USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS: mais perto que imaginamos Dra Luci Corrêa Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein Médica da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina

Uso racional de antimicrobianos Porque Como Porque Como

Uso de antimicrobianos e resistência bacteriana

COMUNIDADE COMUNIDADE HOSPITAL HOSPITAL UTI Disseminação de bactérias multiresistentes Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002 Microrganismo UTI Outras unidades MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona 51.3 75.7 12.8 36.3 37.8 19.6 13.9 17.5 26.3 0.8 6.1 1.2 5.8 20.6 8.2 41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3 11.5 19.8 1.1 5.7 5.3 19.2 8.1 NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

Proporção de bactérias resistentes associadas a IHs nos Estados Unidos MR-SCN MRSA VRE UTI Não UTI Harbarth S. Curr Opinion Infect Dis 2001;14:437-42 0.3 / 0.4 7.9 / 13.6

Emergência de MRSA fora do ambiente hospitalar Dados do sistema NNIS, 1996 -1999 All Non-Duplicate Laboratory Isolates (50 hospitals reporting over 4 years). Emerg Infect Dis 2002 40%

ISOLAMENTO DA BACTÉRIA RESISTENTE A dinâmica da resistência bacteriana no ambiente hospitalar – possíveis determinantes da disseminação da resistência Políticas de saúde Atividades promocionais pela indústria farmacêutica Desenvolvi/o de novas tecnologias Fatores ambientais Transmissão cruzada Medidas de controle Detecção laboratorial Uso de antimicrobianos Dose Número de drogas Duração do tratamento Espectro de atividade Concentrações teciduais ISOLAMENTO DA BACTÉRIA RESISTENTE Fatores relacionados ao paciente Inóculo Presença de corpos estranhos Defesas/sistema imune Vacinação Flora normal, comensal Microrganismo Mecanismo de resistência Facilidade de transferência do gene de resistência Virulência Polk. In: Wenzel. Prevention and control of nosocomial infections, 2003, 4th ed. chapter 13:153 Harbarth. Emerg Infect Dis 2005;11(6):794-801

A taxa de resistência depende de ... Uso de antimicrobianos na instituição A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade A importância de cada uma destas variáveis é desconhecida e provavelmente varia entre os diferentes patógenos Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3

Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência (1) Curso paralelo entre mudanças no uso de antimicrobianos e a prevalência de resistência Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade Durante epidemias de infecções hospitalares, observa-se que pacientes com cepas mais resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência (2) Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos Quanto maior a duração da exposição ao uso de antimicrobianos maior o risco de colonização com microrganismos resistentes SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente? Os antimicrobianos são a 2a classe de drogas mais utilizada São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos Dados dos hospitais americanos mostram que 25 a 40% dos pacientes recebem algum antimicrobiano durante sua hospitalização Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6 Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S 346-51 Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2 Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8

O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal... Muitos pacientes recebem ATM desnecessariamente Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecção Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85 Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9 Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

A procura da segurança ...

Mudanças nos padrões de prescrição de ATM exigem mudanças no comportamento médico

Percepção médica em relação ao uso de antimicrobianos e resistência Objetivo: medir o conhecimento, atitudes e percepção dos médicos sobre uso de ATM e resistência Local: Johns Hopkins hospital, Baltimore Questionário com 75 questões 179 responderam (67%) 88% acreditam que a resistência é um problema mundial e 72% concordam que este é um problema no seu hospital 97% concordaram que o uso adequado de ATM reduz resistência Srinivasan. Ann Intern Med 2004;164:1451-6

Percepção médica em relação ao uso de antimicrobianos e resistência 32% não haviam realizado nenhuma educação formal em ATM no último ano 90% queriam mais treinamento em uso de ATM Os médicos tem consciência do problema da resistência e acreditam que o uso mais adequado de ATM pode auxiliar a sua resolução Conhecimento distinto entre as especialidades em relação ao uso de ATM Srinivasan. Ann Intern Med 2004;164:1451-6

Avaliação da percepção, crença, atitude e conhecimento médico em relação à resistência bacteriana aos antimicrobianos Local: Hospital São Paulo Aplicação de um questionário baseado nas estratégias apresentadas na Campanha para Prevenção da Resistência Bacteriana (CDC) Participantes: 310 médicos (10.6% preceptores e 89.4% residentes) 99.9% afirmaram que resistência antimicrobiana é um problema 97.7% concordaram que médicos usam ATM mais que o necessário 86.1% acreditam que falta de conhecimento técnico  dificuldade para adequação de ATM Consideraram campanhas como uma medida pouco efetiva Divulgação de perfil de sensibilidade é mais efetivo Guerra CM. Tese mestrado, UNIFESP, 2006

O que há de novo depois da da penicilina?

Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002 Redução de 56% comparando 1998-2002 a 1983-87 1998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA  3% novos agentes antibacterianos Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Novos antibióticos aprovados pelo FDA deste 1998 Droga Ano de aprovação Novo mecanismo de ação Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina 1998 1999 2000 2001 2003 Não Sim Neste período: 2 novos antifúngicos (caspofungina e voriconazol) 2 novos antiparasitários (atovaquone/proguanil e nitazoxanide) 9 novos antivirais  5 antiretrovirais Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Racional para concentrar esforços na prevenção e controle de bactérias resistentes Emergência destas bactérias como importantes agentes de IH Opções terapêuticas limitadas  resultando em alta morbi-mortalidade

Resistência antimicrobiana Soluções possíveis Pacientes Médicos Profissionais de saúde Instituição Intervenções

O controle da resistência requer a implementação de dois processos I. A prática de medidas de controle para limitar a disseminação de microrganismos resistentes II. Uma política de boa utilização dos antimicrobianos

Estratégias para otimizar o uso de antimicrobianos nos hospitais Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Goldman. JAMA 1996;275:234-40 SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

Recomendações e Protocolos CDC SHEA IDSA outras sociedades Comissão Hospitalar para o Controle da Resistência Antimicrobiana SCIH infectologistas médicos enfermeiros laboratório de microbiologia farmácia Desenvolvimento e implementação de políticas e normas Educação do Staff estratégias de controle de IH estratégias de uso racional de antimicrobianos Administração hospitalar Análise: Qualidade da assistência Evolução dos pacientes Auditoria externa JCAHO outros SHEA position paper. ICHE 1997;18:289 Murthy. CHEST 2001;119:409S

No Brasil: Ministério da Saúde (portaria 930, 1992) estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar

A distribuição de antimicrobianos e os seus níveis de controle Exportação Importação Produção doméstica CONTROLE GOVERNAMENTAL Uso em humanos Hospitais Farmácias CONTROLE INSTITUCIONAL Prescrição médica Paciente/Consumidor CONTROLE EDUCACIONAL

Exemplos de cartazes educativos dirigidos a pacientes contra o uso abusivo de antimicrobianos

Uso racional de antimicrobianos Porque Como

Na prática, quais são as formas mais utilizadas para promover o uso racional de antimicrobianos? Medidas educativas Medidas restritivas restrição do formulário terapêutico justificativa por escrito alertas e suspensão pelo computador sistemas de suporte decisional guias terapêuticos rodizio de antimicrobianos

Racionalização do uso de antimicrobianos com equipe especializada  uso de ATM (adequação do tempo e dose)  uso de ATM de maior espectro e maior custo  incidência de infecções por microrganismos resistentes Gastos com equipe especializada Informatização Laboratório de Microbiologia Farmácia Prescrição A Balança dos Custos

Programas de Racionalização do Uso de Antimicrobianos restrição do formulário terapêutico justificativa por escrito alertas e suspensão pelo computador sistemas de suporte decisional guias terapêuticos rodizio de antimicrobianos

Comissão de Epidemiologia Hospitalar Controle de Infecção Hospitalar Comissão de Epidemiologia Hospitalar Racionalização de Antimicrobianos Diretoria Clínica Vigilância Epidemiológica Hospital São Paulo - UNIFESP

17 ANOS DE RACIONALIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL SÃO PAULO UNIFESP 1989 - 2005

LOCAL: Hospital São Paulo UNIFESP - EPM Aproximadamente 600 leitos FILOSOFIA: educação continuada JUSTIFICATIVA POR ESCRITO: ficha AVALIAÇÃO: três médicos e pós-graduandos, segunda a sexta-feira ANÁLISE DAS FICHAS: entre 24 e 48 horas (finais de semana) De acordo  medicação liberada por no máximo 21 dias Contrária  discussão do caso com o médico do paciente. Só é alterada a prescrição com o consentimento deste

Lista dos Antimicrobianos de Uso Restrito Cefalosporinas de 2a Geração Cefalosporinas de 3a Geração Cefalosporinas de 4a Geração Vancomicina Teicoplanina Carbapenens Ciprofloxacina (EV) Levofloxacina Aciclovir EV Fluconazol EV Polimixina B Ampicilina/Sulbactam Piperacilina/Tazobactam Linezolida

Médico do paciente prescreve um antimicrobiano de uso restrito Preenchimento da ficha de solicitação Enfermeira Envia à farmácia Digita no computador Farmácia libera as doses p/as 24 horas iniciais Infectologistas avaliam as solicitações Não concorda discute com o médico do paciente Concorda digita a solicitação no computador

Ficha para Solicitação dos Antimicrobianos de Uso Restrito

1426421 Jose Calasans dos Santos 7 3 Meronem 500mg

Solicitações Recusadas no Período de 1989 a 2003 Média de recusas: 13.6% Média de 9734 solicitações/ano

Resistência aos antimicrobianos Microrganismo % No de amostras testadas MRSA P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger. Acinetobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger. Acinetobacter spp resistente a imipenem 58.8 44.4 48.1 46.3 78.3 51.4 31.4 34 54 46 35 Dados coletados durante a vigilância global das IHs – fev a abril de 2005

Como avaliar a efetividade da racionalização do uso de antimicrobianos Indicadores microbiológicos  mensurados o perfil de resistência a um determinado antimicrobiano ou a ocorrência de determinados microrganismos, considerados epidemiologicamente mais importantes, em certo período em setores do hospital. Indicadores relacionados ao uso de antimicrobianos  consumo em DDD Auditorias  constituem-se em indicadores qualitativos do uso de antimicrobianos. Pode ser um instrumento útil e prático para direcionar o programa de racionalização do uso de antimicrobianos.

Auditoria de estrutura e resultados em relação a um guia terapêutico implantado Murthy R. Chest 2001;119:405S-411S

Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Em agosto de 2002  CDC, Centers for Medicare e Medicaid  implementaram um projeto nacional: Surgical Infection Project (SIP) Objetivo: reduzir a morbi-mortalidade associada às ISC, promovendo a seleção adequada e o início correto da administração dos ATM profiláticos. 3 indicadores para a vigilância nacional e melhoria contínua: Proporção de pacs com ATM profilático iniciado até 1 hora antes da incisão cirúrgica; Proporção de pacs com ATM profilático de acordo com os protocolos descritos em literatura; Proporção de pacs nos quais o ATM é descontinuado dentro de 24h após o final da cirurgia. Bratzler. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15

Resumo dos guidelines previamente publicados visando a profilaxia antimicrobiana utilizados na vigilância nacional (Clin Infect Dis 2004;38:1706-15)

Profilaxia antimicrobiana em cirurgia: impacto de um programa de intervenção na sua duração Na UTI de adultos do HIAE em um levantamento realizado no ano de 1999 havia 43% de inadequação no uso de antimicrobianos. Objetivo: elevar a adequação da profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Intervenção: suspensão do uso de antimicrobianos profiláticos após 48h da realização da cirurgia para os pacientes admitidos na UTI de adultos do HIAE. Foi utilizada uma ferramenta da qualidade (PDCA – Plan, Do, Check, Act) para avaliação periódica deste processo Corrêa et al. Abstract. IX Congresso Brasileiro de Epidemiologia e Infecção Hospitalar, Salvador, 2004

PLAN (Planejar) DO (Executar) A intervenção foi realizada através da divulgação entre os plantonistas médicos da UTI, além do contato direto com várias equipes cirúrgicas. Esse indicador foi implementado dentro do Centro de Terapia Intensiva - Adulto (CTI-A) do HIAE e a reavaliação dar-se-ia após 4 meses do início do projeto; Na fase I (out/01 - fev/02) a meta proposta foi atingir 70% de adequação nas prescrições de pacientes pós cirúrgicos com antibioticoprofilaxia. DO (Executar) Ao final da fase I (out/01 a fev/02), obtivemos 68% de aderência. Focou-se principalmente o contato com as equipes cirúrgicas que tinham apresentado baixa aderência e faziam um número elevado de cirurgias cujos pacientes permaneciam por mais de 48 h no CTI.

Antes e após o reforço do contato com as equipes cirúrgicas CHECK (checar) Antes e após o reforço do contato com as equipes cirúrgicas

ACT (continuidade) Em outubro de 2003 este indicador passou a ser institucional e os dados são compilados a cada 3 meses. As intervenções e coleta de dados continuam a ser realizadas diariamente e a divulgação deve colaborar com a aceitação por parte de outras equipes cirúrgicas.

Hospital privado de 180 leitos Redução de custos com a implantação de um programa de profilaxia cirúrgica em um hospital privado de Ribeirão Preto, São Paulo Objetivo: descrever a implementação e resultados de um programa de profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Hospital privado de 180 leitos Implementação de um protocolo de profilaxia antimicrobiana em dez.94 (cirurgias obstétricas, ginecológicas, ortopédicas e cardio-torácicas) Doses dispensadas pela farmácia do CC. Avaliado a aderência e custos do uso incorreto Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

Custos associados a profilaxia inadequada Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

Para refletir... As intervenções restritivas tem maior impacto, a curto prazo, em relação as medidas educativas É difícil mensurar só o impacto de um programa de racionalização de antimicrobianos vs medidas de controle Qual é a medida mais efetiva a longo prazo?

Obrigada! lucicorrea@hotmail.com lucicorrea@einstein.br