Aspectos Éticos da Reprodução Assistida Setor de Reprodução Humana DGO - USP Ribeirão Rui Alberto Ferriani

Declaração de Conflito de interesses Grants de Projetos de Pesquisa – Merck Sharp Dohme, Schering Plough - Organon, Bayer – Schering Palestrante – Merck Sharp Dohme, Bayer – Schering, Schering Plough - Organon, Libbs, Astra Zeneca, Janssen, Wyeth

Reprodução Assistida

Reprodução Assistida

Diagnóstico Pré Implantacional

Útero de substituição

Ética Moral Lei

Controle de Fiscalização Conselho Federal de Medicina (CFM 1358/92) Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC 33, 17/02/2006 Sociedades Médicas Red Latinoamericana CONEP

Aspectos Éticos e Legais Lei do Planejamento Familiar, nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996 ...A assistência em Planejamento Familiar deve incluir a oferta de todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção, cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.... faz-se necessário a elaboração de uma política para atenção na rede SUS a casais com infertilidade e a casais portadores do HIV que desejem ter filhos.

Aspectos Éticos e Legais PORTARIA MS 426/2005, Art. 9° - Determinar que os atuais serviços de Média e Alta Complexidade públicos ou filantrópicos, que já realizam os procedimentos em Reprodução Humana Assistida, devem se adaptar às normas da presente Portaria, e solicitar credenciamento e habilitação ao gestor estadual ou municipal em Gestão Plena do Sistema, no prazo de 180 dias a contar da data desta publicação

Aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos Todo procedimento de qualquer natureza envolvendo o ser humano, cuja aceitação não esteja ainda consagrada na literatura científica, será considerado como pesquisa e, portanto, deverá obedecer às diretrizes da presente Resolução. Resolução nº 196/96 e 251

Projetos de Lei sobre FA Dep. Luis Moreira PL 3638/93 Dep. Confúcio Moura PL 2855/97 Sen. Lucio Alcântara PLS 90/99

Código Civil Art 1597 - Presumem-se concebidos na constância do casamento os filhos: III- havidos por fecundação artificial homóloga, mesmo que falecido o marido IV- havidos a qualquer tempo, quando se tratar de embriões excedentários, decorrentes de concepção artificial homóloga V- havidos por inseminação artificial heteróloga, desde que tenha a prévia autorização do marido

Lei Biossegurança 11.105 24 DE MARÇO DE 2005 Art. 5o É permitida, para fins de pesquisa e terapia, a utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões humanos produzidos por fertilização in vitro e não utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes condições:         I – sejam embriões inviáveis; ou         II – sejam embriões congelados há 3 (três) anos ou mais, na data da publicação desta Lei, ou que, já congelados na data da publicação desta Lei, depois de completarem 3 (três) anos, contados a partir da data de congelamento.

Lei Biossegurança 11.105 24 DE MARÇO DE 2005         § 1o Em qualquer caso, é necessário o consentimento dos genitores.         § 2o Instituições de pesquisa e serviços de saúde que realizem pesquisa ou terapia com células-tronco embrionárias humanas deverão submeter seus projetos à apreciação e aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa.         § 3o É vedada a comercialização do material biológico a que se refere este artigo e sua prática implica o crime tipificado no art. 15 da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.

Art. 6o Fica proibido IV – clonagem humana Lei Biossegurança 11.105 24 DE MARÇO DE 2005         Art. 6o Fica proibido IV – clonagem humana

Resolução CFM 1358/92 Não seleção de sexo ou outra característica biológica Número embriões transferidos não superior a 4 Proibida a redução embrionária Aprovação do cônjuge ou companheiro, estando casada ou em união estável

Resolução CFM 1358/92 Registro completo das informações Doação sem caráter lucrativo Doação anônima Não permitido descarte de embriões Gestação de substituição permitida

Lei Itália 40/2004 Apenas casais inférteis Exclusão problemas genéticos e infecciosos Limita embriões criados (3) Obrigação transferir todos os embriões formados Proibição criopreservação embriões Proibição doações Proibição PGD Proibição pesquisa células tronco Útero substituição proibido – mãe é quem dá à luz

Lei Alemanha- Ato 1989 Restrições Limita em 3 blastocistos e seleção Proibição doações Proibição PGD Útero substituição

The Observer January 2006 Passport, tickets, suncrem, sperm….. Faced with long waiting lists at home, infertile British women are booking IVF holidays in the sun

Quando se inicia a vida humana? Fecundação Nidação 8 - 18 semanas Nascimento

Início vida A definição de uma pessoa é uma questão moral e não científica Embriologia : fatos marcantes oitava semana O bom da filosofia é que não se precisa convencer ninguém The beginning of human life and embryos: a philosophical and theological perspective. Aksoy, S. Reproductive BioMedicine Online; 2007;14: Suppl. 1. 2007 86–91

Embriões O fato que toda pessoa começa sua vida como um embrião não prova que os embriões sejam pessoas Respeito pelo potencial de gerar vida humana Não é coisa Não é produto (cosmético, etc) Embrião em uma placa petri tem o mesmo status moral de um ser humano ?

Clonagem Reprodutiva vs Clonagem Terapêutica

Tecido fetal ou embrionário Aplicações terapêuticas Incentivo à obtenção tecido Evitar o debate sobre aborto Usuários de tecidos não designados pelas doadoras Sem ganho financeiro Pesquisas sob aprovação ética FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 311

Uso embriões para pesquisa Alto potencial terapêutico células tronco Mesmo futuro mostre ganhos menores estimado, ganhos sobre conhecimento de biologia celular, processos moleculares, inprinting genômico e processos patogênicos Pennings, G. Reproductive BioMedicine Online; 2007; Suppl. 1. 92–97

Uso embriões para pesquisa Princípio subsidiaridade Nenhuma pesquisa em organismos com alto status moral deveria ser feita se os mesmos resultados poderiam ser obtidos com pesquisas em indivíduos com menos status moral De Wert et al, 2002. Health Care and Philosophy 5, 79–90.

Uso embriões para pesquisa Material humano vs. material animal Pesquisa animal não elimina necessidade pesquisa humanos Células tronco embrionárias vs. adultas Comparáveis ? Diferentes utilidades ? Embriões para pesquisa vs. embriões supra numerários Embriões clonados (Somatic Cell Nuclear Transfer) Pouca capacidade implantação Mesma carga genética pessoa a ser tratada Menor viabilidade diminui status moral Alto grau de instrumentalização - ofensivo

Uso embriões para pesquisa Princípio separação Deveria haver completa separação entre decisão de criar, doar e destruir um embrião vs. uso do material Ato errado (destruição embrião) Seu uso subsequente resultado ato errado

Uso embriões para pesquisa A separação elimina a cumplicidade antes e após o fato Produzir vs. Usar Maioria embriões pós FIV não serão usados Embriões para pesquisa (Boer, 1999).

Uso embriões para pesquisa Decisão doar Infertileuta não envolvido na pesquisa Sem compensação financeira Oferecer aos pacientes doação pesquisa APÓS decisão de não usar fins reprodutivos Sem doação direta a pessoas específicas European Working Group on Human Embryo Research, 1995; National institutes of Health, 2000; Nuffield Council on Bioethics, 2000

Uso embriões para pesquisa Dada a importância da pesquisa científica e dos benefícios para a humanidade, não se deveria aceitar muitas restrições da maioria das promissoras linhas de pesquisa para satisfazer uma visão rara e extrema dos embriões Pennings, G. The ethics of using embryos in research 2007 ;14:Suppl. 1. 92–97. Reproductive BioMedicine Online

Seleção de Sexo Separação esperma PGD Mais barato Menor acurácia Mais caro Destino embriões descartados

Seleção de Sexo Indicações Doenças ligadas ao sexo Sem razão médica

Seleção sexo razões não médicas Contra Pró Discriminação gênero Criança como um fim e não um meio Respeito culturas e tradições Desbalanceamento populacional Liberdade reprodutiva – direito escolha Sem unanimidade entre eticistas Milliez. Reproductive BioMedicine Online;14. Supp.1. 2007 114–117

Quem poderia se beneficiar da RA? Casamento ou união estável Estabilidade conjugal Produções independentes Homossexuais

Acesso de pessoas sem união estável Pessoas não casadas e homossexuais tem interesse em ter filhos Não há evidência de que crianças criadas por homossexuais tenham prejuízo em sua formação Programas devem tratar todos os casos sem discriminação \ Access to fertility treatment by gays, lesbians, and unmarried persons. The Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006;86:1333–5.

Direito à família vs. Respeito à criança Os direitos das crianças nascidas por RA são respeitados? Direito à família vs. Respeito à criança Adoções

Doação de gametas Indicações Congênita, genética, iatrogênica Evitar transmissão doenças genéticas Sem evidências de impacto negativo sobre a prole Obrigatório Screening e quarentena Risco genético e infeccioso doador Controle de doadores – evitar consanguinidade FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310

Doação de gametas Obrigatório Aconselhamento psicológico Conhecimento real do procedimento Efeitos idade materna sobre a prole Manter ou não anonimato para prole Sem remuneração FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310

Doação de gametas Gratuidade Constitucionalmente vedada a remuneração Não há punição prevista Benefícios para a doadores Comercialização Diferenças entre homens e mulheres

Doação de óvulos Sem remuneração FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 309-310 Doação de óvulos

Doação de gametas Perda anonimato Indicação médica Turismo reprodutivo Perturbação à família Maior interesse da criança Direito informação (criança) vs.Direito segredo (doadores) Indicação médica Risco comercialização países pobres Turismo reprodutivo

Doação sêmen Suécia

Doação de gametas Anonimato Doador Criança Perda anonimato não é apreciada pela maioria dos doares ou receptores. Se será apreciado pela crianças, permanece por ser esclarecido Wray, 2002. Being a child of donor insemination – consultation is in progress whether to persist with donor anonymity. British Medical Journal 324, 1339

Doação de Embriões Fins reprodutivos Proibido Pesquisa (supra-numerários) Permitido Produção embriões para pesquisa Não proibido Suécia, 2003

Redução embrionária Questões técnicas Questões psicológicas Questões legais e éticas Crime de interrupção da gravidez Proibida pelo CFM

Útero de substituição Sómente indicações médicas Não aceitável por razões sociais Evitar gravidez múltipla Autonomia da gestante (Incluindo decisões sobre a gravidez que conflitem com os interesses do casal) Não comercial Cuidado com mulheres países pobres vs. casais países ricos FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312–313

Útero de substituição Aconselhamento casal e da gestante Acompanhamento psicológico Riscos e benefícios técnica e gravidez Encorajados a revelar à criança Aprovados Comitê Ética e amparo legal FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 102, 312–313

Útero de substituição Gratuidade Parentesco Consentimento informado Aprovação CRM Direitos legais Cuidados psicológicos

Diagnóstico pré implantacional Biópsia embrião Diagnóstico doença específica ou seleção sexo Screening para melhorar taxas gravidez Aborto recorrente e idade materna Seleção para genes indesejados

PGD na Inglaterra Diagnóstico genes BRCA1, BRCA2 e gene ligado câncer coloretal hereditário (HNPCC). BMJ  2006;332:1174 (20 May),

PGD na Itália Casais de risco doença genética séria deveriam desistir ou arriscar-se às chances de 25% ou 50% de terem seu filho com a doença Alternativamente, eles podem engravidar espontaneamente e submeter-se a diagnóstico pré natal e interromper a gestação se criança afetada. A lei protege o embrião, mas permite aborto em estágio mais tardio desenvolvimento.

Diagnóstico pré implantacional Biópsia embrião Diagnóstico doença específica ou seleção sexo Screening para melhorar taxas gravidez Aborto recorrente e idade materna Seleção para genes indesejados Destino embrião afetado Pesquisa Descarte Biópsia corpúsculo polar Ético Diagnóstico apenas defeitos maternos

Criopreservação de embriões Questões técnicas Questões éticas e legais Direitos embriões – heranças, direitos pais Destino posterior Pressão psicológica Descarte, custo Criopreservação de gametas

Até que idade?

Reprodução e HIV

AIDS MORTE SOBREVIDA REPRODUÇÃO ??

DESEJO RISCO

Responsabilidade Médica Autonomia DESEJO RISCO Futuro Criança

Autonomia Direito casal Beneficência Bem estar criança

FIGO 2006 Qualquer restrição deveria ser claramente justificada e não baseada em discriminação. Mulheres, incluindo trabalhadoras do sexo, têm direito a escolhas de seu comportamento sexual. Prevenção - com informação sobre riscos - é essencial. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006; 93: 187-8

Por que atender Tratamento igual a todos Sob a lei. ... Indivíduos afetados sem culpa Sociedade tem obrigação prover recursos para superar situações de desvantagem (Sauer,2003Am J Bioeth 3,33–40)

Para quem oferecer RA para casais soro discordantes com ‘pelo menos um dos pais hábil para criar o filho até a idade adulta’ (ESHRE Ethics and Law Task Force, 2004).

Quando parar ? Até onde ir ?

Setor de Reprodução Humana DGO - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Corpo Docente Prof.Dr. Rui Alberto Ferriani Prof.Dr. Marcos Felipe Silva de Sá Profa.Dra. Rosana Maria dos Reis Profa Dra Ana Carolina Rosa e Silva Profa Dra Paula Andrea Navarro   MÉDICOS ASSISTENTES Luiz Alberto Manetta Rodrigo Alves Ferreira Stael Porto Leite Carolina Sales Laura Santana Iuri Dantas Júlio César Rosa e Silva Wellington de Paula Martins  Biólogas Maria Aparecida Carneiro Vasconcelos Maria Cristina Picinato Medeiros Araujo Marilda Hatsumi Yamada Dantas Roberta Cristina Giorgenon   Enfermagem Sandra Aparecida Vianna Maria Auxiliadora Pádua Rosa Técnica Laboratório Maria Albina Verceze Bortolieiro Psicóloga Andrea Borsari