus 31.1 +/- 1.7, P = .001) Não houve diferenças no peso ao nascer entre os não infectados, infectados assintomáticos, e infectados sintomáticos O desenvolvimento de sintomas esteve associado à necessidade de O2. Nas 62 crianças nascidas de mães soropositivas não houve, entre infectados e não infectados, diferença quanto a morbidades intra-hospitaláreis, tempo de internação e condições de alta.

Resultados

Resultados Houve neutropenia e hiperbilirrubinemia direta entre crianças infectadas e não infectadas, porém foi significativamente maior entre infectadas 24 das 62 crianças de mães soropositivas tinham IG < 28 semanas 19 destas receberam profilaxia com IVIGMA ao nascimento, segundo conduta UTINeonatal Infecção Pós-natal CMV ocorreu em 3 de 5 lactentes não tratados versus 1 de 19 crianças tratadas

Resultados As 9 crianças com infecção CMV pós-natal foram seguidos até 2 anos de idade corrigida (5 até 3 anos); Não surgiram anormalidades na função auditiva e visual, nem no desenvolvimento psicomotor. Todas as crianças foram seguidas com pesquisa de CMV em urina até os 2 anos Neste período não surgiram qualquer alterações hematológicas ou hepáticas.

Discussão 78% dos RN estavam em risco para transmissão do CMV pois suas mães eram IgG + 32% dos RN foram alimentados com leite CMV + e 11% foram infectados A infecção neonatal foi leve, rápida e não deixou sequelas A incidência de DNA do CMV no leite materno é igual a materna. Já a concordância entre presença do DNA e do vírus infectante no leite é de 17-85% Por isso mesmo no estudo usaram pesquisar vírus infectante e não DNA no LM

Discussão Estudos anteriores indicavam taxas de infecção por CMV em pré-termos expostos a LM contaminado > 35% Este estudo não identificou menor IG como fator de risco (lembrar do uso de imunoglobulina intravenosa enriquecida IgM anti-CMV em neonatos de IG < 28 sem) Há forte associação entre infecção sintomática por CMV e displasia broncopulmonar

Discussão Em RNs de muito baixo peso estáveis com infecção por CMV adquirida são assintomáticos Infecção por CMV pode ser o gatilho de uma piora clínica em pacientes com doença prévia Por esse estudo os benefícios do aleitamento materno superam os riscos da transmissão de CMV à RN de muito baixo peso - Pode-se considerar a pausterização do leite para RN < 28 sem

Abstract

Consultem também, aqui e agora! Transmissão do citomegalovirus aos recém-nascidos pré-termos pelo leite humano. Devemos nos preocupar? Autor(es): Miron D, Brosilow S, et al. Realizado por Paulo R. Margotto       

Obrigado! Ddo Murilo, Ddo Rossoni, Ddo Alisson e Dr. Paulo R. Margotto