AVANÇOS E DESAFIOS EGIDIO RIBEIRO Dezembro/2008

Como era Sistema centralizado, privatizado, focado na atenção médico-hospitalar Brasileiros sem carteira assinada –> caridade e filantropia Atenção à saúde dividida entre os Ministérios da Saúde, Previdência e Educação Gastos em internação maiores do que os ambulatoriais Cultura sedimentada de que a saúde era competência federal Ausência de controle social

Como ficou Sistema universal, integral, descentralizado, baseado no conceito ampliado de saúde Direito de cidadania à população O MS é o gestor nacional do sistema Gestor único do sistema em cada estado e município Controle social em todas as instâncias de governo Financiamento compartilhado entre três esferas

Sistema Único de Saúde Criação: Constituição Federal de 1988 Regulamentação: Lei 8.080/90 de 19.09.90 – Lei Orgânica da Saúde Lei 8.142/90 de 28.12.90 Operacionalização: NOB: 01/91 , 01/92, 01/93 e 01/96 NOAS/SUS 01/2002 Pacto pela Saúde Gestão: Comunidade: Conselhos e Conferências de Saúde Ministro e Secretários de Saúde Comissão Intergestores

Regionalização e Hierarquização Descentralização e comando único Sistema Único de Saúde UNIVERSALIDADE EQÜIDADE INTEGRALIDADE Princípios Doutrinários Diretrizes Organizativas Regionalização e Hierarquização Descentralização e comando único Participação Popular

Assistência Farmacêutica Áreas de Atuação Assistência Farmacêutica Assistência à Saúde Ciência e Tecnologia Controle e Avaliação Educação em Saúde Gestão do Trabalho Hemoderivados Regulação e Auditoria Vigilância em Saúde Vigilância Sanitária

AVANÇOS

Avanços Maior número de transplantes de órgãos em serviços públicos Distribuição de medicamentos para todos os pacientes com AIDS Vigilância sanitária de produtos e serviços beneficiando toda população ESF acompanhando cerca de 88 milhões de pessoas Programas de excelência internacional como o PNI (130 milhões /ano) Ampliação do atendimento restrito de 30 milhões com carteira assinada para 140 milhões (75%) que dependem do SUS para seu atendimento, tratamento, prevenção de doenças e promoção da saúde Exemplo de pacto federativo com ações acordadas em instâncias formais com a participação das três esferas de governo Prática disseminada de participação popular/controle social

Avanços Atestados pela: Dimensão de seus números e Qualidade dos seus programas

Números do SUS Rede Assistencial: Brasil MA Unidades com internação – 6.070 270 (Hospitais Dia, H. Gerais, H.Especializados, PS, U Mistas) Unidades ambulatoriais – 67.840 2.281 (Centros de Saúde/UBS, Cl. Espec., Postos de Saúde) Leitos de internação – 364.374 13.781 Fonte: CNES/DATASUS em 06.12.08

Números do SUS Atenção Básica (Dez 2007): Brasil MA ACS – 210.964 56,8% 14.033 91,3% ESF – 27.324 46,6% 1.619 75,5% ESB – 15.964 40,9% 1.024 69,4% As 27 mil equipes de Saúde da Família são responsáveis pelo acompanhamento de cerca de 88 milhões de brasileiros. Fonte: DAB/SAS/MS

Números do SUS EVOLUÇÃO DAS EQUIPES DO PSF Fonte: DAB/MS 300 700 800 1600 4000 5000 10500 17000 20000 21000 23000 25000 26000 27324 Fonte: DAB/MS

Números do SUS - 2007 Procedimento Quantidade Internações hospitalares 11.709.023 Procedimentos ambulatoriais 2.686.548.289 Procedimentos da atenção básica 1.343.451.148 Cirurgias ambulatoriais 8.163.854 Exames laboratoriais 372.090.855 Radiodiagnóstico 46.463.415 Tomografia Computadorizada 1.380.238 Ultrassonografia 11.446.357 Ressonância Magnética 268.818 Sessões de hemodiálise 9.739.581 Hemodinâmica 115.416 Fonte: DATASUS/MS

Números do SUS - 2007 Procedimento Quantidade Partos 2 milhões Atendimentos de Alta Complexidade 132 milhões Consultas médicas 300 milhões Transplantes 15 mil Doses de vacinas 130 milhões DST/AIDS – Soropositivos Atendidos com medicamentos 184 mil Procedimentos de quimioterapia e radioterapia 9 milhões Brasileiros atendidos por ACS 110 milhões Fonte: DATASUS/MS

Números do SUS Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 No período de 1997 a 2005 a TMI no Brasil caiu de 31,9 óbitos de menores de 1 ano por mil nascidos vivos para 21,17. Fontes: MS/SINASC/SIM

Números do SUS Expectativa de vida Os brasileiros estão vivendo, em média, cinco anos e meio a mais do que no início dos anos 90. 72,5 2007 Fonte: IBGE

Qualidade dos programas Programa Nacional de Imunizações – PNI Erradicadas: Varíola (1993) / Poliomielite (1994) Controladas: Formas graves de tuberculose / Tétano neonatal / Difteria / Coqueluche / Rubéola / Caxumba Processo de erradicação: Sarampo (desde 2000 não é detectado o vírus no país) Dias nacionais de vacinação - estratégia adotada por outros países 26.000 postos de rotina de vacinação Disponíveis gratuitamente vacinas contra 13 doenças.

Qualidade dos programas Programa Nacional de Imunizações – PNI Implantada a vacinação de adultos, principalmente mulheres em idade fértil e idosos Mulheres em idade fértil – 12 a 49 anos: dupla bacteriana contra tétano e difteria Idosos: gripe, tétano e difteria. Os hospitalizados e em asilos ou casa geriátricas: pneumonia Crianças menores de 2 anos – 1999 – c/ H. Influenzae tipo b (Hib) Hepatite B – a partir de 1992

Qualidade dos programas Programa Nacional de Imunizações – PNI Coberturas vacinais alcançadas: 100% contra tuberculose desde 1995 98% contra sarampo 94% contra difteria, coqueluche e tétano 98% contra pólio 83,9% contra gripe em idosos Rubéola : Maranhão 2º estado no país

Qualidade dos programas Sistema Nacional de Transplantes Instituído em 1997 Maior programa público de transplantes de órgãos do mundo 555 estabelecimentos de saúde e 1.376 equipes de transplantes 25 centrais estaduais Em 2007: 15.855 transplantes Maranhão – Central de Captação no HU – córneas e rim

Qualidade dos programas Programa de Controle do HIV/AIDS Instituído em 1986 Referência internacional no tratamento e na prevenção Acesso universal ao tratamento Programa nacional com operação descentralizada Tratamento dos 180 mil pacientes com antiretrovirais em 2005 – custo de 850 milhões de reais Universo atual – acima de 184 mil pacientes soropositivos

desafios

Desafio da Universalização Não tem sido possível construir a universalização instituída em 1988 Dilema dos países na definição entre universalização e segmentação Sistema público universal: Alemanha, Canadá, Costa Rica, Dinamarca, Espanha Universalização irrestrita + integralidade restrita a uma carteira de serviços considerados sanitária ou socialmente necessários. Sistemas privados são suplementares. Sistema público segmentado: Estados Unidos (Medicaid- pobres Medicare – idosos) cobertura 25% da população. Segregação de diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Sistemas privados são complementares pois atendem clientelas distintas.

SUS + Outros serviços – 61,5% Desafio da Universalização Brasil: alta taxa de pobreza e forte concentração de renda –> baixo percentual de pessoas podendo pagar serviços de saúde. Não utilizam SUS – 8,7% Exclusivamente SUS – 28,6% Utilizam SUS > 90% SUS + Outros serviços – 61,5% Fonte: PESQUISA CONASS 2003

Desafio da Universalização A pesquisa mostra que: 61,5% dos brasileiros utilizam-se também dos sistemas privados e 8,7% são usuários exclusivos dos sistemas privados. SUS vem se consolidando como parte de um sistema segmentado que incorpora dois outros subsistemas relevantes: Sistema de Saúde Suplementar (35,8 milhões) e Sistema de Desembolso Direto. Desafio maior da universalização – propiciar uma universalização e uma integralidade irrestritas com um financiamento insuficiente e sem fontes estáveis.

Desafio do Financiamento O direito à saúde exige destinação de recursos adequada às necessidades do Sistema de Saúde. São necessários recursos para: realizar investimentos, manutenção da rede de atenção, aporte de medicamentos e insumos estratégicos, ações de vigilância, promoção e prevenção, educação em saúde, ações assistenciais nos níveis ambulatorial e hospitalar, etc.

Desafio do Financiamento Fatores de pressão para aumento dos custos Incorporação tecnológica Aumento populacional Diminuição da mortalidade Aumento da esperança de vida (61,74 /1980 para 72,5 anos/2007) Necessidade de compatibilizar acesso, resolubilidade, humanização e qualidade, conforme as premissas do SUS. Atendimento de pacientes oriundos de planos de saúde na alta complexidade. Judicialização da saúde – garantindo tratamento negado pelo gestor ou medicamento geralmente de alto custo.

Desafio do Financiamento Despesas Total e Pública com Saúde em % do PIB, 2002 Países Selecionados da América do Sul e Central Fonte: OMS – World Health Report, 2006

Desafio do Financiamento Percentual do gasto público em relação ao gasto total em saúde País % CUBA 86,8 REINO UNIDO 85,7 SUÉCIA 85,2 COSTA RICA 78,8 ALEMANHA 78,2 FRANÇA 76,3 ITÁLIA 75,1 ESPANHA 71,3 CANADÁ 69,9 PORTUGAL 69,7 CHILE 48,8 ARGENTINA 48,6 MÉXICO 46,4 BRASIL 45,3 ESTADOS UNIDOS 44,6 A evidência internacional permite afirmar que os sistemas públicos universais caracterizam-se por uma participação relativa do gasto público em relação ao gasto total em per-centuais superiores a valores próxi-mos a 70%. Fonte: World Health Organization, 2006

Desafio do Financiamento Despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Esfera de Governo, 2001 a 2004 – Índice: 2000 = 100

Desafio do Financiamento Despesas com ações e serviços públicos de saúde financiadas com recursos próprios - BRASIL Valores Percentuais sobre o Total de Recursos Gastos Anos Federal Estadual Municipal R$ Total/hab. 2000 59,76 % 18,54 % 21,70 % 205,03 2001 56,15 % 20,66 % 23,19 % 232,20 2002 52,12 % 22,59 % 25,29 % 271,79 2003 51,30 % 23,07 % 25,63 % 299,56 2004 50,23 % 24,63 % 25,14 % 358,55 Fonte: SIOPS/MS

Desafio do Financiamento Estado do Maranhão - cumprimento da EC 29: Ano % Mínimo % Aplicado Dif. no % 2000 - 7,00 01,52 - 5,48 2001 - 08,00 01,76 - 6,24 2002 - 09,00 05,51 - 3,49 2003 - 10,00 05,96 - 4,04 2004* - 12,00 07,17* - 4,83 2005* - 12,00 08,92* - 3,08 2006* - 12,00 08,13* - 3,87 Fonte: *Notas Técnicas - SIOPS/AESD/SE/MS Valores corrigidos em conformidade com Res. CNS 322/03 e EC 29

Desafio do Financiamento Cumprimento da EC 29 em 2006: Cumpriram a EC 29 Não cumpriram a EC 29 Estado % Acre 13,42 Amapá 13,23 Amazonas 23,73 D Federal 16,78 Rio G Norte 13,35 Rondônia 12,97 Roraima 14,62 S Catarina 12,16 Tocantins 13,47 Estado % R G Sul 4,41 M Gerais 6,04 Goiás 7,06 Maranhão 8,13 M G Sul 8,14 Paraíba 8,55 Piauí 8,93 Ceará 9,47 Alagoas 9,68 Estado % Rio Janeiro 10,27 E Santo 10,71 M Grosso 10,96 Sergipe 11,22 Paraná 11,33 Bahia 11,44 Pernambuco 11,45 São Paulo 11,63 Pará 11,82 Fonte: Nota Técnica nº 21/2007 – SIOPS/AESD/SE/MS

Desafio do Financiamento Aprovar a Regulamentação da EC nº 29 pelo Congresso Nacional PLC nº 01/03 – Deputado Roberto Gouveia ou PLS-121/07 – Senador Tião Viana Ambas determinam: Percentual de 10% para o ente federal - a ser escalonado ao longo de 4 anos: 8,5, 9, 9,5 e 10% Definição do que se trata de despesa com saúde conforme Resolução 322/03 do CNS

Desafio da gestão do trabalho Intenso processo de descentralização com grande expansão de serviços municipais levando a necessidade de precarização do trabalho. Implantação contínua de novos programas -> mais pessoal Exigência do MT para concurso público X restrições orçamentárias impostas pela LRF Indefinição federal quanto a reposição da força de trabalho (ex-INAMPS) descentralizada pelo MS, em processo de aposentadoria. Crise na formação e desenvolvimento de RH na Saúde -> carência de médicos nas regiões norte e nordeste, ocasionando custo proibitivo para a interiorização de profissionais. Desníveis salariais X a gratificação SUS Lentidão para implantação dos PCCS específicos para a Saúde.

Desafio da gestão do trabalho Estratégias de gestão de pessoal usadas pelos gestores das três esferas e que têm levado a problemas de ordem legal e gerencial: Contratação temporária Terceirização por meio de empresas ou cooperativas Contratos por órgãos internacionais Contratos através de serviços prestados Bolsas de trabalho, estágios Triangulações por meio de empresas privadas Contratos com entidades privadas não lucrativas Contratos de gestão com organizações sociais Convênios com Organizações Sociais de Interesse Público - OSCIP

Desafio da gestão do trabalho Velhos e novos problemas que dificultam a gestão do trabalho no SUS: Pouca flexibilidade do RJU para a gestão do trabalho Indefinição quanto a regulamentação da CLT para o setor público Trabalho desregulado e desprotegido Formação inadequada dos profissionais para desempenho nos serviços públicos Gestão do trabalho não é destaque na agenda de pactuação entre gestores Inexistência de processo de educação permanente para trabalhadores do SUS Baixa institucionalização do processo de planejamento de recursos humanos Baixa eficácia, qualidade e efetividade dos serviços Termos de Ajuste de Conduta realizados com foco na questão trabalhista, como determinante, mas nem sempre exeqüível pelos gestores, sem constrangimentos de outras despesas também necessárias ao bom funcionamento do SUS Atuação das auditorias de órgãos de controle interno e externo com questiona-mentos às múltiplas interpretações da lei que se expressam em contratos efetuados com problemas de múltiplas naturezas.

Desafio da participação social Principais problemas na participação social: Despreparo dos conselheiros, especialmente municipais, quanto ao efetivo papel a ser desempenhado quanto a sua atuação na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde Desconhecimento das normas legais e infra-legais do SUS. Forte influência política, principalmente na esfera municipal Iniciativas débeis para formação de conselheiros de saúde Pouca repercussão dos resultados das conferências de saúde

PPS 2006: PACTO EM DEFESA DO SUS Desafio da re-politização A saúde vem sendo discutida de forma menos ampla, mais interna ao setor e mais focada em sua tecnicidade. Os laços com outros atores sociais relevantes na arena sanitária e potencias defensores do SUS vêm sendo afrouxados por um processo de crescente institucionalização da Saúde. Os avanços inegáveis são amortecidos por significações de senso comum, assumidas pela grande mídia e verberadas como o fracasso da Saúde Pública brasileira. O SUS vem perdendo a batalha da comunicação com a sociedade brasileira. PPS 2006: PACTO EM DEFESA DO SUS

Outros desafios Garantir o aperfeiçoamento dos serviços e a ampliação da oferta de consultas, exames, cirurgias e internações nos hospitais públicos. Diminuir a dependência que tem do setor privado/contratado por meio do fortalecimento da rede pública e estatal. Profissionalizar a gestão e a gerência dos serviços a partir de seus próprios quadros. Estabelecer uma política de valorização dos trabalhadores com reais perspectivas de carreira. Investir fortemente na estruturação e valorização da atenção primária e multiprofissional. Fortalecer a participação social.

O SUS NÃO DEVE SER VISTO COMO UM PROBLEMA SEM SOLUÇÃO, MAS COMO UMA SOLUÇÃO COM PROBLEMAS.

OBRIGADO. egidio@elo.com.br egidior@globo.com 42