Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP erikaferrari@uol.com.br

Causas de Insuficiência Renal Aguda: ~ população em geral: uso de drogas, desidratação Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

Causas de Insuficiência Renal Crônica: HIVAN GN por imunocomplexos (caucasianos) Microangiopatia trombótica (caucasianos) HBV HCV  crioglobulinemia Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

HIVAN progressão rápida – 3/4 meses  doença renal terminal idade: 20 a 64 anos/homens/UD 3a. Causa de IRC em homens afro-americanos Prevalência: 1 a 10% Complicação tardia da infecção pelo HIV HAART  mudança de prognóstico Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

HIVAN Dados USRDS (United States Kidney Data System): Diálise: 0,3% - 1985 1,5% - 2000 HAART: Melhora da função renal e proteinúria Reversão do dano glomerular e tubular Menor mortalidade e maior expectativa de vida Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

Diálise Prognóstico pobre em HIV + Hemodiálise: 1985  0,3% 1992  1,5% 2000  1,5% Ahuja et al: - sobrevida em 1 ano: 74% - mortalidade: 2,46 X 0,63 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

Diálise Pré-HAART Caquexia e desnutrição Infecções oportunistas Malignidades Sobrevida: 1 a 13 meses Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

Diálise Pós-HAART Melhor sobrevida e suporte nutricional Tratamento e profilaxia das IOs Eritropoetina Sobrevida: 15 a 57 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

Razões para Tx em HIV/Aids Prognóstico no Tx depende mais do estado da infecção pelo HIV do que da natureza da lesão renal Melhor prognóstico do HIV na última década  HAART Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

Transplante renal Pré-HAART: Poucos relatos Sem dados imunológicos e virológicos Rápida progressão do HIV Doador: maioria cadáver Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

Relatos 1991- Erice et al 11 Tx rins 75% - função renal normal – 30,7 meses 27%  AIDS – 13 meses pós Tx

Relatos Tzakis et al 25 casos TOS (5 rim) 1981- 1988 Follow up: 1 a 5 anos Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS mais rapidamente do que os não transplantados

Transplante Renal Pré-HAART: Swanson et al 63 210 Tx renal 1987-1997  EUA 32 (0,5%)  HIV + Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

Transplante Renal Sobrevida em 3 anos HIV + HIV - Enxerto 53% 73% Paciente 83% 88% A maioria dos pacientes não recebia TARV Condição imunológica e virológica desconhecida na maioria dos casos Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

Transplante Renal Era Pós-HAART: Doador: maioria vivo Critérios de seleção semelhantes CD4 ≥ 200 céls/mm3 CV indetectável Sem IO prévia Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

Número de transplantes: 64 Vivos: 62 Mortos: 2 ** Tx rim-pâncreas

Transplante Renal Era pós-HAART: Abbot et al Estudo retrospectivo com receptores de cadáver 1996-2001 27 851 47 HIV + (0,2%) Sobrevida em 3 anos: HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al J Am Soc Nephrol, 2004,15:1633-39

Relatos Roland et al Critérios de Inclusão: Sem IO prévia CD4 ≥ 200 céls/mm3 HIV RNA < 50 cópias 26 pacientes Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

Relatos Média de CD4: 441 céls/mm3 (pós-Tx 436) CV indetectável – pré e pós Tx Follow up: 314 dias (3-1696) 2 óbitos (infecção/rejeição) Rejeição aguda: 38% 3 perdas de enxerto: rejeição e trombose IOS: Candidíase esofágica – sem impacto Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

Relatos Kumar et al 40 pacientes HIV + Fevereiro 2001 a janeiro 2004 Critérios ~ Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24 Controle de rejeição e recorrência Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

Relatos Sobrevida: Paciente: 1 ano = 85% 2 anos = 82% Enxerto: 1 ano = 75% 2 anos = 71% Média de seguimento: 19,2 meses Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

Relatos Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx) Principais causas: embolismo pulmonar, reação anafilática, IAM, sepse Rejeição aguda: 22% (9)  baixas doses de IMS? 11 perdas de enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

Relatos 30 pacientes  CV indetectável Óbitos: 15% (6)  nenhuma causa relacionada ao HIV  3 causas infecciosas (IMS?) Órgãos marginais  fator de risco independente para menor sobrevida do enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

Relatos Conclusão: Estudos: TARV x IMS Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do enxerto e do paciente TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos Sem progressão para Aids ou IOS TX renal é viável em HIV de acordo com critérios selecionados Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

Protocolo Tx Renal em Aids

Critérios de Inclusão Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de TARV CD4 > 350 céls/mm3 (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629) Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200 céls/mm3 > 6 meses HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento do Tx ou com opções para troca no pós-TX Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Critérios de Inclusão Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte, tratamento se possível antes do Tx de rim Critérios da lista de espera para Tx Capaz de assinar TCLE Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Critérios de Inclusão Abstinência de drogas pelo menos 2 anos Abstinência de álcool pelo menos 6 meses Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Critérios de Inclusão ARV estável > 3 meses Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e fungos Usar proteção de barreira Mulheres: - HCG negativo Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Critérios de Exclusão Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia, exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629) TB pulmonar ou extra-pulmonar (Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17) História de doença por Aspergillus spp. ou colonização História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C. glabrata) Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Critérios de Exclusão História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias História de neoplasia exceto anogenital in situ, CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com sucesso e de alta ≥ 5 anos Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Critérios de Exclusão Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV ou de aceitar monitorização do VHC Uso de drogas Doença cardíaca ou pulmonar avançada Gravidez Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

Conclusões Tx renal é uma alternativa terapêutica nos pacientes infectados pelo HIV com IRC Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante a pacientes HIV – Não existe até agora evidência de aumento de incidência de IOS e neoplasias

Conclusões Usar mesmo esquema de profilaxia da população em geral Uso HAART  bom controle clínico, imunológico e virológico Sem maior progressão para Aids

Problemas Interações entre IMS e TARV Altas taxas de rejeição Manejo de co-infecção pelo VCH no pós-transplante

Transplante Cardíaco e AIDS

Relatos Tzakis et al 5 pacientes Tx cardíaco 4 infectados no Tx e um sabidamente positivo pré-Tx 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2) 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354

Relatos 39anos, masculino, AIDS 1992 IOS: PCP, SK, MAC, CMV CD4: 20 céls/mm3 ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV 1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina lipossomal  dobutamina Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

Relatos 2001: avaliação para Tx cardíaco 04/02/2001 – Tx Pós-Tx: melhora da função cardíaca sem IOS  queda de CD4<100 céls/mm3 Rejeição: vários episódios Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

Relatos Outras complicações: piora de ácido úrico, anemia e recorrência de condiloma anal CV indetectável 24 meses: atividades normais Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

Transplante de Medula Óssea e AIDS

Relatos Razões: células hematopoiéticas progenitoras não são afetadas pelo HIV, mas sim sua função HAART: efeito nas reservas hematológicas Melhora o sistema imunológico Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:741-748

Relatos TMO halogênico em AIDS 19 pacientes 3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade 16 pacientes vivos e em remissão Seguimento: 27,5 meses Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:741-748

Relatos QT em altas doses x HAART – possível Evitar: AZT Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo Sem alterações na evolução do HIV Indicações: doença recorrente quimio-sensível Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:741-748

Xenotransplante em paciente com Aids Xenotransplante: opção para a escassez de órgãos e resistência a infecções humanas Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV Estudo piloto para avaliar a eficácia do procedimento e uma abordagem para prevenir e monitorar xenozoonoses Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

Hamadryas Baboon ORDER: Primate FAMILY:Cercopithecidae GENUS: Papio SPECIES: hamadryas

Xenotransplante em paciente com Aids Tratamento na MO do animal: remoção das células capazes de causar DEVH, preservando as células hematopoiéticas 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta a TARV TMO em 1995 Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

Xenotransplante em paciente com Aids Procedimento bem tolerado CV  1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses Melhora clínica e sem efeitos adversos Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

Xenotransplante em paciente com Aids Paciente vivo 8 anos após o TX Sem evidências de transmissão de infecções pelo xenoenxerto Melhora não foi mantida a longo prazo Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

erikaferrari@uol.com.br